第八章系統(tǒng)評(píng)價(jià)了解：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的價(jià)值理解：系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作及使用時(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)涵義掌握：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法和步驟；系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的區(qū)別與聯(lián)系。第一節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本概念一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)起源定義1979年英國(guó)流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生Cochrane提出Adictionaryofepidemiology第5版定義系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要點(diǎn)為：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)是針對(duì)某一具體問(wèn)題的所有相關(guān)研究，運(yùn)用限制偏倚的策略進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和綜合②meta分析可能是，但不一定是這個(gè)過(guò)程的必需部分③系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的不同之處在于其不包括對(duì)結(jié)果的定量總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面的收集全球此前所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研究，采用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究，檢獲出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，進(jìn)行定性或定量合成，從而得出可靠結(jié)論。Cochrane協(xié)作網(wǎng)定義系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要點(diǎn)為：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)是識(shí)別、評(píng)估和綜合所有符合預(yù)先設(shè)定合格標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)性證據(jù)，以回答一個(gè)特定的研究問(wèn)題②進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究者使用明確、系統(tǒng)的方法，以減少偏倚，產(chǎn)生更可靠的結(jié)果為決策提供信息③cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（CSR）是發(fā)表在cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（CDSR）上有關(guān)衛(wèi)生保健和衛(wèi)生政策研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)二、meta分析起源定義1904年P(guān)earson的首次使用。1930年起，meta分析開(kāi)始廣泛應(yīng)用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域1976年，Glass命名并定義Adictionaryofepidemiology第5版定義meta分析的要點(diǎn)為：①是一種對(duì)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法②它對(duì)研究結(jié)果間差異的來(lái)源進(jìn)行檢查，若結(jié)果具有足夠的相似性，便可利用這種方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行定量合成③meta分析具有定性成分和定量成分。Meta分析是將多個(gè)具有相同研究主題的研究進(jìn)行定量綜合分析的一個(gè)過(guò)程，應(yīng)包括提出問(wèn)題，檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)，制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)，描述基本信息，定量統(tǒng)計(jì)分析等內(nèi)容和程序Cochrane協(xié)作網(wǎng)定義meta分析的要點(diǎn)為：①若將單個(gè)研究的結(jié)果組合起來(lái)產(chǎn)生一個(gè)總體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通常被稱為Meta分析②許多CSR通過(guò)從多個(gè)試驗(yàn)中收集數(shù)據(jù)來(lái)衡量獲益和危害，并將它們組合起來(lái)產(chǎn)生一個(gè)平均結(jié)果，旨在提供更精確的干預(yù)效果評(píng)估和減少不確定性③并非CDSR中的所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)均包括meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)SR（systematicreview）：AsummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriateStatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.Sackett,etal.2000Theapplicationofstrategiesthatlimitbiasintheassembly,criticalAppraisal,andsynthesisofallrelevantstudiesonaspecifictopic,Meta-analysismaybe,butisnotnecessarily,usedaspartofthisProcess《流行病學(xué)詞典》第五版Metaanalysis：Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.