演講人：日期:腦梗塞昏迷病人的護理記錄單目錄CATALOGUE01病人基本信息02生命體征監(jiān)測03神經(jīng)系統(tǒng)評估04并發(fā)癥預防05護理干預措施06記錄與報告PART01病人基本信息詳細記錄病人入院時的主訴及臨床表現(xiàn)，如突發(fā)意識喪失、肢體偏癱、言語障礙等，需描述癥狀的嚴重程度及持續(xù)時間。主訴與癥狀明確記錄臨床初步診斷結果，包括腦梗塞的定位（如大腦中動脈區(qū)、腦干等）及分型（如血栓性、栓塞性），并附上影像學檢查結論。初步診斷與分型記錄病人轉運過程中的生命體征變化、急救措施實施情況，以及入院時與急診或外院醫(yī)護人員的交接內容。轉運與交接信息入院信息記錄病史與過敏史既往病史系統(tǒng)梳理病人既往疾病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病，以及是否有心腦血管事件史（如腦卒中、心肌梗死）。用藥史與手術史明確標注病人已知的藥物過敏原（如青霉素、造影劑）及食物過敏史，避免治療過程中觸發(fā)過敏反應。記錄病人長期服用的藥物（如抗凝藥、降壓藥）及劑量，并注明近期是否有重大手術或介入治療史。過敏史與禁忌基礎生命指標體溫與血壓監(jiān)測每小時記錄病人體溫變化，區(qū)分中樞性高熱或感染性發(fā)熱；動態(tài)監(jiān)測血壓波動，評估是否需調整降壓或升壓藥物。心率與呼吸頻率持續(xù)監(jiān)測心電變化，關注心律失常（如房顫）風險；記錄呼吸頻率及模式（如潮式呼吸），判斷腦干功能狀態(tài)。血氧飽和度與瞳孔反應通過脈氧儀監(jiān)測血氧水平，結合血氣分析結果調整氧療方案；定時觀察瞳孔大小、對光反射，評估腦疝風險。PART02生命體征監(jiān)測血壓與脈搏觀察動態(tài)血壓監(jiān)測每小時記錄收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，觀察是否存在高血壓危象或低血壓休克傾向，結合患者病史調整血管活性藥物用量。030201脈搏特征分析評估脈搏節(jié)律、強度及對稱性，注意有無房顫、脈搏短絀等心律失常表現(xiàn)，同步監(jiān)測外周血管灌注情況（如肢端溫度、毛細血管充盈時間）。靶器官灌注評估通過血壓波動趨勢判斷腦、心、腎等重要器官灌注是否充足，尤其關注脈壓差變化對顱內壓的影響。呼吸與體溫監(jiān)測呼吸模式記錄詳細描述呼吸頻率、深度及節(jié)律（如潮式呼吸、長吸式呼吸），監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析結果，警惕神經(jīng)源性肺水腫或呼吸衰竭。氣道管理要點記錄氣管插管位置、氣囊壓力及吸痰頻率，評估痰液性狀（血性、膿性）及量，預防呼吸機相關性肺炎。體溫調控措施監(jiān)測核心體溫（直腸/膀胱溫度），采用冰毯、藥物等手段控制中樞性高熱，避免體溫過高加重腦氧耗?；杳栽u分系統(tǒng)應用通過壓眶、甲床壓迫等標準化刺激觀察肢體回縮、去皮質/去大腦強直等反應，評估腦干功能完整性。疼痛刺激反應測試特殊意識障礙鑒別識別閉鎖綜合征、最小意識狀態(tài)等特殊表現(xiàn)，結合EEG或誘發(fā)電位檢查輔助判斷預后。定期進行GCS評分（睜眼、語言、運動反應），記錄瞳孔直徑、對光反射及眼球運動，鑒別腦疝早期征象。意識狀態(tài)評估PART03神經(jīng)系統(tǒng)評估瞳孔反射檢查使用筆燈分別照射單側瞳孔，評估直接與間接對光反射是否存在，反射遲鈍或消失可能反映中腦或動眼神經(jīng)受損。對光反射靈敏度檢查是否存在不規(guī)則瞳孔（如橢圓形、鋸齒狀），此類表現(xiàn)可能與腦疝或缺血性視神經(jīng)病變相關。