中醫(yī)病歷書寫范文中1一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[電話號碼]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：[患者本人/家屬等]，可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴患者自述反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天。三、現病史患者于[具體年份]無明顯誘因下出現胃脘部疼痛，呈隱痛，伴有反酸、噯氣，疼痛無明顯規(guī)律性，與飲食、情志等因素關系不顯著。曾在當地診所就診，診斷為“胃炎”，給予“胃舒平”等藥物治療后癥狀有所緩解，但病情時有反復。近[X]天來，因工作勞累、情志不暢，上述癥狀加重，胃脘部疼痛呈脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，反酸明顯，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，納差，眠差，大便干結，[X]日一行，小便正常。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，體力下降，體重無明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨社會進行。五、個人史患者出生并長于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。工作壓力較大，長期處于精神緊張狀態(tài)。飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，子女均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.整體狀況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點及瘀斑，無肝掌、蜘蛛痣。4.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細。5.頸部雙側對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。8.四肢脊柱四肢關節(jié)無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。9.神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.胃鏡檢查胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在的糜爛灶，診斷為“慢性糜爛性胃炎”。2.幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗陽性，提示幽門螺桿菌感染。3.血常規(guī)血紅蛋白[X]g/L，紅細胞計數[X]×1012/L，白細胞計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血小板計數[X]×10?/L。各項指標基本正常。4.肝功能谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]。肝功能正常。5.腎功能血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L。腎功能正常。十、中醫(yī)辨病辨證依據1.辨病依據患者以胃脘部疼痛伴反酸、噯氣為主癥，符合中醫(yī)“胃痛”的診斷標準，故辨病為“胃痛”。2.辨證依據患者長期情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃，導致胃失和降，氣機阻滯，故見胃脘部脹痛，痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆，故見噯氣頻繁、反酸、惡心、嘔吐；肝郁脾虛，運化失常，故見納差、大便干結；舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細，均為肝郁脾虛之象。綜合分析，本病當屬肝郁脾虛證。十一、西醫(yī)診斷依據1.反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天。2.胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在的糜爛灶，診斷為“慢性糜爛性胃炎”。4.幽門螺桿菌檢測陽性。十二、診斷1.中醫(yī)診斷病名：胃痛證型：肝郁脾虛證2.西醫(yī)診斷慢性糜爛性胃炎幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與真心痛相鑒別：真心痛是心經病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃痛多表現為胃脘部疼痛，可伴有反酸、噯氣等癥狀，一般無心悸、氣短、汗出等表現，病情相對較緩。故可與之鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與消化性潰瘍相鑒別：消化性潰瘍主要指胃潰瘍和十二指腸潰瘍，其疼痛具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后半小時至1小時出現，至下次進餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進食后緩解。胃鏡檢查可發(fā)現潰瘍病灶。而慢性糜爛性胃炎疼痛無明顯規(guī)律性，胃鏡檢查表現為胃黏膜充血、水腫、糜爛，無潰瘍形成。故可與之鑒別。十四、診療計劃1.中醫(yī)治療治法：疏肝健脾，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減。柴胡10g白芍15g枳殼10g香附10g陳皮10g木香6g砂仁6g（后下）黨參15g白術10g茯苓15g炙甘草6g延胡索10g川楝子10g每日一劑，水煎服，分兩次溫服。針灸治療選穴：中脘、足三里、內關、肝俞、脾俞、胃俞等。針法：平補平瀉法，留針30分鐘，每日一次。推拿按摩揉按中脘、天樞、氣海等穴位，按揉足三里、內關等經絡，以理氣和胃止痛。每次2030分鐘，每日一次。2.西醫(yī)治療根除幽門螺桿菌治療：采用質子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的聯(lián)合治療方案。奧美拉唑20mg，每日兩次，飯前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀220mg，每日兩次，飯前半小時口服；阿莫西林1.0g，每日兩次，飯后口服；克拉霉素0.5g，每日兩次，飯后口服。療程為14天。對癥治療：給予鋁碳酸鎂咀嚼片，每次1.0g，每日三次，飯后嚼服，以中和胃酸，保護胃黏膜；給予多潘立酮片，每次10mg，每日三次，飯前半小時口服，以促進胃腸蠕動，緩解噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。3.護理調攝飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。保持心情舒暢，避免情志刺激，注意休息，避免勞累。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查胃鏡及幽門螺桿菌。十五、病程記錄1.首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天”入院。根據患者的癥狀、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷為胃痛，肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌感染。目前已完善相關檢查，給予柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減以疏肝健脾，和胃止痛；同時給予根除幽門螺桿菌治療及對癥治療。密切觀察患者病情變化。2.日常病程記錄[記錄日期][具體時間]患者入院第[X]天，訴胃脘部疼痛較前有所緩解，反酸、噯氣減輕，惡心、嘔吐未再發(fā)作。納食較前增加，睡眠改善，大便仍干結。查體：胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，囑患者保持心情舒暢，飲食規(guī)律。[記錄日期][具體時間]患者入院第[X]天，自述胃脘部疼痛明顯緩解，僅偶有隱痛，反酸、噯氣基本消失，納可，眠安，大便已通暢。復查血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標均正常。繼續(xù)給予中藥及西藥鞏固治療。[記錄日期][具體時間]患者入院第[X]天，患者無胃脘部疼痛，無反酸、噯氣等不適癥狀。查體：腹軟，胃脘部無壓痛。今日復查幽門螺桿菌檢測陰性，患者要求出院。給予出院帶藥，囑其繼續(xù)注意飲食及情志調攝，定期復查胃鏡。十六、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數：[X]天4.入院情況：患者因反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天入院。癥見胃脘部脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，反酸明顯，伴有惡心、嘔吐，納差，眠差，大便干結。查體：胃脘部壓痛明顯。胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測陽性。5.入院診斷中醫(yī)診斷：胃痛，肝郁脾虛證西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌感染6.診療經過入院后完善相關檢查，給予中醫(yī)疏肝健脾，和胃止痛治療，采用柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減，并配合針灸、推拿按摩；西醫(yī)給予根除幽門螺桿菌治療及對癥治療。7.出院情況患者無胃脘部疼痛，無反酸、噯氣等不