2024成人肥厚型心肌病診療指南前言肥厚型心肌?。℉CM）作為一種相對(duì)常見(jiàn)的遺傳性心血管疾病，其特征在于心肌的異常增厚，且不伴有導(dǎo)致這種肥厚的其他心臟或系統(tǒng)性疾病。它可在任何年齡段發(fā)病，臨床表現(xiàn)譜廣泛，從無(wú)癥狀到嚴(yán)重癥狀，甚至突發(fā)性心臟事件。近年來(lái)，隨著對(duì)HCM病理生理機(jī)制理解的不斷深入、診斷技術(shù)的進(jìn)步以及治療手段的拓展，臨床實(shí)踐中對(duì)HCM的診療策略也在持續(xù)優(yōu)化。本指南旨在綜合當(dāng)前最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為成人HCM患者的診斷、危險(xiǎn)分層、治療及長(zhǎng)期管理提供一個(gè)全面且實(shí)用的臨床決策框架，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師優(yōu)化患者的個(gè)體化治療方案，改善患者預(yù)后，提升生活質(zhì)量。定義與流行病學(xué)定義：HCM是一種以左心室壁增厚（通常累及室間隔）為主要特征的心肌疾病，心肌肥厚多呈非對(duì)稱(chēng)性，少數(shù)也可表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性或心尖部為主的肥厚。其診斷需排除高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣疾病、先天性心臟病等可導(dǎo)致心肌肥厚的繼發(fā)性因素。流行病學(xué)：HCM曾被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)病，但隨著診斷技術(shù)的普及和認(rèn)知的提高，其檢出率逐漸增加。目前認(rèn)為，HCM在普通人群中相對(duì)常見(jiàn)，估計(jì)患病率約為千分之二左右。它是青年人群心源性猝死的重要原因之一，尤其在運(yùn)動(dòng)員中需高度警惕。HCM有明顯的家族遺傳傾向，約半數(shù)患者有明確的家族史。病因與病理生理機(jī)制病因：HCM主要為常染色體顯性遺傳疾病，由編碼心肌肌節(jié)蛋白的基因突變引起，已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種相關(guān)致病基因。然而，仍有部分患者病因不明，可能與遺傳背景、環(huán)境因素等多方面作用有關(guān)。病理生理機(jī)制：HCM的核心病理生理改變是心肌肥厚導(dǎo)致的左心室流出道梗阻（可分為靜息梗阻和激發(fā)梗阻）和/或左心室舒張功能不全。心肌細(xì)胞排列紊亂、間質(zhì)纖維化是其重要的病理特征，可導(dǎo)致心肌僵硬度增加、順應(yīng)性下降，進(jìn)而影響心臟的充盈和射血功能。此外，心肌缺血、自主神經(jīng)功能紊亂、心律失常等也參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，并與臨床癥狀和預(yù)后密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)HCM的臨床表現(xiàn)差異較大，部分患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，而部分患者則出現(xiàn)明顯癥狀甚至并發(fā)癥。常見(jiàn)癥狀：1.呼吸困難：最常見(jiàn)的癥狀，多由左心室舒張功能不全、肺淤血所致，初期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難。2.胸痛：可為勞力性胸痛，也可在休息時(shí)發(fā)生，與心肌肥厚導(dǎo)致的心肌供血不足、冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙有關(guān)。3.心悸：常與心律失常有關(guān)，如心房顫動(dòng)、室性早搏等。4.乏力、頭暈或暈厥：多在活動(dòng)或體位變化時(shí)出現(xiàn)，與流出道梗阻導(dǎo)致的心輸出量下降、心律失?；蜃灾魃窠?jīng)功能異常有關(guān)，是猝死風(fēng)險(xiǎn)增加的警示信號(hào)。體征：典型體征包括心尖搏動(dòng)向左下移位，可觸及抬舉樣搏動(dòng)或雙重搏動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)，在胸骨左緣中下段或心尖部可聞及收縮期噴射樣雜音，該雜音可在valsalva動(dòng)作、站立或應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)增強(qiáng)，而在蹲踞、握拳或應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)減弱。若合并二尖瓣關(guān)閉不全，可在心尖部聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。診斷評(píng)估HCM的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、家族史、心電圖、影像學(xué)檢查以及必要的基因檢測(cè)進(jìn)行綜合判斷。1.臨床評(píng)估與家族史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)、誘發(fā)及緩解因素，既往病史，特別是高血壓、冠心病等。重點(diǎn)采集家族史，了解家族成員中是否有HCM患者、早年猝死者或不明原因的心臟病史。2.輔助檢查：*心電圖（ECG）：HCM患者ECG異常率較高，可表現(xiàn)為左心室高電壓、ST-T改變、異常Q波、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常等。但ECG正常不能完全排除HCM。*超聲心動(dòng)圖（Echocardiogram）：是診斷HCM最主要、最常用的影像學(xué)方法?？擅鞔_心室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)、左心室流出道壓差、二尖瓣形態(tài)及功能等。診斷標(biāo)準(zhǔn)通常為：在排除其他繼發(fā)性因素后，成人左心室壁任一節(jié)段厚度達(dá)到或超過(guò)15mm；或有明確家族史者，左心室壁任一節(jié)段厚度達(dá)到或超過(guò)13mm。超聲心動(dòng)圖還可對(duì)流出道梗阻程度進(jìn)行評(píng)估。