2025年DIP應知應會考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，計40分）1.DIP付費中“DIP”的完整表述是（）A.按疾病診斷相關分組付費B.按病種分值付費C.按服務單元付費D.按人頭付費答案：B2.DIP分組的核心依據(jù)是（）A.病例的診斷和手術操作B.醫(yī)院等級C.患者年齡D.住院天數(shù)答案：A3.以下哪項不屬于DIP數(shù)據(jù)質控的核心指標（）A.主要診斷選擇準確率B.手術操作編碼準確率C.患者醫(yī)保類型占比D.病例入組率答案：C4.DIP分值計算中，基準分值的確定主要參考（）A.全國同級醫(yī)院前三年平均費用B.本醫(yī)院前三年平均費用C.區(qū)域內前三年同病種平均費用D.醫(yī)保基金總額答案：C5.某病例主要診斷為“肺炎”（編碼J18.9），次要診斷為“高血壓”（I10），手術操作無，該病例應進入（）A.綜合病種組B.手術操作組C.基層病種組D.復雜病種組答案：A6.DIP年度清算時，醫(yī)保基金結余部分的（）應返還醫(yī)療機構A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B（注：根據(jù)2024年國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》修訂條款）7.醫(yī)療機構上傳DIP數(shù)據(jù)時，必須包含的核心字段不包括（）A.患者身份證號B.住院號C.入院日期D.主要診斷編碼答案：A（注：身份證號屬于隱私信息，非必要上傳字段）8.DIP智能審核系統(tǒng)主要通過（）實現(xiàn)異常病例預警A.人工抽查B.規(guī)則庫匹配與大數(shù)據(jù)分析C.醫(yī)院自查報告D.患者投訴答案：B9.以下哪種情況屬于DIP違規(guī)行為（）A.因病情需要延長住院天數(shù)B.將“急性闌尾炎”（K35.9）錯誤編碼為“慢性闌尾炎”（K35.1）C.按規(guī)范開展多學科會診D.正常填寫《醫(yī)?；颊咧橥鈺反鸢福築（注：編碼錯誤可能導致入組錯誤，屬于數(shù)據(jù)造假）10.DIP付費中，“病組權重”的計算方式是（）A.某病組平均費用/區(qū)域內所有病組平均費用B.某病組平均費用/本醫(yī)院所有病組平均費用C.某病組例數(shù)/區(qū)域內總例數(shù)D.某病組例數(shù)/本醫(yī)院總例數(shù)答案：A11.國家醫(yī)保局要求DIP覆蓋的醫(yī)療機構范圍是（）A.僅三級醫(yī)院B.僅二級醫(yī)院C.所有開展住院服務的定點醫(yī)療機構D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心答案：C12.醫(yī)療機構DIP數(shù)據(jù)上傳的時間節(jié)點是（）A.患者出院后3個工作日內B.患者出院后10個工作日內C.每月最后一個工作日D.每季度最后一個工作日答案：B（注：根據(jù)《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（2024年版）》）13.某病組年度分值為1000分，區(qū)域內該病組總例數(shù)為500例，醫(yī)保基金總額為5000萬元，則該病組每分值單價為（）A.50元B.100元C.150元D.200元答案：B（計算方式：5000萬元/（1000分×500例）=100元/分）14.DIP分組中“基層病種”的主要特征是（）A.診斷明確、治療方式單一、費用穩(wěn)定B.診斷復雜、涉及多學科治療C.手術難度高、風險大D.住院天數(shù)超過30天答案：A15.醫(yī)療機構因DIP付費導致的合理超支，醫(yī)保基金按（）比例給予補償A.0%B.30%-50%C.70%-90%D.100%答案：B（注：根據(jù)“結余留用、合理超支分擔”原則）16.以下哪項屬于DIP數(shù)據(jù)質量“一票否決”情形（）A.主要診斷編碼錯誤率5%B.