一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025精神障礙患者跌倒后的心理疏導(dǎo)護理課件01前言前言作為一名在精神科臨床一線工作了15年的護理人員，我常說：“精神障礙患者的護理，是和‘看不見的傷口’打交道?！边@些看不見的傷口，可能是幻覺、妄想帶來的認知扭曲，也可能是藥物副作用引發(fā)的行動失衡——而今天我想重點聊的，是另一種更易被忽視卻影響深遠的“看不見的傷”：跌倒后的心理創(chuàng)傷。精神障礙患者本身就是跌倒的高風(fēng)險群體。他們中有的因抗精神病藥物（如奧氮平、氯氮平）導(dǎo)致體位性低血壓、肌肉松弛；有的因阿爾茨海默病、帕金森疊加綜合征出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)；還有的因抑郁情緒低落、注意力渙散，或因躁狂發(fā)作時行為沖動……據(jù)2023年《中國精神科護理質(zhì)量安全報告》統(tǒng)計，精神科住院患者年跌倒發(fā)生率高達8.7%，是普通內(nèi)科病房的2.3倍。而更值得警惕的是：約65%的患者在跌倒后會出現(xiàn)持續(xù)1周以上的焦慮、恐懼或抑郁情緒，30%會因“怕再摔”主動減少活動，進而導(dǎo)致肌肉萎縮、社會功能進一步退化——身體的傷或許能愈合，但心理的“枷鎖”若不及時打開，可能成為壓垮患者康復(fù)信心的最后一根稻草。前言今天，我將結(jié)合臨床真實案例，從“評估-診斷-干預(yù)-隨訪”全流程，和大家探討如何為這類患者提供有溫度、有策略的心理疏導(dǎo)護理。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年參與護理的一位患者——張阿姨（化名），68歲，診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋┌榘l(fā)抑郁障礙”，入院時主要表現(xiàn)為近記憶減退、情緒低落、夜間易躁動。入院第7天凌晨2:15，值班護士聽到走廊異響，發(fā)現(xiàn)張阿姨穿著拖鞋獨自去衛(wèi)生間時跌倒，左側(cè)膝蓋擦傷，無明顯骨折。但真正讓我們揪心的是跌倒后的變化：張阿姨原本只是“不太愛說話”，現(xiàn)在變得“不敢說話”——當(dāng)責(zé)任護士詢問“哪里疼”時，她縮在床頭直搖頭，手指絞著被角說：“我…我不走路了，走一步就會摔?！卑滋焖芙^參加康復(fù)訓(xùn)練，甚至不肯下床吃飯；夜間頻繁驚醒，抓住陪護女兒的手說：“媽剛才又摔了，地板好涼…”家屬著急地說：“她現(xiàn)在看見輪椅都發(fā)抖，這可怎么辦？”病例介紹這讓我想起去年科室做的一項隨訪：跌倒后1個月，約40%的患者會出現(xiàn)“跌倒后綜合征”（Post-FallSyndrome），表現(xiàn)為活動意愿下降、過度恐懼、睡眠障礙，而張阿姨的反應(yīng)，正是典型的“心理創(chuàng)傷啟動”。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評估——不僅要關(guān)注她的身體損傷，更要“看透”她的心理狀態(tài)。1.生理評估：首先確認身體損傷程度。張阿姨跌倒后急診CT排除顱內(nèi)出血，X線顯示左側(cè)髕骨無骨折，僅表皮擦傷；但需關(guān)注藥物影響：她長期服用舍曲林（抗抑郁）和奧氮平（改善精神癥狀），奧氮平的副作用包括嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)，這可能是跌倒誘因之一；生命體征方面，血壓（130/85mmHg）、心率（78次/分）平穩(wěn)，但需警惕體位性低血壓（讓患者從臥位到站立時測血壓，收縮壓下降＜20mmHg，暫不明顯）。護理評估2.心理評估：這是關(guān)鍵。