*心臟磁共振成像（CMR）：CMR能更精確地評(píng)估心肌肥厚的部位、范圍和程度，識(shí)別心肌纖維化（延遲強(qiáng)化），對(duì)HCM的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，尤其適用于超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量不佳或診斷困難的患者。*動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：可檢測(cè)有無(wú)心律失常，如室性心律失常（室早、室速）、心房顫動(dòng)等，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分層有重要意義。*運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀不典型的患者，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力、血流動(dòng)力學(xué)變化（如誘發(fā)流出道梗阻）及有無(wú)心律失常，對(duì)危險(xiǎn)分層有一定幫助。但需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。*基因檢測(cè)：對(duì)疑似HCM患者及其家族成員進(jìn)行基因檢測(cè)，有助于明確診斷、判斷遺傳模式，并為家族成員的早期篩查和遺傳咨詢(xún)提供依據(jù)。但基因檢測(cè)陰性不能完全排除HCM。*冠狀動(dòng)脈評(píng)估：對(duì)于有胸痛癥狀或冠心病危險(xiǎn)因素的中老年患者，應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈評(píng)估（如冠狀動(dòng)脈CTA或造影），以排除合并冠狀動(dòng)脈疾病。危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估HCM患者的預(yù)后差異較大，準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層對(duì)于指導(dǎo)治療策略至關(guān)重要。目前認(rèn)為，以下因素與不良預(yù)后（主要是心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加）相關(guān)：1.既往有心臟驟?；虺掷m(xù)性室速史：是最強(qiáng)的猝死預(yù)測(cè)因子。2.家族史：一級(jí)親屬中有HCM相關(guān)的猝死史。3.不明原因暈厥：尤其是近期發(fā)生的、與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的暈厥。4.動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速。5.左心室壁極度肥厚（如室壁厚度≥30mm）。6.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中血壓反應(yīng)異常：如運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或下降。7.心肌纖維化程度：CMR顯示廣泛心肌延遲強(qiáng)化。臨床實(shí)踐中，需結(jié)合患者的具體情況，綜合上述因素進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前已有一些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型可輔助判斷患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷仍不可或缺。治療策略HCM的治療目標(biāo)是緩解癥狀、改善心功能、預(yù)防并發(fā)癥（尤其是猝死），提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、流出道梗阻情況、心律失常風(fēng)險(xiǎn)及合并癥等進(jìn)行個(gè)體化制定。1.治療目標(biāo)：*緩解或消除癥狀（如呼吸困難、胸痛、乏力）。*預(yù)防猝死。*預(yù)防和治療心律失常。*延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心功能。2.基礎(chǔ)治療與生活方式干預(yù)：*患者教育：向患者及家屬普及HCM相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病特點(diǎn)、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。*運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：對(duì)于有癥狀或有高危因素的患者，應(yīng)避免劇烈或競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。無(wú)癥狀且無(wú)高危因素的患者，也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適度的、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。*避免誘因：避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、大量飲酒、吸煙等。慎用可能加重流出道梗阻的藥物（如硝酸酯類(lèi)、部分鈣通道拮抗劑、利尿劑等需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用）。*控制合并癥：如高血壓、高血脂、糖尿病等。3.藥物治療：藥物治療是HCM的基礎(chǔ)治療手段，主要用于緩解癥狀、改善舒張功能和控制心律失常。*β受體阻滯劑：作為有癥狀HCM患者（尤其是有梗阻或勞力性癥狀者）的一線治療藥物，可減慢心率、延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間、減輕心肌收縮力，從而緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大耐受劑量。*非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫?）：適用于對(duì)β受體阻滯劑無(wú)效或不能耐受的患者，其作用機(jī)制與β受體阻滯劑類(lèi)似，能改善心室舒張功能。但對(duì)于有嚴(yán)重流出道梗阻或顯著心力衰竭的患者，維拉帕米應(yīng)慎用，需警惕其負(fù)性肌力作用。