存在虛構手術操作記錄C.次要診斷漏填D.住院天數(shù)統(tǒng)計誤差1天答案：B（注：虛構診療行為屬于嚴重數(shù)據(jù)造假）17.DIP付費中，“跨年度病例”的費用結算依據(jù)是（）A.入院年度的分值標準B.出院年度的分值標準C.按比例分攤至兩個年度D.由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院協(xié)商答案：B18.醫(yī)療機構DIP管理部門的核心職責不包括（）A.數(shù)據(jù)上傳與質控B.病組分析與成本控制C.患者醫(yī)保政策宣傳D.藥品招標采購答案：D19.國家醫(yī)保局要求DIP實際付費覆蓋率2025年底需達到（）A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C（注：根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動方案（2021-2023）》延期目標）20.某病例住院費用1.2萬元，對應病組分值800分，分值單價150元，則醫(yī)保應支付（）A.9.6萬元B.12萬元C.1.2萬元D.1.08萬元答案：D（計算方式：800分×150元=12萬元，若住院費用未超病組平均費用，則按實際費用與分值支付較低者，此處1.2萬元<12萬元，故支付1.2萬元×90%（假設自付比例10%）=1.08萬元）二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.DIP付費的核心目標包括（）A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療服務質量C.規(guī)范診療行為D.增加醫(yī)院收入答案：ABC2.DIP數(shù)據(jù)采集的關鍵信息包括（）A.主要診斷及編碼B.手術操作及編碼C.住院總費用及分項費用D.患者聯(lián)系方式答案：ABC3.以下屬于DIP分組原則的有（）A.同源性（相同診斷或操作）B.同質性（相似臨床過程）C.可比性（費用差異?。〥.復雜性（覆蓋所有病例）答案：ABC4.醫(yī)療機構在DIP實施中的義務包括（）A.準確填寫醫(yī)保結算清單B.配合醫(yī)保部門開展數(shù)據(jù)核查C.對醫(yī)務人員進行DIP培訓D.拒絕為非醫(yī)保患者提供服務答案：ABC5.DIP智能審核的常見規(guī)則包括（）A.診斷與操作邏輯關聯(lián)規(guī)則（如“剖宮產(chǎn)”需對應“分娩”診斷）B.費用異常規(guī)則（如某病組費用超過均值2倍）C.住院天數(shù)異常規(guī)則（如普通肺炎住院超過14天）D.患者年齡與診斷矛盾規(guī)則（如“前列腺增生”診斷用于女性患者）答案：ABCD6.影響DIP分值的主要因素有（）A.病組平均費用B.區(qū)域內醫(yī)療服務價格C.醫(yī)?；鹂傤~D.醫(yī)院等級答案：ABC7.以下哪些情況可能導致病例無法入組DIP（）A.主要診斷編碼缺失B.手術操作編碼錯誤C.住院費用為0（如免費治療）D.患者身份信息不全答案：ABC8.DIP付費中“結余留用”的前提條件包括（）A.醫(yī)療機構完成年度服務量指標B.數(shù)據(jù)質量達標C.無嚴重違規(guī)行為D.醫(yī)?；甬斈暧薪Y余答案：ABCD9.醫(yī)療機構應對DIP的核心策略包括（）A.加強臨床路徑管理B.優(yōu)化診斷編碼質量C.控制不合理檢查檢驗D.減少必要的醫(yī)療服務答案：ABC10.國家醫(yī)保局對DIP運行監(jiān)測的重點指標包括（）A.病組覆蓋率B.次均費用變異系數(shù)C.低倍率病例占比D.高倍率病例占比答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，計10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.DIP付費僅適用于住院病例，門診病例不納入。