病歷書寫與管理基本規(guī)范2025年版一、病歷書寫基本要求（一）內(nèi)容真實準(zhǔn)確病歷內(nèi)容必須客觀、真實地反映患者的病情和診療過程。醫(yī)生在書寫病歷時，要依據(jù)自己的直接觀察和檢查結(jié)果，如實記錄患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等各項信息。例如，對于患者的發(fā)熱情況，要準(zhǔn)確記錄發(fā)熱的起始時間、體溫波動范圍、熱型等。不能主觀臆斷或猜測病情，避免虛假記錄。在詢問患者病史時，要耐心細(xì)致，引導(dǎo)患者真實、全面地講述患病經(jīng)過，對于重要信息要反復(fù)核實。（二）格式規(guī)范統(tǒng)一病歷具有固定的格式，醫(yī)生必須嚴(yán)格按照《》規(guī)定的格式進行書寫。門診病歷、住院病歷、急診病歷等不同類型的病歷，都有各自明確的格式要求。以住院病歷為例，一般包括住院志、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等。每個部分都有特定的內(nèi)容和書寫順序。住院志要包含患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等信息，且各項內(nèi)容的書寫都有規(guī)范的表述方式。統(tǒng)一的格式有助于病歷的管理和查閱，提高醫(yī)療工作效率。（三）文字簡潔清晰病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字，避免使用錯別字、自造字和不規(guī)范的簡化字。文字表達要簡潔明了，通俗易懂，避免使用過于生僻、晦澀的詞匯和復(fù)雜的句子結(jié)構(gòu)。在描述病情時，要用準(zhǔn)確、精煉的語言，突出重點。例如，描述患者的腹痛癥狀時，可寫“患者于昨晚10時突發(fā)上腹部持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物”，這樣的描述簡潔清晰，能讓其他醫(yī)生快速了解病情。同時，病歷書寫要字跡工整，易于辨認(rèn)，避免潦草書寫導(dǎo)致信息誤解。（四）及時完整記錄病歷書寫要及時進行，尤其是對于患者的病情變化、重要的診療措施等信息，要在規(guī)定的時間內(nèi)準(zhǔn)確記錄。門診病歷應(yīng)在就診時及時完成，住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于病情變化的記錄，如患者出現(xiàn)新的癥狀、生命體征異常等，要隨時記錄。此外，病歷內(nèi)容要完整，不能遺漏重要信息。一份完整的病歷應(yīng)涵蓋患者從就診到出院的全過程信息，包括診斷、治療方案、療效評估等。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）初診病歷書寫初診病歷應(yīng)包括患者的一般信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等，以便于聯(lián)系和隨訪。主訴是患者就診的主要原因和時間，要簡潔明了，如“發(fā)熱、咳嗽3天”?，F(xiàn)病史是初診病歷的重要部分，要詳細(xì)描述患者本次患病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀的特點、病情的變化、治療經(jīng)過等。例如，對于一個因肺炎就診的患者，要記錄發(fā)熱的程度、咳嗽的性質(zhì)（干咳或咳痰，痰的顏色、量等）、是否伴有胸痛、呼吸困難等癥狀，以及之前是否自行用藥治療，用藥的名稱、劑量、療效等。既往史要記錄患者過去的健康狀況，包括是否患有其他疾病、手術(shù)史、過敏史等。體格檢查要記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）以及相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。診斷要根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，做出初步的診斷，如“上呼吸道感染”“肺炎待查”等。治療意見要明確，包括藥物治療的名稱、劑量、用法，是否需要進一步檢查或住院治療等。（二）復(fù)診病歷書寫復(fù)診病歷要重點記錄上次就診后的病情變化和治療效果。醫(yī)生要詢問患者癥狀是否緩解、有無新的癥狀出現(xiàn)，檢查患者的體征變化，了解實驗室檢查或影像學(xué)檢查的結(jié)果。根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，并記錄在病歷中。例如，一個高血壓患者復(fù)診時，血壓控制不理想，醫(yī)生要分析可能的原因，如是否按時服藥、生活方式是否改變等，然后調(diào)整降壓藥物的劑量或種類，并記錄調(diào)整后的治療方案。同時，復(fù)診病歷也要記錄患者的依從性，即患者是否按照醫(yī)囑進行治療和生活方式的調(diào)整。（三）急診病歷書寫急診病歷書寫要突出及時性和準(zhǔn)確性。由于急診患者病情往往比較危急，醫(yī)生要在短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策，因此病歷書寫要簡潔明了，重點突出。急診病歷要記錄患者到達急診的時間、主要癥狀和體征、生命體征的變化、緊急處理措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、使用急救藥物等）。對于病情復(fù)雜的患者，要及時組織會診，并記錄會診意見。