2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：醫(yī)保政策知識及改革試題解析試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填入括號內(nèi)）1.以下哪項不是中國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度的主要特征？A.多層次、廣覆蓋B.大數(shù)法則C.社會共濟D.完全市場化運作2.按病種分值付費（DIP）支付方式相較于按項目付費，其主要優(yōu)勢在于：A.更能激勵醫(yī)療機構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)項目B.醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識更強，與費用控制目標(biāo)更契合C.對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求更低D.更容易實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的費用公平比較3.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費用過快增長，以下哪項措施與此目標(biāo)關(guān)聯(lián)最不直接？A.推廣按價值付費模式B.強化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購C.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制D.大幅提高醫(yī)療服務(wù)項目價格4.“三醫(yī)聯(lián)動”改革背景下，醫(yī)保支付方式改革需要與其他改革協(xié)同推進，以下哪項是其重要的協(xié)同方向？A.單純強調(diào)醫(yī)保基金收支平衡B.推動醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整C.限制醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)投入D.降低醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平5.風(fēng)險調(diào)整機制在按病種付費（如DRG/DIP）中的應(yīng)用主要目的是：A.限制患者就醫(yī)次數(shù)B.確保醫(yī)?；鹗罩胶猓w現(xiàn)公平性C.激勵醫(yī)療機構(gòu)多開藥、多檢查D.降低醫(yī)療機構(gòu)的床日成本6.以下關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的表述，哪項是不準(zhǔn)確的？A.改革旨在提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率B.改革會完全改變醫(yī)療服務(wù)市場的競爭格局C.改革對醫(yī)療機構(gòu)的運營模式和管理提出新的要求D.改革需要建立有效的激勵約束機制7.醫(yī)保支付方式改革可能導(dǎo)致部分常見病、多發(fā)病的診療難度增加，其主要原因可能是：A.醫(yī)療機構(gòu)為控制成本而減少必要檢查B.醫(yī)療機構(gòu)傾向于治療病情較輕的患者C.對技術(shù)難度高、成本復(fù)雜的診療項目定價不足D.醫(yī)務(wù)人員缺乏適應(yīng)新支付方式下的診療行為調(diào)整能力8.國際上，許多國家推行按價值付費（VBP）的主要驅(qū)動力是：A.降低醫(yī)?；鹬С鰤毫.提升醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和臨床價值C.簡化醫(yī)保支付管理流程D.增加醫(yī)療服務(wù)項目的絕對數(shù)量二、簡答題1.簡述按人頭付費（Capitation）支付方式的基本原理及其主要適用場景。2.政策解讀：請解釋“DRG/DIP支付方式改革試點工作方案”中關(guān)于“建立健全結(jié)余分享和超支分擔(dān)機制”的核心內(nèi)涵及其意義。3.結(jié)合實際，分析醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)運營管理帶來的主要挑戰(zhàn)。三、論述題1.試論中國深化醫(yī)保支付方式改革面臨的主要困境及其可能的突破方向。2.從“三醫(yī)聯(lián)動”的角度，論述醫(yī)保支付方式改革如何與其他領(lǐng)域改革協(xié)同推進，并分析其潛在的協(xié)同效應(yīng)與挑戰(zhàn)。四、案例分析題（請結(jié)合材料進行分析）材料：某市啟動了按病種分值付費（DIP）改革試點，覆蓋了部分常見病、多發(fā)病。在試點初期，部分大型綜合醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算超支的情況，而一些基層醫(yī)療機構(gòu)則出現(xiàn)了結(jié)余較高的現(xiàn)象。同時，醫(yī)務(wù)人員對于按病種分值付費下的臨床路徑管理和成本控制提出了較多疑慮。地方政府在分析情況后，決定對DIP分值進行動態(tài)調(diào)整，并加強對醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，同時探索建立市域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的費用分擔(dān)機制。問題：請分析該市DIP試點初期出現(xiàn)的問題，并就如何完善該市的DIP支付方式改革提出具體建議。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.D4.B5.B6.B7.C8.B二、簡答題1.答案：按人頭付費（Capitation）是一種預(yù)付制支付方式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按周期（如年）根據(jù)參保人數(shù)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付固定的資金（通常按人頭乘以一個標(biāo)準(zhǔn)金額），醫(yī)療機構(gòu)為包干范圍內(nèi)的所有參保人提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)。其基本原理是風(fēng)險共擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下控制成本。主要適用場景包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、全科醫(yī)療服務(wù)、某些慢性病管理項目以及區(qū)域性、社區(qū)性醫(yī)療服務(wù)等，尤其是在需要對特定人群提供連續(xù)性、綜合性服務(wù)時。