2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理考試題庫及答案（醫(yī)保知識）實戰(zhàn)演練試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須與（）簽訂服務協(xié)議。A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)保經辦機構C.國家醫(yī)療保障局D.藥品監(jiān)督管理局2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須遵守國家和地方制定的醫(yī)保政策法規(guī)及（）。A.行業(yè)標準B.協(xié)商確定的條款C.內部管理制度D.市場競爭規(guī)則3.以下哪項醫(yī)療服務項目通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.經醫(yī)保經辦機構批準的診療項目費用C.因搶救危重患者產生的必需且合理的費用D.非常規(guī)的、具有商業(yè)保險性質的理療費用4.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構需要更加注重（）。A.醫(yī)療收入總量增長B.單位服務成本控制C.藥品銷售利潤率D.硬件設施投入規(guī)模5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須使用（）的藥品和醫(yī)用耗材。A.市場流行品牌B.自主采購最低價C.醫(yī)保目錄內D.患者自行選擇的品牌6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)療機構及其工作人員不得將個人身份信息用于（）。A.風險提示管理B.參保人員就醫(yī)結算C.提供醫(yī)保政策咨詢D.提升服務質量分析7.定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)保服務協(xié)議，情節(jié)嚴重的，醫(yī)保經辦機構可以采取的措施不包括（）。A.責令限期整改B.罰款C.暫停醫(yī)保結算D.降低定點資格等級直至取消定點資格8.處方管理中，“三合理”原則主要指（）。A.合理檢查、合理治療、合理收費B.合理用藥、合理檢查、合理治療C.合理檢查、合理用藥、合理收費D.合理治療、合理收費、合理定價9.對于需要長期使用特定目錄外藥品的參保患者，經定點醫(yī)療機構處方、醫(yī)保經辦機構審核同意后，可以（）。A.臨時參保B.辦理異地就醫(yī)C.申請“先診療后付費”D.使用個人賬戶或共付段資金支付部分費用10.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)保費用審核制度，對（）進行重點審核。A.參保人員身份信息B.醫(yī)療服務項目C.藥品和醫(yī)用耗材D.以上所有11.醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生欺詐騙保案件，除承擔相應法律責任外，還可能面臨（）后果。A.被列入嚴重失信名單B.被媒體公開曝光C.被取消定點資格D.以上所有12.醫(yī)保信息系統(tǒng)應實現(xiàn)（）的實時或準實時上傳。A.醫(yī)療服務記錄B.藥品和耗材使用記錄C.醫(yī)保費用結算信息D.以上所有13.定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保經辦機構的（），及時提供相關數(shù)據(jù)和資料。A.定期檢查B.隨機抽查C.監(jiān)督稽核D.以上所有14.處方審核時，發(fā)現(xiàn)藥品用法用量超常，藥師應（）。A.直接調配藥品B.提示醫(yī)師注意，必要時報告C.要求患者提供詳細病情說明D.由醫(yī)師自行決定是否修改處方15.醫(yī)保政策要求，定點醫(yī)療機構不得將（）費用納入醫(yī)保結算。A.患者自付B.醫(yī)保目錄內的C.醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾腄.經醫(yī)保經辦機構核準的補充醫(yī)療保險費用16.DRG/DIP支付方式改革的主要目的是（）。A.提高醫(yī)療服務價格B.控制醫(yī)療費用不合理增長C.擴大醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶧.增加定點醫(yī)療機構收入17.定點醫(yī)療機構應設立或指定（）負責醫(yī)保政策咨詢、解釋和投訴處理等工作。A.醫(yī)保管理部門B.服務臺人員C.藥學部D.臨床科室18.《醫(yī)療機構管理條例》與《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的關系是（）。A.前者為主，后者為補充B.后者為主，前者為補充C.兩者相互獨立，沒有關聯(lián)D.兩者共同構成定點醫(yī)療機構管理的法律依據(jù)19.定點醫(yī)療機構應定期開展醫(yī)保政策內部培訓，確保（）。A.醫(yī)務人員知曉率B.管理人員掌握程度C.全體員工理解和執(zhí)行D.藥學人員專業(yè)水平20.對于醫(yī)保目錄外但必需的治療性藥品，經專家論證、按規(guī)定程序批準后，可以（）。A.按成本價收費B.按市場價收費C.按醫(yī)保目錄內同類藥品價格收費D.由定點醫(yī)療機構自主定價二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構都必須使用醫(yī)保部門指定的信息系統(tǒng)進行結算。（）2.定點醫(yī)療機構可以為參合人員提供目錄外的醫(yī)療服務，只要患者自愿并承擔全部費用即可。（）3.醫(yī)保基金是公共財政資金，任何單位和個人不得侵占、挪用。