延髓背外側(cè)綜合征護(hù)理查房記錄一、疾病介紹延髓背外側(cè)綜合征，又稱為瓦倫貝格綜合征，是由于小腦后下動脈或椎動脈閉塞，導(dǎo)致延髓背外側(cè)區(qū)域缺血引起的一組臨床綜合征。該區(qū)域包含前庭神經(jīng)核、疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓丘腦束、三叉神經(jīng)脊束核和脊髓小腦束等重要結(jié)構(gòu)，因此患者會出現(xiàn)多種復(fù)雜的癥狀，主要包括眩暈、惡心嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉性感覺障礙（同側(cè)面部和對側(cè)肢體痛溫覺減退）、同側(cè)Horner綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷）以及同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)等。此病癥起病較急，病情輕重不一，若不及時治療和精心護(hù)理，可能會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如吸入性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等，影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“突發(fā)眩暈、惡心嘔吐伴左側(cè)肢體麻木無力2天”入院。患者2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)眩暈，感覺天旋地轉(zhuǎn)，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，量約200ml。左側(cè)肢體麻木無力，行走時向左側(cè)偏斜，左側(cè)面部感覺減退，飲水時出現(xiàn)嗆咳。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有糖尿病病史8年，口服二甲雙胍治療，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時8.0-10.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，左側(cè)瞳孔較右側(cè)略小，存在Horner綜合征表現(xiàn)。眼球向左側(cè)注視時可見水平性眼震。左側(cè)面部痛溫覺減退，右側(cè)肢體痛溫覺較左側(cè)減退。左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，存在同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。吞咽反射減弱，飲水試驗3級，提示吞咽困難。輔助檢查：頭顱CT未見明顯出血灶。頭顱MRI示延髓背外側(cè)區(qū)域急性腦梗死。血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒。血糖：空腹7.2mmol/L，餐后2小時9.8mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。三、護(hù)理評估（一）一般情況患者張某，男性，65歲，入院第3天，神志清楚，但精神略顯疲憊。體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓140/85mmHg。皮膚完整，無壓瘡及皮疹。（二）癥狀與體征評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：仍有輕微眩暈感，無惡心嘔吐。左側(cè)面部及右側(cè)肢體痛溫覺較入院時略有改善，但仍存在減退。左側(cè)肢體肌力4級，共濟(jì)失調(diào)癥狀無明顯變化，指鼻試驗、跟膝脛試驗仍欠穩(wěn)準(zhǔn)。眼球震顫較前減輕。吞咽功能：吞咽反射較入院時稍有恢復(fù)，飲水試驗仍為3級，進(jìn)食半流質(zhì)食物時仍有嗆咳風(fēng)險。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心理狀態(tài)：患者因疾病導(dǎo)致身體不適，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒，對治療和護(hù)理配合度尚可。自理能力：由于左側(cè)肢體無力和共濟(jì)失調(diào)，患者穿衣、洗漱、如廁等日常生活自理能力部分受限，需要他人協(xié)助。（三）輔助檢查評估復(fù)查血糖：空腹6.8mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L，較前有所改善。血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)無明顯異常變化。四、護(hù)理問題有窒息的風(fēng)險：與吞咽困難、飲水及進(jìn)食時嗆咳有關(guān)。軀體活動障礙：與左側(cè)肢體無力、共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、身體不適有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者活動減少、長期臥床或體位固定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、深靜脈血栓等。知識缺乏：患者及家屬對疾病的相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項了解不足。五、護(hù)理措施預(yù)防窒息：密切觀察患者吞咽情況，協(xié)助患者采取坐位或半坐位進(jìn)食，選擇稠厚的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免進(jìn)食干硬、易嗆咳的食物。進(jìn)食速度宜慢，每口量不宜過多。進(jìn)食后協(xié)助患者清潔口腔，觀察有無嗆咳后呼吸困難等情況。必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，做好鼻飼護(hù)理，定時沖洗胃管，觀察有無腹脹、嘔吐等并發(fā)癥。促進(jìn)軀體功能恢復(fù)：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括左側(cè)肢體的主動和被動運(yùn)動，如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如坐位平衡、站立平衡訓(xùn)練，逐步提高患者的平衡能力。在患者活動時提供必要的保護(hù)，防止跌倒。緩解焦慮情緒：多與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。預(yù)防皮膚完整性受損：定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被褥。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。預(yù)防并發(fā)癥：保持患者呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，預(yù)防吸入性肺炎。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、下肢肌肉收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。定期監(jiān)測患者生命體征、血糖、血脂等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解延髓背外側(cè)綜合征的病因、癥狀、治療方法及預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的進(jìn)食方法、康復(fù)訓(xùn)練技巧和預(yù)防并發(fā)癥的措施。告知患者按時服藥，控制好血壓、血糖、血脂等危險因素，定期復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因突發(fā)眩暈等癥狀入院，被診斷為延髓背外側(cè)綜合征。經(jīng)過幾天的治療和護(hù)理，患者的部分癥狀有所改善，如眩暈減輕、血糖控制較好，但仍存在吞咽困難、肢體活動障礙等問題。護(hù)理過程中，已針對患者的護(hù)理問題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家屬對護(hù)理工作較為配合。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，如阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，胞磷膽堿鈉營養(yǎng)神經(jīng)等，遵醫(yī)囑按時服藥。飲食方面，仍以稠厚的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，避免嗆咳，若吞咽功能無明顯改善，考慮鼻飼飲食。繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉和平衡功能訓(xùn)練，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，由康復(fù)治療師制定個性化的康復(fù)方案。