演講人：日期:肝細胞癌影像CATALOGUE目錄01概述02影像學(xué)技術(shù)03影像表現(xiàn)特征04診斷標準體系05分期與預(yù)后評估06臨床實踐建議01概述肝細胞癌定義與流行病學(xué)病理學(xué)定義肝細胞癌（HCC）是起源于肝細胞的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的75%-85%，其發(fā)生與慢性肝病（如乙肝、丙肝、肝硬化）密切相關(guān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）明確建議使用“肝細胞癌”作為標準病理診斷名稱，避免混淆術(shù)語。全球流行病學(xué)特征危險因素分層HCC發(fā)病率存在顯著地域差異，東亞、東南亞及撒哈拉以南非洲為高發(fā)區(qū)，中國占全球病例的50%以上，主要與乙肝病毒感染和黃曲霉毒素暴露相關(guān)。男性發(fā)病率是女性的2-4倍，高峰年齡為40-70歲。肝硬化（尤其Child-PughB/C級）、代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）、長期酗酒及遺傳性血色病是HCC的主要高危人群，需定期監(jiān)測。123動態(tài)增強CT/MRI是HCC診斷的核心手段，典型表現(xiàn)為動脈期強化、門靜脈期/延遲期“快進快出”，結(jié)合LI-RADS分類系統(tǒng)可提高診斷特異性（特異性＞90%）。影像學(xué)在診斷中的作用無創(chuàng)診斷標準超聲造影（CEUS）適用于腎功能不全患者，彌散加權(quán)成像（DWI）可檢測早期微小病灶，PET-CT在轉(zhuǎn)移評估中具有補充價值。多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）和射頻消融（RFA）需依賴影像實時導(dǎo)航，術(shù)中超聲可提升病灶定位精度至毫米級。影像引導(dǎo)介入治療篩查與監(jiān)測策略肝硬化患者每6個月需進行血清AFP檢測聯(lián)合肝臟超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)≤1cm結(jié)節(jié)應(yīng)縮短隨訪間隔至3個月，＞1cm結(jié)節(jié)需啟動增強影像評估。高危人群篩查頻率新型生物標志物應(yīng)用人工智能輔助篩查AFP-L3%、DCP（脫-γ-羧基凝血酶原）等標志物可輔助提高早期檢出率，液體活檢（如ctDNA）在監(jiān)測復(fù)發(fā)中展現(xiàn)潛力。深度學(xué)習(xí)模型（如ResNet、Transformer）已應(yīng)用于自動識別超聲或CT中的可疑病灶，敏感度可達85%-92%，但需進一步驗證臨床泛化性。02影像學(xué)技術(shù)超聲檢查方法通過高頻聲波反射成像，可清晰顯示肝臟占位性病變的形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲特征，對早期肝細胞癌的篩查具有重要價值，尤其適用于肝硬化背景下的結(jié)節(jié)監(jiān)測?；译A超聲（B超）結(jié)合血流信號分析，可評估腫瘤內(nèi)部及周邊血管分布情況，幫助鑒別肝細胞癌（富血供）與其他良性病變（如血管瘤），同時可檢測門靜脈癌栓形成。彩色多普勒超聲通過靜脈注射微泡造影劑，動態(tài)觀察腫瘤增強模式（快進快出），顯著提高小肝癌（<2cm）的檢出率，且無電離輻射風險。超聲造影（CEUS）量化肝臟組織硬度，輔助判斷肝癌合并肝纖維化或肝硬化的程度，為治療方案選擇提供參考依據(jù)。彈性成像技術(shù)CT掃描技術(shù)采用動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，肝細胞癌典型表現(xiàn)為動脈期明顯強化、門靜脈期快速廓清，對腫瘤分期及血管侵犯評估至關(guān)重要。多期動態(tài)增強CT通過物質(zhì)分離技術(shù)降低碘對比劑干擾，提高小病灶檢出率，并可定量分析腫瘤內(nèi)脂質(zhì)或鐵含量，輔助鑒別高分化肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生。能譜CT（雙能量CT）量化腫瘤血流動力學(xué)參數(shù)（如血流量、血容量），用于評估靶向或免疫治療后的療效，監(jiān)測腫瘤微環(huán)境變化。灌注CT適用于肝硬化患者的高危人群監(jiān)測，平衡輻射風險與早期診斷收益，需結(jié)合甲胎蛋白（AFP）水平綜合判斷。