在患者離開急診室時，要記錄患者的去向，如住院、轉(zhuǎn)院或回家等，以及出院醫(yī)囑。三、住院病歷書寫規(guī)范（一）住院志書寫1.一般情況：包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、民族、籍貫、住址、入院時間、記錄時間等。這些信息有助于醫(yī)院對患者進行管理和隨訪。2.主訴：是患者就診的主要原因和時間，要求簡潔明了，一般不超過20個字。例如“反復(fù)心悸、胸悶1年，加重1周”。3.現(xiàn)病史：是住院志的核心部分，要詳細(xì)描述患者本次患病的發(fā)生、發(fā)展過程。從起病情況開始記錄，包括起病的緩急、患病的時間等。然后描述主要癥狀的特點，如癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。還要記錄病情的發(fā)展與演變，是否出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀的變化，以及治療經(jīng)過，包括在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療情況。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括是否患有其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，以及疾病的診斷、治療情況和目前的控制狀態(tài)。手術(shù)史要記錄手術(shù)的時間、名稱、手術(shù)效果等。過敏史要詳細(xì)記錄患者對藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏情況，包括過敏的表現(xiàn)和處理方法。5.個人史：包括患者的生活習(xí)慣、職業(yè)暴露史、冶游史等。生活習(xí)慣如吸煙、飲酒的情況，要記錄吸煙的年限、每日吸煙的支數(shù)，飲酒的頻率、種類和量等。職業(yè)暴露史要記錄患者從事的職業(yè)是否接觸有害物質(zhì)，如粉塵、化學(xué)物質(zhì)等。冶游史對于某些傳染病的診斷有重要意義，要詢問患者是否有不潔性行為史。6.家族史：記錄患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生，如遺傳性疾病、腫瘤等。對于有家族遺傳傾向的疾病，要詳細(xì)記錄家族成員的患病情況，包括患病的親屬與患者的關(guān)系、患病的時間、診斷和治療情況等。7.體格檢查：要系統(tǒng)、全面地記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），以及頭、頸、胸、腹、四肢等部位的檢查情況。記錄陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。例如，對于一個腹痛患者，要檢查腹部的壓痛、反跳痛、肌緊張等情況，以及腸鳴音的變化。8.輔助檢查：記錄患者入院前已經(jīng)進行的實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等）和影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）的結(jié)果。對于檢查結(jié)果異常的項目，要重點記錄。9.初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，做出初步的診斷。診斷要準(zhǔn)確、規(guī)范，按照疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)進行書寫。對于一時難以明確診斷的患者，可做出初步的印象診斷，如“腹痛待查：急性闌尾炎？消化性潰瘍穿孔？”10.書寫醫(yī)師簽名：住院志完成后，書寫醫(yī)師要簽名，以明確責(zé)任。（二）病程記錄書寫1.首次病程記錄：是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，要在患者入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄要包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容。病例特點要提煉患者的主要癥狀、體征和檢查結(jié)果，突出重點。擬診討論要詳細(xì)闡述診斷的依據(jù)，包括支持診斷的癥狀、體征和檢查結(jié)果，同時要列出需要鑒別的疾病，并分析鑒別要點。診療計劃要明確，包括進一步檢查的項目、治療方案（藥物治療、手術(shù)治療等）以及護理措施等。2.日常病程記錄：是對患者住院期間病情變化和診療過程的連續(xù)記錄。一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少記錄1次。病情穩(wěn)定的患者可2-3天記錄1次；病情不穩(wěn)定的患者，如重癥患者、手術(shù)后患者等，要每天多次記錄。日常病程記錄要記錄患者的癥狀、體征變化，治療措施的執(zhí)行情況和療效評估，實驗室檢查和影像學(xué)檢查的結(jié)果，以及是否需要調(diào)整治療方案等。例如，一個肺炎患者，日常病程記錄要記錄患者的體溫變化、咳嗽咳痰的情況是否改善，復(fù)查血常規(guī)、胸部X線的結(jié)果，根據(jù)病情調(diào)整抗生素的使用等。3.上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房對指導(dǎo)下級醫(yī)師的診療工作有重要意義。