我們采用了“三維度觀察法”：情緒外顯：張阿姨眼神躲閃，回答問題時聲音發(fā)顫，提到“走路”二字便咬嘴唇、呼吸急促（觀察到呼吸頻率從18次/分升至24次/分）；認知功能：MMSE量表（簡易精神狀態(tài)檢查）得分18分（中度認知損害），但能準確回憶跌倒場景（“地磚滑，我扶墻沒扶住”），說明創(chuàng)傷記憶清晰；行為反應(yīng)：拒絕使用助行器（“會絆我”），拒絕家屬攙扶（“你們松手我就倒”），甚至抗拒護士協(xié)助如廁（“我坐著尿”）。3.社會環(huán)境評估：張阿姨的女兒是主要照顧者，因工作原因只能白天陪護，夜間由護工照護；病房環(huán)境方面，衛(wèi)生間地面有防滑墊，但張阿姨跌倒時穿的是家屬帶來的普通棉拖鞋護理評估（鞋底較滑），且夜間走廊燈光偏暗（瓦數(shù)不足40W）。通過評估我們發(fā)現(xiàn)：張阿姨的“不敢動”并非單純因疼痛，而是“創(chuàng)傷性認知偏差”——她將“一次跌倒”泛化為“所有行走都會跌倒”，同時對環(huán)境、自身能力產(chǎn)生了過度懷疑。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出3個核心護理診斷：1.創(chuàng)傷后恐懼（與跌倒經(jīng)歷導(dǎo)致的焦慮情緒相關(guān)）：依據(jù)是患者自述“不敢走路”“怕再摔”，行為上回避活動，夜間驚醒伴自主神經(jīng)興奮（出汗、心悸）。2.自我效能感降低（與跌倒后對自身行動能力的否定相關(guān)）：患者認為“我沒用了”“連路都走不好”，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，依賴他人協(xié)助日常生活。3.潛在并發(fā)癥：二次跌倒風(fēng)險（與焦慮導(dǎo)致的動作僵硬、活動減少引發(fā)的肌肉萎縮相關(guān)）：若長期不敢活動，肌肉力量下降，反而會增加未來跌倒概率；同時，焦慮可能導(dǎo)致注意力分散，再次跌倒。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣：恐懼引發(fā)回避，回避削弱能力，能力下降又加重恐懼，形成惡性循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對張阿姨的情況，我們制定了“短期-長期”遞進式目標(biāo)，并設(shè)計了“環(huán)境-心理-行為”三維度干預(yù)措施。（一）短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解急性恐懼情緒，建立基本信任；長期目標(biāo)（1個月內(nèi)）：恢復(fù)主動活動意愿，糾正“跌倒=失控”的認知偏差。具體措施：環(huán)境調(diào)整：重建“安全錨點”心理創(chuàng)傷的本質(zhì)是“失控感”，所以我們首先要幫患者重新掌控環(huán)境。物理環(huán)境優(yōu)化：將張阿姨的床位調(diào)整至離衛(wèi)生間更近的位置（減少行走距離），更換為防滑拖鞋（鞋底帶深紋），夜間走廊燈光升級為60W暖光燈（光線柔和不刺眼），衛(wèi)生間增設(shè)扶手（高度90cm，符合她的身高）；“安全信號”設(shè)置：和她約定“行走三步驟”——先坐床邊30秒（防體位性低血壓），再扶著床欄站10秒（確認站穩(wěn)），最后抓穩(wěn)助行器走（助行器提前調(diào)整至她的手肘自然彎曲90的高度）。每完成一步，護士就豎起大拇指說：“阿姨做得特別好！”心理疏導(dǎo)：打破“災(zāi)難化思維”張阿姨總說“我肯定會摔”，這是典型的“災(zāi)難化想象”。我們用了3個方法：認知重構(gòu)：和她一起回憶“沒跌倒的日子”——“上周三您還自己走到活動室拿了蘋果，對不對？那天您扶著墻走得很穩(wěn)呀！”（用具體事件反駁“我永遠走不好”的想法）；情緒命名：當(dāng)她緊張時，我們會說：“阿姨現(xiàn)在是不是覺得心跳變快了？