低劑量CT篩查MRI應(yīng)用多參數(shù)MRI（T1/T2加權(quán)、DWI、動態(tài)增強）01T2加權(quán)像顯示肝癌高信號，擴散加權(quán)成像（DWI）通過ADC值鑒別惡性腫瘤（受限擴散）；動態(tài)增強模式與CT類似，但軟組織分辨率更高。肝膽特異性對比劑（如Gd-EOB-DTPA）02肝細胞特異性期（延遲20分鐘）可檢測分化型肝癌的攝取缺陷，同時評估肝功能儲備，對手術(shù)規(guī)劃具有獨特優(yōu)勢。脂肪抑制與化學(xué)位移成像03鑒別含脂肝癌（如透明細胞型）與脂肪變性，避免誤診為血管平滑肌脂肪瘤等良性病變。功能MRI技術(shù)（如BOLD、IVIM）04血氧水平依賴（BOLD）成像反映腫瘤缺氧狀態(tài)，體素內(nèi)不相干運動（IVIM）區(qū)分真實擴散與灌注效應(yīng)，用于預(yù)測治療反應(yīng)及預(yù)后評估。03影像表現(xiàn)特征典型病變特征動脈期強化假包膜征門靜脈期/延遲期廓清肝細胞癌在動態(tài)增強CT/MRI的動脈期呈現(xiàn)明顯高強化，反映腫瘤富血供特性，強化程度常高于周圍肝實質(zhì)，典型表現(xiàn)為“快進快出”模式。腫瘤在門靜脈期及延遲期對比劑迅速廓清，表現(xiàn)為低密度/低信號，與周圍肝實質(zhì)形成鮮明對比，此特征對鑒別診斷至關(guān)重要。約30%-50%病例可見腫瘤周圍環(huán)形延遲強化假包膜，由受壓的肝實質(zhì)及纖維組織構(gòu)成，MRIT2加權(quán)像呈低信號環(huán)，增強后延遲期強化更顯著。非典型變異表現(xiàn)彌漫浸潤型腫瘤呈彌漫性生長，邊界不清，增強掃描可見不均勻斑片狀強化，易誤診為肝硬化結(jié)節(jié)或炎性病變，需結(jié)合甲胎蛋白（AFP）及活檢明確。脂肪變性型部分肝細胞癌含脂肪成分，CT顯示局灶性脂肪密度（CT值<-10HU），MRI反相位圖像信號衰減，需與肝脂肪瘤或腺瘤鑒別。囊變壞死型腫瘤內(nèi)部大面積壞死或出血時，CT/MRI表現(xiàn)為囊實性混雜密度/信號，增強后僅實性部分強化，需與肝膿腫或轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分。血管侵犯成像門靜脈癌栓CT增強示門靜脈內(nèi)充盈缺損，動脈期癌栓可強化（“門靜脈腫瘤栓子強化征”），MRI擴散加權(quán)成像（DWI）呈高信號，ADC值降低。肝靜脈/下腔靜脈侵犯腫瘤直接侵犯肝靜脈或下腔靜脈時，血管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或閉塞，增強后可見瘤栓強化，超聲多普勒顯示血流中斷。微血管浸潤（MVI）預(yù)測影像學(xué)特征如腫瘤邊緣不規(guī)則、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、動脈期瘤周強化等提示MVI高風險，術(shù)前評估對手術(shù)方案制定至關(guān)重要。04診斷標準體系LI-RADS（LiverImagingReportingandDataSystem）通過動態(tài)增強CT/MRI特征（如動脈期高強化、門脈期/延遲期廓清等）將肝細胞癌分為LR-1至LR-5五個等級，其中LR-5診斷特異性>95%，為臨床決策提供標準化影像依據(jù)。LI-RADS分類系統(tǒng)分類依據(jù)及臨床意義包括非環(huán)狀動脈期高強化、腫瘤直徑閾值（≥10mm需評估廓清征）、包膜樣強化等關(guān)鍵指標，同時整合AFP水平等輔助參數(shù)以提高診斷準確性。核心診斷特征嚴格規(guī)定掃描時相（動脈晚期、門脈期、延遲期）、層厚（≤5mm）及對比劑注射方案（流速3-5mL/s），確保圖像質(zhì)量滿足診斷需求。技術(shù)規(guī)范要求其他診斷指南AASLD/EASL聯(lián)合指南中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范APASL共識強調(diào)肝硬化背景下＞1cm結(jié)節(jié)需結(jié)合動態(tài)增強影像與生物標志物（AFP/PIVKA-II），典型HCC表現(xiàn)可無需活檢確診，但要求多學(xué)科團隊復(fù)核非典型病例。針對亞洲人群特點，增加對乙肝相關(guān)肝癌的篩查頻率建議（每3-6個月超聲+AFP），認可超順磁性氧化鐵增強MRI對高分化HCC的診斷價值。整合中醫(yī)辨證分型與影像學(xué)特征，提出"快進快出+延遲期假包膜"的雙重標準，并細化衛(wèi)星灶和血管侵犯的影像判定細則。