（）答案：√（注：目前DIP主要覆蓋住院服務，部分地區(qū)試點門診慢特病）2.醫(yī)療機構可以自行調整DIP病組的分值。（）答案：×（分值由醫(yī)保部門根據(jù)區(qū)域數(shù)據(jù)統(tǒng)一測算）3.主要診斷應選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多的疾病。（）答案：√4.手術操作編碼中，“無”操作的病例不能進入任何病組。（）答案：×（可進入綜合病種組）5.DIP付費后，醫(yī)療機構無需再關注醫(yī)療質量，只需控制費用。（）答案：×（需平衡費用與質量）6.醫(yī)保結算清單中的“離院方式”不影響DIP分組。（）答案：×（如“死亡”病例可能單獨分組）7.醫(yī)療機構上傳DIP數(shù)據(jù)后，不得修改任何字段。（）答案：×（確有錯誤可在規(guī)定時限內申請修正）8.低倍率病例（費用低于分值支付標準50%）可能被視為分解住院。（）答案：√9.DIP分值單價每年固定不變。（）答案：×（根據(jù)基金收支情況動態(tài)調整）10.臨床醫(yī)生只需關注診療，無需了解DIP政策。（）答案：×（需參與規(guī)范診療行為）四、簡答題（每題5分，共6題，計30分）1.簡述DIP付費的核心流程。答案：DIP付費核心流程包括：（1）數(shù)據(jù)采集：醫(yī)療機構上傳醫(yī)保結算清單及費用數(shù)據(jù)；（2）數(shù)據(jù)質控：醫(yī)保部門審核數(shù)據(jù)完整性、準確性；（3）病組分組：基于診斷和操作編碼，將病例分入同源同質性病組；（4）分值測算：計算各病組基準分值（病組平均費用/區(qū)域平均費用）；（5）分值單價計算：醫(yī)?；鹂傤~/區(qū)域總分值；（6）費用結算：按病組分值×單價×醫(yī)保支付比例結算；（7）年度清算：根據(jù)實際發(fā)生費用與分值支付的差異進行結余留用或超支分擔。2.列舉5項DIP數(shù)據(jù)質量控制的關鍵措施。答案：（1）制定《醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范》，明確診斷、操作編碼規(guī)則；（2）建立醫(yī)療機構內部數(shù)據(jù)質控小組，定期自查；（3）醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)篩查邏輯錯誤（如診斷與操作不匹配）；（4）開展交叉檢查或第三方核查，抽查病例紙質病歷與上傳數(shù)據(jù)一致性；（5）對數(shù)據(jù)質量不達標機構實施約談、扣減結算費用等處罰。3.說明DIP與DRG付費的主要區(qū)別。答案：（1）分組依據(jù)：DIP基于“診斷+操作”組合，DRG基于“診斷+操作+年齡+合并癥”；（2）分組顆粒度：DIP更靈活，可覆蓋更多病例組合；（3）計算方式：DIP用分值（相對費用比），DRG用權重（相對資源消耗比）；（4）適應性：DIP對編碼質量要求較低，更適合編碼基礎薄弱地區(qū)；（5）動態(tài)調整：DIP病組可隨病例數(shù)據(jù)動態(tài)新增，DRG分組相對固定。4.醫(yī)療機構應如何應對DIP付費下的成本控制？答案：（1）優(yōu)化臨床路徑：制定標準化診療流程，減少不必要的檢查、用藥；（2）加強編碼管理：提升診斷和操作編碼準確性，避免因編碼錯誤導致入組偏差；（3）開展病組分析：針對高費用、高變異病組，分析成本構成，制定改進措施；（4）強化醫(yī)護人員培訓：普及DIP政策，引導合理診療；（5）推動多學科協(xié)作：減少因并發(fā)癥或合并癥導致的費用增加；（6）加強與醫(yī)保部門溝通：及時反饋病組不合理情況，參與分值動態(tài)調整。5.簡述DIP智能審核系統(tǒng)的功能模塊及作用。