（）4.定點醫(yī)療機構工作人員泄露參保人員個人隱私，情節(jié)嚴重的可能構成犯罪。（）5.在DIP支付方式下，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)療機構的費用與醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務量直接掛鉤。（）6.處方管理主要是為了控制藥品費用支出。（）7.定點醫(yī)療機構發(fā)生重大醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理違法違規(guī)行為，可以被列入“黑名單”并向社會公布。（）8.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構的考核結果與其支付金額沒有關系。（）9.患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，只要符合醫(yī)保政策，都可以由醫(yī)保基金全額支付。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構有義務對參?；颊哌M行合理用藥、合理檢查的指導。（）三、填空題（每空1分，共10分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須遵守國家和地方有關______、______的法律法規(guī)及醫(yī)保服務協(xié)議。2.定點醫(yī)療機構必須使用______的藥品和醫(yī)用耗材，并規(guī)范使用______。3.處方管理應遵循______、______、______的原則。4.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構進行______、______和______。5.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)保費用審核制度，對______、______、______進行重點審核。6.對于需要長期使用目錄外藥品的患者，可按規(guī)定申請______。7.定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保經辦機構的______，及時提供相關數(shù)據(jù)和資料。8.DRG支付方式下，以______為基本單位進行分組和付費。9.醫(yī)保定點醫(yī)療機構工作人員不得以______、______等方式，誘導參保人員使用目錄外藥品或診療項目。10.患者對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務有異議，可以向______或______投訴。四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)保管理方面的主要職責。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構常見的醫(yī)保違規(guī)行為。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構管理的意義。五、案例分析題（每題10分，共20分）1.某定點醫(yī)院藥師在審核一份門診處方時發(fā)現(xiàn)，患者同時使用了多種醫(yī)保目錄外的昂貴藥品，且用法用量超常規(guī)?；颊呓忉尫Q在其他醫(yī)院使用此類藥物效果良好，希望在本醫(yī)院繼續(xù)使用。藥師應如何處理？請說明理由。2.某參保人員在A定點醫(yī)院住院治療，出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結算費用中，部分藥品費用被標記為“自費”?；颊哒J為這些藥品應該是目錄內的，要求醫(yī)院解釋。醫(yī)院醫(yī)保管理部門應如何回應和處理此事？試卷答案一、單項選擇題1.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議是由醫(yī)保經辦機構與其簽訂的，這是明確雙方權利義務的法律文件。2.B解析：定點醫(yī)療機構的首要義務是遵守醫(yī)保政策法規(guī)及協(xié)商確定的服務協(xié)議條款，這是其獲得并維持定點資格的基礎。3.D解析：基本醫(yī)療保險基金支付范圍有限，非常規(guī)的、具有商業(yè)保險性質的理療費用通常不屬于基本醫(yī)保報銷范圍。4.B解析：DRG/DIP支付方式改革的核心在于按病種或病組打包付費，要求醫(yī)療機構控制成本，提高效率。5.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須使用醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)用耗材，這是確?；鸢踩鸵?guī)范使用的基本要求。6.D解析：個人身份信息屬于敏感信息，嚴禁用于提升服務質量分析等非規(guī)定用途，可能涉及隱私泄露風險。7.A解析：責令限期整改、罰款、暫停醫(yī)保結算、降低等級直至取消定點資格都是對違規(guī)定點醫(yī)療機構的處罰措施，責令限期整改通常是最先采取的措施，但并非不包括。8.B解析：“三合理”原則指合理用藥、合理檢查、合理治療，是規(guī)范醫(yī)療行為、控制費用的基本要求。9.D解析：對于需要長期使用特定目錄外藥品的患者，在規(guī)定程序下，可以使用個人賬戶或共付段資金支付部分費用，減輕患者負擔。10.D解析：定點醫(yī)療機構費用審核需對參保人員身份信息、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材等所有涉及結算的項目進行重點審核，確保合規(guī)。