病理-影像關(guān)聯(lián)組織分化程度對應(yīng)表現(xiàn)高分化HCC常表現(xiàn)為動脈期輕度強化且廓清不明顯，與DN（異型增生結(jié)節(jié)）存在影像重疊；低分化HCC多呈現(xiàn)早期明顯強化伴快速廓清，易見壞死區(qū)。特殊亞型識別纖維板層型HCC典型表現(xiàn)為中央瘢痕+延遲強化，透明細胞型因脂質(zhì)含量在反相位圖像信號衰減，這些特征對個體化治療有重要指導(dǎo)價值。微血管浸潤預(yù)測指標腫瘤邊緣不規(guī)則、動脈期瘤周強化、DWI高信號環(huán)等特征與病理MVI陽性顯著相關(guān)，術(shù)前準確評估可指導(dǎo)手術(shù)范圍規(guī)劃。05分期與預(yù)后評估BCLC（巴塞羅那臨床肝癌）分期系統(tǒng)將肝細胞癌分為極早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、晚期（C期）和終末期（D期），每期對應(yīng)特定的治療推薦（如手術(shù)切除、肝移植、局部消融或系統(tǒng)治療）。BCLC分期系統(tǒng)臨床分期與治療策略關(guān)聯(lián)綜合腫瘤數(shù)目、大小、血管侵犯、肝功能（Child-Pugh分級）和體能狀態(tài)（PS評分）進行分期，強調(diào)個體化治療決策。多維度評估指標早期（A期）患者5年生存率可達50%-70%，而晚期（C期）患者中位生存期不足1年，系統(tǒng)治療（如靶向藥物）可延長生存但療效有限。預(yù)后分層價值解剖學(xué)分期核心要素美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版TNM分期細化微血管侵犯（MVI）作為預(yù)后因素，但未納入肝功能參數(shù)，可能低估肝硬化患者的分期準確性。動態(tài)更新與局限性手術(shù)適用性判斷T1-T2期患者通常適合根治性手術(shù)，而T3（多灶或大血管侵犯）和T4（侵犯鄰近器官）患者需結(jié)合綜合治療。TNM系統(tǒng)依據(jù)原發(fā)腫瘤范圍（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）進行分期，肝細胞癌的T分期重點評估腫瘤數(shù)量、最大直徑及血管侵犯（如T1為單發(fā)≤2cm無血管侵犯）。TNM分期方法生存率預(yù)測模型參數(shù)生存模型的應(yīng)用通過引入年齡、Child-Pugh分級、AFP水平等伴隨變量，構(gòu)建參數(shù)模型（如Weibull分布）量化各因素對生存的影響，例如AFP>400ng/mL可能使死亡風險增加1.5-2倍。機器學(xué)習(xí)整合多模態(tài)數(shù)據(jù)動態(tài)預(yù)后評估工具新興模型結(jié)合影像組學(xué)（如CT紋理特征）、基因組標記（如TP53突變）和臨床指標，提升預(yù)測精度（C-index可達0.75以上）?；贐CLC分期的Nomogram工具（如HAP評分）可動態(tài)計算個體化生存概率，輔助臨床隨訪和干預(yù)調(diào)整。12306臨床實踐建議治療監(jiān)測方案多模態(tài)影像評估采用CT、MRI及超聲造影聯(lián)合監(jiān)測治療效果，動態(tài)觀察腫瘤大小、強化特征及血供變化，確保評估的全面性和準確性。生物標志物結(jié)合影像將AFP、PIVKA-II等血清標志物與影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合分析，提高早期復(fù)發(fā)或殘留病灶的檢出率。治療響應(yīng)標準規(guī)范化遵循mRECIST標準，重點評估存活腫瘤組織的強化程度，避免傳統(tǒng)RECIST標準僅依賴腫瘤大小的局限性。介入治療后評估針對TACE、消融等局部治療后，需在4-6周內(nèi)進行增強影像復(fù)查，明確壞死范圍及周邊衛(wèi)星灶情況。高風險患者密集隨訪中低風險患者分層管理肝硬化或既往根治性治療后的患者，前2年每3-6個月行增強CT/MRI檢查，后續(xù)每年1次終身隨訪。無肝硬化但存在代謝綜合征者，建議每6-12個月超聲聯(lián)合AFP檢測，發(fā)現(xiàn)異常時升級為增強影像。隨訪成像頻率術(shù)后監(jiān)測關(guān)鍵期根治性切除或肝移植后，第1年需每3個月影像復(fù)查，重點關(guān)注肝內(nèi)復(fù)發(fā)及血管侵犯征象。個體化調(diào)整頻率根據(jù)腫瘤分化程度、微血管侵犯等病理結(jié)果動態(tài)調(diào)整，低分化癌需縮短隨訪間隔至2-3個月。新興技術(shù)展望人