上級醫(yī)師查房記錄要記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和治療意見。上級醫(yī)師要對患者的病史、癥狀、體征進行詳細(xì)的詢問和檢查，對診斷和治療方案進行評估和調(diào)整。下級醫(yī)師要準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師的查房意見，并按照上級醫(yī)師的指示進行治療。例如，上級醫(yī)師查房時指出患者目前診斷為肺炎，但治療效果不佳，可能需要進一步檢查排除其他疾病，如肺結(jié)核等，并建議調(diào)整抗生素的種類和劑量，下級醫(yī)師要將這些意見詳細(xì)記錄在病程記錄中。4.疑難病例討論記錄：對于診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，要及時組織疑難病例討論。疑難病例討論記錄要記錄討論的時間、地點、參加人員、患者的病情介紹、討論的過程和結(jié)論等。討論過程中，各參會人員要發(fā)表自己的意見和看法，分析病情，提出診斷和治療的建議。最終要形成統(tǒng)一的診斷和治療方案，并記錄在病歷中。5.交（接）班記錄：是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情和診療情況進行的簡要總結(jié)。交班記錄要在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄要在接班后24小時內(nèi)由接班醫(yī)師書寫完成。交（接）班記錄要重點記錄患者的病情變化、目前的診斷和治療情況、下一步的診療計劃等。例如，交班醫(yī)師記錄患者目前仍有發(fā)熱、咳嗽癥狀，抗生素治療效果不佳，下一步計劃進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗；接班醫(yī)師在接班記錄中要表示了解患者的病情，并繼續(xù)按照診療計劃進行治療。6.轉(zhuǎn)科記錄：患者因病情需要轉(zhuǎn)科時，要書寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出記錄要在轉(zhuǎn)出科室完成，記錄患者在本科室的診療情況、目前的病情、轉(zhuǎn)科的原因等。轉(zhuǎn)入記錄要在轉(zhuǎn)入科室完成，記錄患者轉(zhuǎn)入的時間、轉(zhuǎn)入科室的診斷和治療計劃等。轉(zhuǎn)科記錄有助于不同科室之間的信息溝通，保證患者治療的連續(xù)性。7.階段小結(jié)：患者住院時間較長時，要每月進行一次階段小結(jié)。階段小結(jié)要總結(jié)患者在本階段的病情變化、診療過程、治療效果，以及下一步的診療計劃。階段小結(jié)有助于醫(yī)生對患者的病情進行全面回顧和分析，及時調(diào)整治療方案。（三）會診記錄書寫1.常規(guī)會診記錄：患者病情需要其他科室會診時，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診申請。會診申請要簡要描述患者的病情、會診的目的和要求。會診醫(yī)師要在接到會診申請后24小時內(nèi)完成會診，并書寫會診記錄。會診記錄要記錄會診的時間、會診醫(yī)師的意見和建議。會診醫(yī)師要詳細(xì)詢問患者的病史，進行體格檢查，查閱相關(guān)的檢查資料，然后根據(jù)自己的專業(yè)知識提出診斷和治療的建議。例如，一個患者因腹痛請外科會診，外科會診醫(yī)師檢查后考慮為急性闌尾炎，建議手術(shù)治療，并將這些意見記錄在會診記錄中。2.急會診記錄：對于病情危急的患者，要進行急會診。急會診醫(yī)師要在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行會診。急會診記錄要及時、準(zhǔn)確地記錄會診的過程和意見。急會診醫(yī)師要迅速評估患者的病情，做出診斷和治療決策，并指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師進行緊急處理。例如，一個患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛，心內(nèi)科急會診醫(yī)師到場后，考慮為急性心肌梗死，立即指導(dǎo)進行溶栓治療，并記錄在急會診記錄中。（四）手術(shù)相關(guān)記錄書寫1.手術(shù)前討論記錄：對于重大、疑難手術(shù)或新開展的手術(shù)，要進行手術(shù)前討論。手術(shù)前討論記錄要記錄討論的時間、地點、參加人員、患者的病情介紹、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等。討論過程中，各參會人員要發(fā)表自己的意見，對手術(shù)方案進行充分的論證和評估。最終要確定手術(shù)方案和手術(shù)人員的分工，并記錄在病歷中。2.手術(shù)同意書：手術(shù)同意書是醫(yī)患雙方就手術(shù)相關(guān)事項進行溝通和協(xié)商的書面文件。手術(shù)同意書要詳細(xì)告知患者或其家屬手術(shù)的風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、替代治療方案等信息?；颊呋蚱浼覍僭诔浞至私庀嚓P(guān)信息后，要簽署同意手術(shù)的意見，并注明簽署時間。手術(shù)同意書的簽署有助于保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，同時也明確了醫(yī)患雙方的責(zé)任。