*丙吡胺：是一種Ⅰa類(lèi)抗心律失常藥物，具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，可用于對(duì)β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑治療效果不佳的梗阻性HCM患者，能有效減輕流出道梗阻，緩解癥狀。但因其可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和室性心律失常，使用時(shí)需謹(jǐn)慎，并注意監(jiān)測(cè)。*利尿劑：對(duì)于合并明顯心力衰竭、肺淤血的患者，可短期、小劑量應(yīng)用利尿劑以緩解癥狀，但需注意避免過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔?，反而可能加重流出道梗阻?房顫的管理：房顫是HCM常見(jiàn)的心律失常，可顯著影響血流動(dòng)力學(xué)和癥狀。治療原則包括控制心室率（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑）、維持竇性心律（必要時(shí)可考慮抗心律失常藥物或電復(fù)律）以及預(yù)防血栓栓塞（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者需長(zhǎng)期抗凝治療）。*其他藥物：目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持ACEI/ARB類(lèi)藥物用于無(wú)心力衰竭或高血壓的HCM患者。對(duì)于合并心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，可按一般心力衰竭原則處理。4.非藥物治療：*室間隔減容治療（SRT）：適用于藥物治療無(wú)效、癥狀嚴(yán)重（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）、靜息或激發(fā)左心室流出道壓差顯著的梗阻性HCM患者。主要包括：*經(jīng)皮室間隔酒精消融術(shù)（PTSMA）：通過(guò)導(dǎo)管將無(wú)水酒精注入供應(yīng)肥厚室間隔的間隔支動(dòng)脈，造成局部心肌梗死，使室間隔變薄，減輕流出道梗阻。*外科室間隔心肌切除術(shù)：通過(guò)手術(shù)切除部分肥厚的室間隔心肌，是解除流出道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常（如二尖瓣病變）需手術(shù)糾正的患者。選擇何種減容方式需由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、心外科、影像科等）共同評(píng)估決定。*永久起搏器植入：對(duì)于藥物治療效果不佳、有癥狀的梗阻性HCM患者，若年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或合并其他需起搏的心律失常，可考慮嘗試雙腔起搏器治療，但目前其療效尚存爭(zhēng)議，不作為一線推薦。*埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入：ICD是預(yù)防HCM患者猝死的最有效措施。對(duì)于有明確猝死高危因素的患者，應(yīng)建議植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；對(duì)于曾發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者，應(yīng)植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。*心臟移植：對(duì)于終末期HCM患者（如出現(xiàn)頑固性心力衰竭、藥物及其他治療無(wú)效），心臟移植是最后的治療選擇。特殊人群管理1.無(wú)癥狀HCM患者：對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)高危因素的HCM患者，一般無(wú)需藥物治療，但需定期隨訪（包括臨床評(píng)估、心電圖、超聲心動(dòng)圖等），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，并對(duì)其家族成員進(jìn)行篩查。2.老年HCM患者：老年HCM患者癥狀可能不典型，常合并其他心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、瓣膜?。\斷和治療時(shí)需綜合考慮，注意鑒別診斷，并個(gè)體化選擇治療方案。3.妊娠期HCM管理：HCM女性患者妊娠存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需在孕前進(jìn)行全面評(píng)估，由心內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)生共同管理。孕期需密切監(jiān)測(cè)癥狀、心功能及心律失常情況，β受體阻滯劑通常被認(rèn)為是相對(duì)安全的一線用藥。隨訪與管理HCM是一種慢性進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期規(guī)范的隨訪管理至關(guān)重要。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：*癥狀變化評(píng)估。*體格檢查。*心電圖。*超聲心動(dòng)圖（評(píng)估室壁厚度、流出道壓差、心功能等），頻率根據(jù)病情而定，一般每年一次，病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查。*動(dòng)態(tài)心電圖（定期或有癥狀時(shí)檢查）。*必要時(shí)復(fù)查CMR、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等。*藥物治療效果及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。*對(duì)患者及家屬的健康教育和心理支持?？偨Y(jié)與展望HCM是一種復(fù)雜的遺傳性心肌病，其診療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。近年來(lái)，在HCM的基礎(chǔ)研究、診斷技術(shù)和治療手段方面均取得了顯著進(jìn)展。本指南總結(jié)了當(dāng)前HCM診療的關(guān)鍵要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化評(píng)估和治療的重要性。未來(lái)，隨