《循證醫(yī)學(xué)》Meta-analysis-thestatisticalcombinationofresultsfromtwoormoreseparatestudies-isthemostcommonlyusedstatisticaltechnique《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)》Astatisticalanalysisofresultsfromseparatestudies,examingsourcesofdifferencesinresultsamongstudies,andleadingtoaquantitativesummaryoftheresultsiftheresultsarejudgedsufficientlysimilartosupportsuchsynthesis.《流行病學(xué)詞典》第五版Meta分析常和系統(tǒng)評(píng)價(jià)交叉使用。Meta分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是meta分析，也可以不是meta分析。只有當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)即稱為meta分析。三、常見(jiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane協(xié)作網(wǎng)(Cochranecollaboration)早在1993年成立之初。就要求研究者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目進(jìn)行注冊(cè)，并提交計(jì)劃方案，且這種模式一直沿用至今系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析注冊(cè)的作用可總結(jié)為以下幾個(gè)方面：(1)避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)在實(shí)施和報(bào)告中的偏倚，保證質(zhì)量；(2)避免預(yù)期外的重復(fù)研究，降低浪費(fèi)；(3)保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的透明化；(4)便于檢索使用，特別是制定臨床實(shí)踐指南時(shí)；(5)加強(qiáng)國(guó)際間的合作。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(CochraneSystematicReview)是指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)的指導(dǎo)，在相應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組(CochraneReviewGroup．CRG)編輯部指導(dǎo)和幫助下所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。與一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析相比，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制定具有一些特殊的要求：從注冊(cè)標(biāo)題、形成計(jì)劃書、到完成全文都需經(jīng)過(guò)相關(guān)CRG及同行專家評(píng)審。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)的基本過(guò)程為：選擇主題、聯(lián)系相關(guān)CRG、提起標(biāo)題注冊(cè)申請(qǐng)、獲得批準(zhǔn)、獲取賬號(hào)、完成計(jì)劃書、發(fā)表計(jì)劃書、完成全文、發(fā)表全文。選題可自選后申請(qǐng)，亦可從各CRG網(wǎng)站中公布的空標(biāo)題中進(jìn)行選擇申請(qǐng)，還可以申請(qǐng)?zhí)幱凇癢ithdraw”狀態(tài)的標(biāo)題。在2009年，賈文琴等引通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)注冊(cè)題目、發(fā)表計(jì)劃書和全文的數(shù)量均居世界前列。但存在的一些問(wèn)題也不容忽視，如注冊(cè)研究的數(shù)量遠(yuǎn)多于完成、部分注冊(cè)研究和已發(fā)表的計(jì)劃書或全文被撤銷。因此，我國(guó)學(xué)者對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有很高的熱情，但是有部分學(xué)者在完成時(shí)仍存在一些困難和問(wèn)題．可能與對(duì)其認(rèn)識(shí)的不全面及技術(shù)方法學(xué)上的欠缺有關(guān)，因此更好的了解其制作流程要求是有必要的。目前，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要關(guān)注5大領(lǐng)域：