答案：功能模塊包括：（1）規(guī)則庫模塊：內置診斷-操作邏輯、費用閾值、住院天數(shù)等審核規(guī)則；（2）數(shù)據(jù)比對模塊：將上傳數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)、同級別醫(yī)院數(shù)據(jù)對比，識別異常；（3）預警模塊：對疑似違規(guī)病例（如高費用、低倍率）自動標記；（4）統(tǒng)計分析模塊：生成醫(yī)院、病組、醫(yī)生維度的審核報告；（5）接口模塊：與醫(yī)保結算系統(tǒng)對接，實現(xiàn)審核結果與費用結算聯(lián)動。作用是提升審核效率，減少人工干預，精準識別數(shù)據(jù)造假和過度醫(yī)療行為。6.列舉5種常見的DIP違規(guī)行為及對應的處理措施。答案：（1）虛構診療行為（如無手術記錄但上傳手術編碼）：扣減違規(guī)費用，處2-5倍罰款，納入醫(yī)保信用黑名單；（2）分解住院（將同一病例拆分為多次住院）：合并計算費用，按一次住院結算，扣減額外費用；（3）診斷升級（將“普通肺炎”編碼為“重癥肺炎”）：重新入組正確病組，扣減多結算費用；（4）費用虛高（無合理理由超病組均值2倍）：約談醫(yī)院，要求提供費用明細，不合理部分不予支付；（5）數(shù)據(jù)漏報（如漏傳次要診斷）：限期補正，未補正的病例不予結算。五、案例分析題（共2題，第1題15分，第2題25分，計40分）案例1：某三級醫(yī)院2024年12月收治患者張某，男，65歲，主因“突發(fā)胸痛2小時”入院。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0），高血壓3級（I10），2型糖尿病（E11.9）。行“經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術”（02.63），住院7天，總費用8.5萬元（其中藥品費3.2萬元，手術費2.8萬元，檢查費1.5萬元，其他1萬元）。經(jīng)醫(yī)保部門審核，該病例入組“急性心肌梗死行冠狀動脈支架置入術”病組（代碼DIP-123），該病組2024年區(qū)域平均費用為7.8萬元，分值為1200分，區(qū)域分值單價為100元，醫(yī)保支付比例為90%。問題：（1）計算該病例的醫(yī)保應支付金額（需寫出計算過程）；（2）分析該病例費用是否合理，若不合理需指出可能的原因；（3）醫(yī)院應采取哪些措施優(yōu)化該病組管理。答案：（1）醫(yī)保應支付金額計算：病組支付標準=分值×單價=1200分×100元=12萬元；病例實際費用8.5萬元<12萬元，按實際費用結算；醫(yī)保支付金額=8.5萬元×90%=7.65萬元。（2）費用合理性分析：該病例實際費用8.5萬元，高于區(qū)域平均費用7.8萬元（增幅約8.97%），需進一步分析合理性?？赡茉颍孩倩颊吆喜⒏哐獕?、糖尿病，增加治療難度；②使用高價藥品（如新型抗血小板藥物）或高值耗材（如藥物洗脫支架）；③重復檢查（如多次心肌酶譜檢測）；④住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥（如心律失常）。（3）優(yōu)化措施：①開展該病組臨床路徑優(yōu)化，明確支架置入數(shù)量、藥品選擇（如優(yōu)先使用集采藥品）；②加強合并癥管理，控制基礎疾病對主診斷治療的影響；③規(guī)范檢查項目，避免重復檢測；④分析高費用病例的具體原因（如耗材費用占比），與供應商談判降低采購成本；⑤定期組織心內科、醫(yī)保科聯(lián)合討論，調整病組管理策略。案例2：某二級醫(yī)院2024年DIP運行數(shù)據(jù)顯示：-總病例數(shù)5000例，入組率98%（區(qū)域平均95%）；-低倍率病例（費用<50%分值支付標準）占比12%（區(qū)域平均5%）；-主要診斷編碼錯誤率8%（區(qū)域平均3%）；-醫(yī)?；鸾Y算金額4800萬元，醫(yī)院實際住院收入5200萬元（超支400萬元）。問題：（1）分析該醫(yī)院DIP運行中存在的主要問題；（2）針對低倍率病例占比過高，可能的原因有哪些？（3）提出改善醫(yī)院DIP運行效果的具體措施。答案：（1）主要問題：①低倍率病例占比過高（12%>5%），可能存在分解住院或過度簡