瞳孔形態(tài)異常運動功能測試運動功能測試肢體被動運動反應通過抬起患者肢體后突然釋放，觀察是否出現(xiàn)異常姿勢（如去大腦強直或去皮層強直），此類體征提示不同平面的腦干損傷。疼痛刺激定位施加壓力于甲床或眶上神經(jīng)，評估患者能否定位疼痛源（如肢體回縮），無定位反應可能提示廣泛皮層功能抑制。肌張力分級采用改良Ashworth量表評估四肢肌張力，記錄痙攣或弛緩狀態(tài)，為后續(xù)康復方案提供依據(jù)。面部表情變化監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率等生命體征在疼痛刺激下的波動，異常亢進可能提示脊髓以上傳導通路完整。自主神經(jīng)反應體動反應分級根據(jù)Glasgow昏迷量表的運動反應項（M1-M6），記錄患者對疼痛的逃避動作或異常屈曲/伸展模式。觀察疼痛刺激時是否出現(xiàn)皺眉、咧嘴等微表情，采用CRIES量表量化評分，尤其適用于無法言語表達的昏迷患者。疼痛反應監(jiān)測PART04并發(fā)癥預防壓瘡風險管理定時翻身與體位調整營養(yǎng)支持與評估皮膚清潔與保濕每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用減壓床墊或氣墊床，避免骨突部位長期受壓，如骶尾部、足跟等。翻身時注意保持脊柱軸線穩(wěn)定，避免拖拽造成皮膚摩擦損傷。每日用溫水清潔皮膚，尤其注意汗液、尿液等潮濕刺激，清潔后涂抹皮膚保護劑（如氧化鋅軟膏）。對于高風險區(qū)域（如臀部、肩胛部），可使用透明敷料隔離保護。監(jiān)測患者血清蛋白及血紅蛋白水平，提供高蛋白、高維生素飲食或腸內營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化方案，改善組織修復能力。使用加溫濕化氧療或霧化吸入維持氣道濕度，每4小時評估痰液黏稠度，按需吸痰。吸痰前給予100%氧氣預充，操作時間不超過15秒，避免黏膜損傷。呼吸道護理措施氣道濕化與吸痰管理抬高床頭30°~45°預防誤吸，每6小時協(xié)助側臥位并輕叩背部（避開脊柱和腎臟區(qū)域），促進分泌物松動排出。對痰液潴留者增加振動排痰儀輔助治療。體位引流與叩背排痰機械通氣患者每日評估撤機指征，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，定期更換呼吸機管路?？谇蛔o理每8小時一次，選用氯己定溶液減少口腔定植菌。呼吸機相關性肺炎預防機械性預防措施為患者穿戴梯度壓力彈力襪（膝長型）或間歇充氣加壓裝置，每日檢查皮膚受壓情況及肢體血液循環(huán)，確保裝置貼合無褶皺。深靜脈血栓預防藥物抗凝治療根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（如依諾肝素），注射部位輪換（腹部臍周5cm外），注射后按壓5分鐘避免淤斑。定期監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)。早期康復干預在病情穩(wěn)定后，每日進行被動關節(jié)活動（踝泵運動、膝關節(jié)屈伸），每次10~15分鐘，促進靜脈回流。避免下肢靜脈穿刺或長時間同一體位制動。PART05護理干預措施體位調整方法定時翻身與體位變換每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用側臥位、仰臥位交替，避免局部皮膚長期受壓導致壓瘡，同時促進血液循環(huán)和呼吸道分泌物排出。翻身時注意保持頭部與脊柱軸線一致，防止頸部扭曲。頭部抬高角度控制將床頭抬高15-30度，以降低顱內壓并減少誤吸風險，同時確保患者頸部自然伸展，避免氣道受壓。