銀屑病患者光療治療的皮膚護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人銀屑病患者光療治療的皮膚護理查房01前言02前言作為皮膚科病房的責(zé)任護士，我每天最常接觸的，是被銀屑病困擾的患者。他們身上或大片或散在的紅斑鱗屑，不僅是皮膚的“傷疤”，更像一道無形的屏障，隔開了他們與正常生活的聯(lián)結(jié)。在眾多治療手段中，光療（尤其是窄譜中波紫外線，NB-UVB）因其安全性高、療效確切，成了很多患者的“希望之光”。但光療并非“照照就行”——從治療前的皮膚準備，到照射時的劑量調(diào)整，再到治療后的護理，每一個環(huán)節(jié)都需要精細的護理配合。今天的護理查房，我們聚焦12床的王姐。她是位42歲的小學(xué)老師，被銀屑病糾纏了8年，這次因軀干、四肢皮疹加重入院接受光療。查房的目的，不僅是梳理她的護理問題，更是想通過這個案例，為科室年輕護士們梳理銀屑病光療護理的關(guān)鍵要點，讓更多患者能在光療中“照”出好皮膚，“照”回好心情。病例介紹03病例介紹推開12床的病房門，王姐正坐在窗邊翻相冊。相冊里的她穿著碎花裙，皮膚白皙，笑容燦爛——那是她發(fā)病前的模樣?！艾F(xiàn)在穿短袖都要戴防曬袖套，生怕學(xué)生問‘老師胳膊上怎么了’?！彼p輕合上相冊，指了指身上的病號服，“這次皮疹從后背蔓延到肚子，晚上癢得睡不著，擦藥膏也壓不住，醫(yī)生說試試光療，我就來了。”王姐的病歷本上寫著：銀屑病病史8年，既往使用過外用藥（卡泊三醇軟膏、鹵米松乳膏）、口服阿維A，效果時好時壞；近2個月因工作壓力大、睡眠不足，皮疹面積擴大至30%體表面積（PASI評分12分），以軀干、四肢伸側(cè)為主，表現(xiàn)為浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)點狀出血（Auspitz征陽性）。此次入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均無異常，排除光療禁忌（無卟啉病、皮膚癌病史，未服用光敏性藥物），制定了每周3次的NB-UVB光療方案，初始劑量0.3J/cm2，每次遞增10%，目標劑量1.5J/cm2。護理評估04晨間護理時，我為王姐做了詳細的皮膚檢查：軀干可見融合性紅斑，從鎖骨下延伸至腰際，邊界清晰，表面鱗屑厚如“雪花”，用棉簽輕刮能看到層狀脫落；雙上肢伸側(cè)紅斑呈斑塊狀，直徑3-5cm，部分區(qū)域因夜間搔抓出現(xiàn)抓痕和血痂；雙下肢皮疹較軀干輕，以散在紅斑為主，鱗屑較薄。觸摸皮膚時，紅斑區(qū)域溫度略高于正常皮膚，提示炎癥活躍。光療反應(yīng)方面，王姐已完成3次照射，前兩次照射后24小時內(nèi)皮膚出現(xiàn)淡紅色斑（I度紅斑），無疼痛，第三次照射后紅斑顏色加深（II度），她主訴“皮膚發(fā)緊，像被曬了一天”，但無灼熱或水皰。身體狀況評估心理狀態(tài)評估“我不敢照鏡子，洗澡時看到身上的紅疹子就想哭。”王姐的話里帶著哽咽。她提到，最近學(xué)生家長在家長群里問“老師是不是過敏了”，她只能撒謊說是“濕疹”；丈夫雖然體貼，但自己總覺得“拖累了他”；最讓她難受的是女兒，8歲的孩子會問“媽媽的皮膚什么時候能和我一樣白”。這些日常細節(jié)，像針一樣扎在她心里，導(dǎo)致她近1個月睡眠質(zhì)量差（每晚睡4-5小時），食欲下降（體重減輕2kg）。通過與王姐的溝通，我發(fā)現(xiàn)她的日常護理存在幾個問題：一是洗澡習(xí)慣不當(dāng)——為了去掉鱗屑，她每天用45℃以上的熱水燙洗，用力搓擦，甚至用搓澡巾；二是護膚不規(guī)律——僅在瘙癢明顯時涂保濕霜，平時覺得“涂了也會被鱗屑蹭掉”；三是飲食偏好辛辣——她愛吃火鍋、麻辣燙，認為“不吃辣沒胃口”；四是作息不規(guī)律——作為班主任，她常熬夜批改作業(yè)，入睡時間多在凌晨1點后。生活習(xí)慣評估護理診斷05護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后明確了以下護理診斷：1.皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹及光療后皮膚反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：軀干、四肢可見紅斑、鱗屑、抓痕；光療后出現(xiàn)II度紅斑）；2.舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)及角質(zhì)形成細胞過度增殖有關(guān)（依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢劇烈，影響睡眠）；3.焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及社會心理壓力有關(guān)（依據(jù)：情緒低落，提及社交回避、家庭負擔(dān)感）；4.知識缺乏（特定的）：缺乏光療前后皮膚護理及銀屑病日常管理知識（依據(jù)：存在不當(dāng)洗澡習(xí)慣、護膚不規(guī)律、飲食偏好辛辣等）；5.睡眠型態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：每晚睡眠4-5小時，入睡困難）。護理目標與措施06皮膚完整性受損目標：2周內(nèi)紅斑顏色變淺，鱗屑變薄，無新發(fā)抓痕或水皰；光療后皮膚反應(yīng)控制在I度紅斑以內(nèi)。措施：-光療前準備：照射前2小時清潔皮膚，用溫水（37-40℃）輕柔沖洗，避免搓擦（尤其是鱗屑部位）；指導(dǎo)王姐去除身上的金屬飾品（如項鏈），避免遮擋紫外線；協(xié)助醫(yī)生標記皮膚敏感區(qū)域（如面部、會陰部），用遮光布保護（面部可涂物理防曬霜）。-光療中監(jiān)測：照射時密切觀察王姐反應(yīng)，詢問有無灼熱、刺痛；記錄照射時間（本次80秒）、劑量（0.33J/cm2），對比前次劑量（0.3J/cm2）和反應(yīng)（前次II度紅斑），與醫(yī)生溝通后決定本次劑量是否調(diào)整（因紅斑未消退，暫不遞增）。-光療后護理：照射后30分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），從皮疹邊緣向中心打圈按摩，幫助吸收；告知王姐避免立即洗澡（至少間隔4小時），以免沖洗掉皮膚表面的天然油脂；若紅斑明顯（II度），用冷毛巾（4℃左右）冷敷10分鐘，每日2次。舒適的改變（瘙癢）目標：1周內(nèi)瘙癢程度從VAS評分7分（7分：難以忍受，影響睡眠）降至3分（3分：輕微，不影響睡眠）。措施：-物理止癢：指導(dǎo)王姐修剪指甲（長度不超過指腹），瘙癢時用指腹輕拍代替搔抓；準備棉質(zhì)手套（夜間佩戴），減少無意識抓撓；用爐甘石洗劑（搖勻后）涂抹瘙癢部位，每日3-4次。-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前口服第二代抗組胺藥（如左西替利嗪5mg），減少夜間瘙癢；若皮膚干燥明顯，加用含有樟腦、薄荷腦的止癢乳劑（如復(fù)方樟腦乳膏），注意避開破損皮膚。-轉(zhuǎn)移注意力：教王姐正念呼吸法（深吸氣4秒，屏氣4秒，慢呼氣6秒，重復(fù)5分鐘）；推薦她睡前聽輕音樂（如自然白噪音），分散對瘙癢的注意力。目標：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：-情感支持：每天留10分鐘與王姐“拉家?！保瑑A聽她的煩惱（如學(xué)生的詢問、對女兒的愧疚），不急于給建議，而是說“我理解這種感覺，換作是我可能也會難受”；分享科室其他患者的康復(fù)案例（如一位公務(wù)員患者通過光療3個月皮疹消退80%），強調(diào)“光療需要時間，但堅持會有變化”。-家庭參與：聯(lián)系王姐的丈夫，建議他每天視頻時多夸她“今天氣色好多了”“頭發(fā)扎起來真精神”；鼓勵女兒畫張“給媽媽的皮膚加油”的畫，貼在病房墻上，王姐看到后笑著說“這是最有效的藥膏”。-專業(yè)心理疏導(dǎo)：請醫(yī)院心理科護士會診，教王姐制作“情緒日記”，記錄每天焦慮的觸發(fā)事件（如照鏡子、接家長電話），并寫下應(yīng)對小技巧（如“焦慮時捏捏減壓球”“和護士姐姐聊5分鐘”）。焦慮知識缺乏目標：3天內(nèi)掌握光療前后皮膚護理要點，1周內(nèi)調(diào)整洗澡、飲食、作息習(xí)慣。措施：-光療知識小課堂：用圖卡演示光療原理（紫外線抑制T細胞活化，減少炎癥），解釋“為什么不能自行調(diào)整照射時間”（劑量過大易致水皰，過小無效）；發(fā)放“光療注意事項卡”，重點標注“照射前不涂藥膏”“照射后24小時內(nèi)避免暴曬”。-皮膚護理實操指導(dǎo)：在治療室模擬洗澡過程：水溫調(diào)至37℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為度），用無皂基沐浴露（如絲塔芙）輕輕涂抹，沖凈后用毛巾按壓吸干水分（而非摩擦）；示范保濕霜的正確用量（一元硬幣大小涂一個前臂），強調(diào)“每天至少2次，鱗屑厚的地方多涂”。-生活習(xí)慣干預(yù)：與營養(yǎng)科合作制定飲食計劃，推薦清蒸魚、西藍花、獼猴桃（富含維生素A、C），用微辣代替重辣；和王姐一起制定“睡眠時間表”：22:30關(guān)手機，23:00必須上床，用暖水袋（40℃）敷腳助眠。目標：1周內(nèi)入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，每日睡眠達6-7小時。