這是害怕的感覺，我們叫它‘小擔(dān)心’，它是來提醒我們要慢慢走，不是說我們真的會摔”；放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），跌倒后她夜間驚醒時，護士會陪她一起做，邊做邊說：“您的呼吸越來越穩(wěn)，就像剛才扶著助行器走的那兩步一樣穩(wěn)。”行為激活：從“微小成功”中積累信心我們遵循“最小步原則”，從“坐-站”開始，逐步增加活動量：第1天：坐在床邊，練習(xí)“站起-坐下”5次（護士雙手護在腰后，不接觸身體）；第3天：扶著床欄走3步（距離0.5米），完成后獎勵她最喜歡的山楂片（她入院時提過愛吃）；第5天：使用助行器走5步（距離1米），讓家屬錄像發(fā)給她看：“您看，媽媽走得直又穩(wěn)！”；第7天：在走廊走10步（距離2米），邀請同病房的老姐妹圍觀：“張阿姨今天又進步啦！”這些“微小成功”像種子一樣，慢慢在她心里發(fā)芽。記得第5天她走完5步后，突然抬頭說：“護士，我剛才沒摔吧？”我說：“沒摔，您走得特別穩(wěn)！”她笑了，這是跌倒后我第一次見她笑。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在干預(yù)過程中，我們始終警惕兩類并發(fā)癥：身體并發(fā)癥：隱匿性損傷與失能精神障礙患者因認知或表達障礙，可能掩蓋疼痛或不適。我們每2小時觀察一次：皮膚：跌倒部位（膝蓋、臀部）有無紅腫、淤青（張阿姨第3天膝蓋出現(xiàn)淡紫色淤青，及時匯報醫(yī)生，予冷敷處理）；活動能力：記錄每日行走距離（從0米→3米→10米），若突然下降，需排查是否因肌肉酸痛或恐懼加重；生命體征：重點監(jiān)測體位性低血壓（每日測臥-立位血壓3次），張阿姨未出現(xiàn)明顯波動，但我們調(diào)整了奧氮平的服藥時間（從睡前改到晚餐后，減少夜間嗜睡）。心理并發(fā)癥：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）傾向若患者出現(xiàn)“閃回”（反復(fù)回憶跌倒場景）、“回避”（拒絕提及跌倒）、“高警覺”（聽到腳步聲就緊張），需及時介入。張阿姨在第2天曾說：“我昨晚夢見又摔了，地板上都是血…”我們立即啟動“敘事療法”——讓她把夢境畫出來（她年輕時學(xué)過繪畫），然后和她一起討論：“畫里的地板其實是防滑的，對嗎？您看，現(xiàn)實中的地板有防滑墊，護士也在旁邊看著?！蓖ㄟ^“區(qū)分想象與現(xiàn)實”，幫她降低警覺性。07健康教育健康教育護理的終極目標(biāo)是“授人以漁”，我們針對患者、家屬、醫(yī)護團隊開展了分層教育：對患者：重建“主動防護”意識用簡單易懂的語言教她“防跌倒三問”：“今天藥吃了嗎？（避免藥物性頭暈）”“鞋子防滑嗎？（檢查鞋底）”“要走的路有障礙嗎？（看地面）”。張阿姨記憶力差，我們把這三問做成卡片，貼在她床頭，每天早晨和她一起念一遍。對家屬：成為“心理同盟軍”很多家屬會說“別怕，有我扶著”，但這樣反而可能強化患者的“無能感”。我們指導(dǎo)張阿姨的女兒：“下次她要走路時，先問‘需要我?guī)兔?？’而不是直接扶；她走完后，要夸‘您自己走過來的，真厲害！’”同時教家屬觀察“危險信號”：比如患者突然拒絕進食（可能因焦慮）、睡眠顛倒（可能因噩夢），需及時聯(lián)系護士。對護理團隊：優(yōu)化“系統(tǒng)性預(yù)防”我們科以此為契機修訂了《精神科患者跌倒后心理干預(yù)流程》，要求：0172小時內(nèi)制定“個體化心理疏導(dǎo)計劃”（包括認知干預(yù)、行為訓(xùn)練、家屬教育）。04跌倒后30分鐘內(nèi)完成“生理-心理-環(huán)境”快速評估；0224小時內(nèi)聯(lián)合心理科醫(yī)生開展“創(chuàng)傷后心理篩查”（使用PDSQ量表）；0308總結(jié)總結(jié)張阿姨出院時，已經(jīng)能自己扶著助行器走到病房門口曬太陽了。她女兒說：“現(xiàn)在她會自己檢查拖鞋，還提醒我‘地板濕了要擦’，像以前那個愛操心的老太太了?！边@段經(jīng)歷讓我更深切地體會到：精神障礙患者跌倒后的護理