使用軟枕支撐頭部和頸部，保持舒適體位。肢體功能位擺放上肢保持輕度外展，肘關節(jié)微屈，腕關節(jié)背伸；下肢髖膝關節(jié)微屈，踝關節(jié)保持90度中立位，足底可墊軟枕防止足下垂。定期被動活動關節(jié)，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。030201營養(yǎng)與補水管理通過鼻胃管或鼻腸管提供均衡營養(yǎng)液，根據(jù)患者體重和代謝需求計算每日熱量（通常25-30kcal/kg），分次緩慢輸注，避免過快導致腹瀉或胃潴留。定期監(jiān)測胃殘留量，超過200ml需暫停輸注并評估胃腸功能。腸內營養(yǎng)支持對無法耐受腸內營養(yǎng)者，采用靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及維生素。嚴格記錄24小時出入量，監(jiān)測血鈉、血鉀等電解質水平，及時調整補液方案。靜脈補液與電解質平衡每日進行口腔清潔2-3次，使用生理鹽水或專用漱口液預防口腔感染?；杳曰颊咝瓒ㄆ谖?，保持氣道濕潤，必要時使用霧化吸入稀釋痰液。口腔與呼吸道護理藥物使用規(guī)范遵醫(yī)囑使用低分子肝素或阿司匹林等藥物，預防深靜脈血栓形成。注射時選擇腹部皮下注射，避開瘀斑或硬結部位，注射后按壓5分鐘以上。定期監(jiān)測凝血功能（如PT、APTT），觀察有無出血傾向?？刂蒲獕涸谀繕朔秶鷥龋ㄈ缡湛s壓140-160mmHg），避免血壓波動過大加重腦損傷。使用尼莫地平等鈣拮抗劑時，需避光輸注并監(jiān)測心率變化。對躁動患者可短期使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定），避免過度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評估。疼痛刺激時評估疼痛程度，優(yōu)先采用非藥物措施（如調整體位），必要時給予阿片類藥物并監(jiān)測呼吸頻率?？鼓c抗血小板藥物降壓與腦保護藥物鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理PART06記錄與報告生命體征監(jiān)測每小時記錄一次血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等關鍵指標，確保數(shù)據(jù)連續(xù)性和準確性，及時發(fā)現(xiàn)異常波動。意識狀態(tài)評估每兩小時進行一次格拉斯哥昏迷評分（GCS），詳細記錄瞳孔反應、肢體活動及疼痛刺激反應，為病情變化提供依據(jù)。出入量統(tǒng)計每四小時匯總一次液體攝入量（靜脈輸液、鼻飼等）和排出量（尿液、嘔吐物等），維持水電解質平衡，預防脫水或水腫。皮膚與體位檢查每六小時評估一次受壓部位皮膚狀況（如骶尾部、足跟），記錄壓瘡風險評分，并定時協(xié)助翻身以預防壓瘡。記錄頻率標準緊急情況上報生命體征驟變若出現(xiàn)血壓驟降（收縮壓低于90mmHg）、心率失常（如室顫或心動過緩）或呼吸暫停，需立即呼叫急救團隊并啟動應急預案。神經(jīng)系統(tǒng)惡化當GCS評分下降超過2分、瞳孔不等大或對光反射消失時，需迅速通知神經(jīng)科醫(yī)師并準備影像學檢查（如CT）。并發(fā)癥征兆發(fā)現(xiàn)嘔血、咖啡樣胃內容物或血氧飽和度持續(xù)低于90%，提示消化道出血或呼吸衰竭，需緊急處理并上報主治醫(yī)生。設備故障如呼吸機、心電監(jiān)護儀突發(fā)故障，需優(yōu)先保障患者安全轉移至備用設備，同時上報醫(yī)療設備科維修。交班護士需詳細說明患者當前GCS評分、用藥情況（如溶栓藥物