措施：-環(huán)境調(diào)整：晚上8點后調(diào)暗病房燈光（保留壁燈），拉上遮光窗簾；指導(dǎo)王姐睡前3小時不喝咖啡、茶，可喝溫牛奶（200ml）；將呼叫鈴放在床頭，減少她因擔(dān)心“有事找不到護士”而不敢入睡的焦慮。-放松訓(xùn)練：教她“漸進式肌肉放松法”：從腳趾開始，先用力繃緊10秒，再放松20秒，依次向上到小腿、大腿、腹部……直到面部，整個過程約15分鐘；推薦使用蒸汽眼罩（40℃），緩解眼周疲勞。睡眠型態(tài)紊亂并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理光療雖安全，但并非“零風(fēng)險”。查房時，我們重點強調(diào)了以下并發(fā)癥的觀察和處理：皮膚干燥、脫屑這是最常見的反應(yīng)，尤其在照射后3-5天。王姐第三次光療后說“皮膚像砂紙一樣”，我們指導(dǎo)她增加保濕霜使用次數(shù)（每日3-4次），選擇霜劑（比乳液更滋潤），必要時加用含有尿素（10%-20%）的軟膏（如尿素維E乳膏），厚涂后用保鮮膜包裹10分鐘（促進吸收）。紅斑反應(yīng)過度正常光療后24-48小時會出現(xiàn)淡紅色斑（I度），若紅斑顏色鮮紅、有灼熱感（II度），需暫停光療1-2次，用冷敷（每次10分鐘，間隔2小時）緩解；若出現(xiàn)水腫、水皰（III度），立即停止光療，用無菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，待皮膚愈合后再從初始劑量的50%重新開始。部分患者照射后會出現(xiàn)暫時性色素加深（尤其膚色較深者），這是皮膚的自我保護反應(yīng)，通常3-6個月會自行消退。我們告訴王姐“這是光療有效的標志，就像皮膚在說‘我在努力修復(fù)’”，并建議她避免額外暴曬（外出打遮陽傘），減少色素沉著加重。色素沉著表現(xiàn)為照射后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重紅斑、腫脹、水皰，伴發(fā)熱、惡心。雖然王姐未使用光敏性藥物（如四環(huán)素、補骨脂），我們?nèi)蕴嵝阉⒁猓喝粽丈浜蟪霈F(xiàn)“皮膚疼得不敢碰”或全身不適，立即按呼叫鈴，我們會配合醫(yī)生給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）靜脈滴注，并加強補液。光毒性反應(yīng)（罕見）健康教育08健康教育查房尾聲，我們把王姐和家屬叫到一起，做了一場“家庭版”健康教育：要：照射前清潔皮膚（溫水輕洗），照射后及時保濕（30分鐘內(nèi)），記錄每次照射的劑量和皮膚反應(yīng)（記在“光療日記”里）。不要：自行調(diào)整照射時間（劑量由醫(yī)生根據(jù)反應(yīng)調(diào)整），照射前涂藥膏（可能遮擋紫外線），照射后24小時內(nèi)用熱水燙洗。光療期間的“三要三不要”清：溫和清潔（水溫37-40℃，無皂基產(chǎn)品），每天1次即可，不必過度清潔。01潤：保濕是“終身任務(wù)”——洗澡后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（鎖水效果最好），干燥季節(jié)用霜劑，夏季用乳液，鱗屑厚的地方可以“厚涂封包”（涂完裹層薄紗布10分鐘）。02護：避免摩擦（穿純棉寬松衣物）、避免外傷（切菜小心刀傷，指甲剪圓鈍），因為銀屑病會“同形反應(yīng)”（皮膚破損處可能長新皮疹）。03忌：忌抓撓（越抓越癢，越抓皮疹越厚）、忌暴曬（紫外線過量會加重炎癥）、忌用偏方（如鹽水洗、醋擦，會刺激皮膚）。04日常皮膚護理“四字訣”找“組織”：推薦王姐加入銀屑病患者互助群（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），和“病友”交流經(jīng)驗，她說“原來不止我一個人不敢穿裙子”。01定“小目標”：把“皮疹消退”拆成小步驟，比如“這周先讓肚子上的鱗屑變薄”“下個月能穿半袖去學(xué)?！?，每完成一個目標就獎勵自己（如買束花、看場電影）。01說“我可以”：每天對著鏡子說一句“我的皮膚在慢慢變好”“我很勇敢”，王姐一開始笑說“肉麻”，但3天后告訴我“早上說這句話，心情真的不一樣”。01心理調(diào)節(jié)“小妙招”總結(jié)09今天的查房，從王姐的病例出發(fā)，我們梳理了銀屑病光療護理的全流程——從評估到診斷，從措施到教育，每一步都緊扣“皮膚”和“心”的雙重需求。王姐的一句話讓我印象深刻：“以前覺得光療就是照燈，現(xiàn)在才知道，護士教我的擦藥、洗澡、調(diào)節(jié)心情，都是‘隱形的光’，和紫外線一起在治我的病?！弊鳛樽o理人員，我們深知：光療是“治療的手”，而護理是“托住這只手的溫度”。通過