11.D解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構欺詐騙保行為可能面臨被列入嚴重失信名單、媒體曝光、取消定點資格等多種嚴重后果。12.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)需實時或準實時上傳醫(yī)療服務記錄、藥品和耗材使用記錄、醫(yī)保費用結算信息等，以實現(xiàn)監(jiān)管和結算。13.D解析：定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保經辦機構的定期檢查、隨機抽查、監(jiān)督稽核等工作，這是其應盡的義務。14.B解析：藥師在處方審核中，對超常用藥應提示醫(yī)師注意，必要時報告，這是保障用藥安全的重要環(huán)節(jié)。15.C解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾馁M用不屬于醫(yī)保結算范圍，定點醫(yī)療機構不得將其納入醫(yī)保結算。16.B解析：DRG/DIP支付方式改革的主要目的是控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。17.A解析：設立或指定醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保政策咨詢、解釋和投訴處理等工作，是定點醫(yī)療機構履行相關職責的保障。18.D解析：《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》共同構成了定點醫(yī)療機構管理的主要法律依據(jù)。19.C解析：定期開展醫(yī)保政策內部培訓，確保全體員工理解和執(zhí)行，是落實醫(yī)保政策、規(guī)范行為的基礎。20.B解析：對于需要長期使用目錄外但必需的治療性藥品，經批準后，通常按市場價收費，由患者承擔費用。二、判斷題1.×解析：雖然定點醫(yī)療機構需使用符合規(guī)定的醫(yī)保信息系統(tǒng)，但不一定完全是由醫(yī)保部門指定，可能是符合標準的市場化系統(tǒng)。2.×解析：定點醫(yī)療機構為參合人員提供的服務必須符合醫(yī)保政策規(guī)定，不能隨意提供目錄外的服務，即使是患者自愿并承擔全部費用。3.√解析：醫(yī)保基金是公共財政資金，其使用有嚴格規(guī)定，任何單位和個人不得侵占、挪用，否則將承擔法律責任。4.√解析：泄露參保人員個人隱私屬于違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴重可能觸犯刑法，構成侵犯公民個人信息罪。5.×解析：DIP支付方式下，醫(yī)保基金支付與醫(yī)療機構的病組費用預算或按項目付費標準掛鉤，而非簡單的服務量掛鉤。6.×解析：處方管理不僅是為了控制藥品費用，更重要的是規(guī)范用藥行為，保障醫(yī)療安全和質量。7.√解析：定點醫(yī)療機構發(fā)生重大醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理違法違規(guī)行為，確實可能被列入“黑名單”并向社會公布，以起警示作用。8.×解析：醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構的考核結果通常會直接影響其支付金額，如與服務質量、費用控制等掛鉤。9.×解析：患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的目錄、范圍、標準等，才能由醫(yī)?；鹬Ц断鄳牟糠?，并非全額支付。10.√解析：定點醫(yī)療機構有義務對參保患者進行合理用藥、合理檢查的指導，幫助患者了解醫(yī)保政策，避免不必要的費用。三、填空題1.醫(yī)療保障，醫(yī)療服務2.醫(yī)保目錄內，處方3.合理用藥，合理檢查，合理治療4.定期檢查，隨機抽查，監(jiān)督稽核5.參保人員身份信息，醫(yī)療服務項目，藥品和醫(yī)用耗材6.定點零售藥店供應7.監(jiān)督稽核8.疾病診斷相關分組/病種分值9.回扣，提成10.醫(yī)保經辦機構，定點醫(yī)療機構四、簡答題1.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保管理方面的主要職責包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議；使用醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)用耗材；規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療；建立健全內部管理制度和費用審核機制；配合醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查；開展醫(yī)保政策內部培訓和咨詢；妥善處理醫(yī)保服務投訴等。2.定點醫(yī)療機構常見的醫(yī)保違規(guī)行為包括：使用非醫(yī)保目錄藥品、診療項目或服務設施；虛構醫(yī)療服務或偽造醫(yī)療文書；將非定點醫(yī)療服務作為定點醫(yī)療服務結算；分解住院、掛床住院；超標準收費、自費項目收費；串換藥品或項目收費；騙取醫(yī)?；鹬Ц兜取?.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構管理的意義在于：促使醫(yī)療機構從過去的“量”的增長轉向“質”的提升，更加注重醫(yī)療服務的效率和質量；強化成本控制意識，優(yōu)化資源配置，規(guī)范醫(yī)療行為；推動醫(yī)院管理向精細化、數(shù)據(jù)化管理轉變；促進醫(yī)療機構加強臨床路徑管理，提高診療規(guī)范化水平；引導醫(yī)療機構加強與醫(yī)