3.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄要由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄要詳細(xì)描述手術(shù)的過程，包括手術(shù)的切口部位、手術(shù)的步驟、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、病變的處理方式等。記錄手術(shù)中使用的器械、材料和藥物等。手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、客觀，對于手術(shù)中的意外情況和處理措施要詳細(xì)記錄。例如，一個膽囊切除術(shù)患者，手術(shù)記錄要記錄切口的位置和長度，如何分離膽囊三角，膽囊的大小、形態(tài)和粘連情況，是否有出血等并發(fā)癥，以及如何處理等。4.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后即時由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。記錄手術(shù)的過程、患者返回病房時的生命體征、切口情況、引流情況等。要評估手術(shù)的效果，提出術(shù)后的治療和護理措施。例如，記錄患者手術(shù)后生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，腹腔引流管引出少量血性液體，術(shù)后給予抗感染、補液等治療，密切觀察患者的病情變化。5.術(shù)后病程記錄：術(shù)后病程記錄要重點記錄患者術(shù)后的恢復(fù)情況，包括生命體征的變化、切口愈合情況、引流液的量和性質(zhì)、是否有并發(fā)癥的發(fā)生等。根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整治療方案，并記錄在病程記錄中。例如，術(shù)后第2天記錄患者體溫略有升高，切口有輕微疼痛，引流液量較前減少，考慮為術(shù)后吸收熱，繼續(xù)給予抗感染治療，觀察病情變化。（五）出院記錄書寫出院記錄要在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。入院情況要簡要描述患者入院時的癥狀、體征和檢查結(jié)果。診療經(jīng)過要記錄患者住院期間的治療措施和病情變化。出院診斷要明確最終的診斷結(jié)果。出院情況要記錄患者出院時的癥狀、體征和檢查結(jié)果，評估患者的恢復(fù)情況。出院醫(yī)囑要詳細(xì)，包括藥物治療的名稱、劑量、用法，飲食、休息的注意事項，是否需要定期復(fù)查等。例如，一個冠心病患者出院記錄中，出院醫(yī)囑可寫“繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次。低鹽、低脂飲食，注意休息，避免勞累和情緒激動。出院后1個月復(fù)查血脂、心電圖等”。四、病歷管理規(guī)范（一）病歷的保存醫(yī)療機構(gòu)要建立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)備和人員，負(fù)責(zé)病歷的保存和管理。病歷要按照一定的順序進行分類存放，便于查閱和檢索。住院病歷要保存至少30年，門（急）診病歷要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況確定保存期限，但一般不少于15年。對于電子病歷，要建立安全可靠的存儲系統(tǒng)，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。（二）病歷的借閱與復(fù)制醫(yī)療機構(gòu)要建立病歷借閱和復(fù)制的管理制度。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，要辦理借閱手續(xù)，借閱時間一般不超過規(guī)定的期限。借閱人員要妥善保管病歷，不得遺失、損壞或涂改病歷?；颊呋蚱浼覍儆袡?quán)復(fù)制病歷，醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定為其提供病歷復(fù)制服務(wù)。復(fù)制病歷要收取一定的工本費，復(fù)制的病歷要加蓋醫(yī)療機構(gòu)的公章，以保證其真實性和有效性。在復(fù)制病歷時，要注意保護患者的隱私，對于涉及患者隱私的信息要進行適當(dāng)?shù)奶幚?。（三）病歷的質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)要建立病歷質(zhì)量控制體系，定期對病歷進行檢查和評估。病歷質(zhì)量控制小組要由臨床醫(yī)師、護理人員、病案管理人員等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對病歷的書寫質(zhì)量、完整性、規(guī)范性等進行檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題，要及時反饋給書寫醫(yī)師，要求其進行整改。同時，要對病歷質(zhì)量進行量化評分，將病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績效考核掛鉤，以提高醫(yī)師書寫病歷的積極性和責(zé)任感。（四）病歷的信息化管理隨著信息技術(shù)的不