解析思路：問題要求回答按人頭付費的基本原理和適用場景。首先要答出其核心特征是“預(yù)付制”和“按人頭”。其次，解釋其基本原理，即醫(yī)保機構(gòu)支付固定資金，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)包干內(nèi)人員的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任，形成風(fēng)險共擔(dān)機制。最后，列舉其主要適用場景，如基層服務(wù)、全科醫(yī)療、慢病管理等，說明為何適用于這些場景（如需要連續(xù)性服務(wù)、管理特定人群等）。2.答案：結(jié)余分享機制是指，對于在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)有效控制成本、實現(xiàn)結(jié)算金額低于分值（預(yù)算）的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將其節(jié)省的基金按一定比例或方式返還給醫(yī)療機構(gòu)，以激勵醫(yī)療機構(gòu)加強成本控制。超支分擔(dān)機制則是指，對于實際結(jié)算成本超過分值（預(yù)算）的醫(yī)療機構(gòu)，其超出部分的費用并非完全由醫(yī)?；鸪袚?dān)，而是根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則（如按比例、設(shè)定封頂線等）由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)一部分或由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)共同分擔(dān)。其核心內(nèi)涵是通過經(jīng)濟手段，將醫(yī)療機構(gòu)的成本控制結(jié)果與其收入直接掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范行為。其意義在于將費用控制壓力傳導(dǎo)至醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療資源高效利用，控制醫(yī)?；鹬С?，并提升醫(yī)療服務(wù)的性價比。解析思路：問題要求解釋結(jié)余分享和超支分擔(dān)機制的核心內(nèi)涵及意義。首先要分別解釋兩者的具體含義，明確是“節(jié)約返還”還是“超支分擔(dān)”，并點明其計算或規(guī)則（如按比例、設(shè)封頂線等）。其次，提煉其核心內(nèi)涵，即通過“獎優(yōu)罰劣”的經(jīng)濟激勵手段，將成本控制結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)收益掛鉤。最后，分析其意義，從控制費用、提高效率、引導(dǎo)行為、促進資源合理利用等多個維度進行闡述。3.答案：醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)運營管理帶來的主要挑戰(zhàn)包括：一是成本控制壓力增大，醫(yī)療機構(gòu)需要從過去關(guān)注收入轉(zhuǎn)向關(guān)注成本效益，加強預(yù)算管理、成本核算和精細化管理；二是醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化要求提高，需要嚴(yán)格遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療；三是績效管理體系需重塑，需要建立與新支付方式相匹配的內(nèi)部績效考核和激勵機制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為；四是數(shù)據(jù)管理能力要求提升，需要建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)管理和上報系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，支撐支付方式改革；五是管理團隊需要適應(yīng)變革，管理層需要具備更強的政策理解能力、運營管理能力和變革管理能力。解析思路：問題要求分析挑戰(zhàn)?？梢詮闹Ц斗绞礁母飵淼母拘宰兓霭l(fā)，即從“按項目付費”轉(zhuǎn)向“按價值/成本付費”。由此引出一系列管理上的挑戰(zhàn)：首先是財務(wù)上的“成本控制”，其次是行為上的“規(guī)范”，再者是內(nèi)部管理上的“績效重塑”和“數(shù)據(jù)支撐”，最后是組織管理上的“團隊適應(yīng)”。每個挑戰(zhàn)點都要結(jié)合支付方式改革的特點進行解釋。三、論述題1.答案：中國深化醫(yī)保支付方式改革面臨的主要困境包括：一是不同支付方式適用范圍和效果有待進一步驗證和優(yōu)化，如何實現(xiàn)多種支付方式的協(xié)同配套與平穩(wěn)過渡存在挑戰(zhàn)；二是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整未能完全匹配成本，給按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式帶來基金支付壓力和醫(yī)療服務(wù)價值體現(xiàn)不足的問題；三是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和信息技術(shù)支撐尚不完善，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量、疾病和操作編碼的準(zhǔn)確性、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通等方面仍有短板；四是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對改革的接受度和適應(yīng)面臨阻力，擔(dān)心影響收入、增加負擔(dān)，且臨床路徑管理和精細化管理能力有待提升；五是監(jiān)管體系尚需健全，如何有效監(jiān)管醫(yī)療行為、防止分解病例、套取資金等行為，確保改革公平有效運行仍需加強?？赡艿耐黄品较虬ǎ阂皇羌訌婍攲釉O(shè)計，明確不同支付方式的定位和銜接機制，穩(wěn)步推進；二是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立動態(tài)調(diào)整機制，使價格能合理反映醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值；三是大力提升數(shù)據(jù)治理能力，完善病案首頁管理，加強信息化建設(shè)，為支付方式改革提供堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；四是完善配套政策，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，建立健全激勵約束機制和監(jiān)管體系；五是加強宣傳培訓(xùn)和試點探索，提高各方對改革的認識和理解，及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣。解析思路：論述題需要全面分析問題和提出解決方案。首先，要全面列舉當(dāng)前改革面臨的主要困境，可以從支付方式本身、價格機制、數(shù)據(jù)技術(shù)、主體意愿、監(jiān)管體系等多個維度展開。其次，針對每個困境，要分析其產(chǎn)生的原因和表現(xiàn)。最后，提出相應(yīng)的突破方向，這些方向應(yīng)與困境相對應(yīng)，具有針對性和可行性，并體現(xiàn)系統(tǒng)性思維。2.答案：從“三醫(yī)聯(lián)動”的角度，醫(yī)保支付方式改革與其他領(lǐng)域改革協(xié)同推進主要體現(xiàn)在：一是與醫(yī)療服務(wù)價格改革協(xié)同，通過理順價格關(guān)系，使支付方式改革能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值，減輕對醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，避免單一依靠壓縮成本來實現(xiàn)控費目標(biāo)；二是與藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購協(xié)同，采購降價可以為支付方式改革（特別是按價值付費）騰出空間，使醫(yī)?；鹉軌蚋辛Φ刂С峙R床必需、價值高的藥品和耗材，促進醫(yī)療機構(gòu)使用性價比高的藥品耗材，提升醫(yī)療服務(wù)的整體價值；三是與醫(yī)療機構(gòu)管理體制改革協(xié)同，支付方式改革倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理、控制成本、提升效率，需要相應(yīng)的管理體制和運行機制予以支撐，如現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院補償機制改革等；四是與醫(yī)療服務(wù)體系改革協(xié)同，支付方式改革需要與分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度相銜接，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促進基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；五是與社會治理協(xié)同，改革涉及多方利益調(diào)整，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者以及社會各界共同參與，形成改革合力。其潛在的協(xié)同效應(yīng)是形成合力，提高改革整體效能，更好地滿足人民群眾的健康需求。挑戰(zhàn)在于各領(lǐng)域改革主體和目標(biāo)不同，協(xié)調(diào)難度大，政策傳導(dǎo)和落地效果可能打折扣，需要加強頂層設(shè)計和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。解析思路：論述題需要闡述協(xié)同關(guān)系、效應(yīng)和挑戰(zhàn)。首先要明確“三醫(yī)聯(lián)動”包含哪些方面（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）。其次，逐一分析支付方式改革與每個方面協(xié)同的具體表現(xiàn)和機制（如與價格改革如何協(xié)同控費、體現(xiàn)價值；與集采如何降低成本、支持價值藥品；與管理體制如何相匹配；與體系改革如何引導(dǎo)資源；與社會治理如何凝聚共識）。再次，總結(jié)協(xié)同推進的潛在效應(yīng)（如提高整體效率、滿足需求）。最后，指出可能面臨的挑戰(zhàn)（如協(xié)調(diào)難度、政策傳導(dǎo)不暢等）。四、案例分析題答案：該市DIP試點初期出現(xiàn)的問題主要有：一是部分大型綜合醫(yī)院由于收治患者病情復(fù)雜、成本較高，加之可能存在分解病例等行為，導(dǎo)致實際費用超出分值，出現(xiàn)結(jié)算超支。二是基層醫(yī)療機構(gòu)可能由于服務(wù)能力限制、患者流向或病種結(jié)構(gòu)原因，導(dǎo)致服務(wù)量不足或成本相對較低，出現(xiàn)結(jié)余較高的情況。三是醫(yī)務(wù)人員對DIP下的臨床路徑管理、成本控制、以及超支風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任等方面存在疑慮和適應(yīng)期的挑戰(zhàn)，可能影響改革的順利實施。針對上述問題，完善該市DIP支付方式改革的建議包括：一是動態(tài)優(yōu)化分值，建立科學(xué)、靈敏的DIP分值動態(tài)調(diào)整機制，考慮地區(qū)差異、醫(yī)院級別、病種復(fù)雜程度等因素，使分值更能反映實際成本。二是加強監(jiān)管與審計，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)加強對醫(yī)療機構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)、診療行為等的監(jiān)測，嚴(yán)厲打擊分解病例、過度診療等套取資金行為，確保結(jié)算公平。三是加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度，通過服務(wù)購買、能力建設(shè)、支付傾斜等方式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提升基層服務(wù)能力，并適當(dāng)考慮對其結(jié)余部分給予激勵。四是完善激勵約束機制，在超支分擔(dān)方面，可探索更精細化的分擔(dān)方式，如設(shè)置合理的超支警戒線、按比例分擔(dān)等；在結(jié)余分享方面，可對有效控制成本、提升醫(yī)療質(zhì)量的機構(gòu)給予更多分享。五是加強政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，向醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員詳細解讀DIP政策內(nèi)涵、結(jié)算規(guī)則、成本控制要求，提供臨床路徑管理和精細化管理的技術(shù)指導(dǎo)和支持，幫助其適應(yīng)改革。六是探索建立市域內(nèi)不