干預(yù)性(interventionreviews)、

診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性(diagnostictestaccuracyreviews)、

方法學(xué)(methodologyreviews)、

定性研究(qualitativereviews)

預(yù)后研究(prognosisreviews)。這類系統(tǒng)評(píng)價(jià)從注冊(cè)標(biāo)題開(kāi)始，使用統(tǒng)一的專用軟件ReviewManager(RevMan)進(jìn)行撰寫及管理。該軟件可隨時(shí)從Archie中心(http：//www.

)上傳及下載，并具備文獻(xiàn)管理、Meta分析、文本撰寫等功能。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方案是必須要發(fā)表在Cochrane圖書館，亦可發(fā)表于其他刊物，如SystematicReviews(https://

systematicreviewsjournal．biomedcentral．com／)、BMJOpen等。制作完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先發(fā)表于Cochrane圖書館、亦可在得到相關(guān)的CRG批準(zhǔn)后發(fā)表于其他刊物。PROSPERO為英國(guó)國(guó)家健康研究所屬下的評(píng)價(jià)和傳播中心(CentreforReviewsandDissemination，CRD)合作創(chuàng)建的，2011年2月18日在加拿大溫哥華舉行啟動(dòng)儀式。PROSPERO旨在進(jìn)一步確保非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)客觀和真實(shí)，為循證決策提供更有力的證據(jù)。與Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作對(duì)研究者有著比較高的要求相比，PROSPERO的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，主要表現(xiàn)在：研究注冊(cè)前后的步驟相對(duì)簡(jiǎn)單。注冊(cè)研究的范圍更為廣泛，研究完成時(shí)間更為靈活，研究方法學(xué)上的要求相對(duì)較低等。因此大多數(shù)研究者的水平均可到達(dá)，具有更為廣泛的適用性。有研究統(tǒng)計(jì)了該注冊(cè)平臺(tái)在運(yùn)行1年后的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示注冊(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)總數(shù)為339．其中中國(guó)注冊(cè)研究數(shù)為12個(gè)。在2014年3月9日，檢索到的注冊(cè)研究數(shù)量已達(dá)2986個(gè)，中國(guó)研究者注冊(cè)的研究數(shù)已達(dá)177個(gè)。在2019年3月24日，檢索到的注冊(cè)研究數(shù)量為49513個(gè)、中國(guó)的研究者注冊(cè)的研究數(shù)為6101個(gè)。由此數(shù)據(jù)可知，PROSPERO確實(shí)為一些研究者拓寬了注冊(cè)的范圍和渠道．為非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供新的注冊(cè)平臺(tái)，具有十分重要的意義。PROSPERO關(guān)注的類型很廣泛。幾乎包括了所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析類型，人類與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析均可在該平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)。但如下幾種情況不接受注冊(cè)：(1)方法學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析必須至少涵蓋一個(gè)與患者或臨床直接相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。也就是說(shuō)，沒(méi)有相關(guān)的或沒(méi)有直接相關(guān)的則不接受注冊(cè)。(2)已經(jīng)完成了資料提取步驟的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析也不接受注冊(cè)，也就是說(shuō)要注冊(cè)的話實(shí)際工作最多進(jìn)展到資料提取步驟之前。(3)不接受勘察性系統(tǒng)評(píng)價(jià)及傳統(tǒng)綜述(scopingreviewsandliteraturereviews)注冊(cè)。(4)不接受已經(jīng)在Cochrane平臺(tái)上成功注冊(cè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析注冊(cè)．注冊(cè)時(shí)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)可檢測(cè)注冊(cè)的重復(fù)．若發(fā)現(xiàn)在Cochrane協(xié)作網(wǎng)已有注冊(cè)，那么就拒絕該研究的注冊(cè)；反之，在該機(jī)構(gòu)注冊(cè)的題目還可以在Cochrane中注冊(cè)。在該平臺(tái)注冊(cè)的研究方案亦可在SystematicReviews等刊物上發(fā)表。通過(guò)JBI(JoannaBriggsInstitute)圖書館，用戶可注冊(cè)成為圖書館收錄期刊的用戶，以便后期向特定的期刊投遞有發(fā)表意向的文章。JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指JBI循證衛(wèi)生保健中心及其附屬團(tuán)體成員在中心注冊(cè)后，依據(jù)JBI提供的方法、使用統(tǒng)一的在線制作軟件完成并發(fā)表于JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)與應(yīng)用報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，主要關(guān)注護(hù)理領(lǐng)域。與Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的注冊(cè)、制作及發(fā)表類似。JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目的注冊(cè)、方案和全文的發(fā)表均需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)的注冊(cè)、制作與報(bào)告是由經(jīng)過(guò)JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane協(xié)作網(wǎng)或Campbell協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法培訓(xùn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員組建的、至少包括2名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員在內(nèi)的證據(jù)合成小組，在JBI方法指導(dǎo)下，采用統(tǒng)一的證據(jù)合成軟件完成的。如同Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)類似．不同類型的JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目注冊(cè)、方案書與全文的制作與報(bào)告的流程無(wú)較大區(qū)別。主要分為選題，可自選，亦可從已有的空標(biāo)題中選擇：選題完成后，填寫JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目注冊(cè)表并通過(guò)Email發(fā)送至JBI證據(jù)合成研究中心，申請(qǐng)題目注冊(cè)；獲批注冊(cè)后，將出現(xiàn)在題目注冊(cè)頁(yè)(http：／／joannabriggs．org／research／registered—titles．a(chǎn)spx)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)員可通過(guò)注冊(cè)頁(yè)瀏覽注冊(cè)題目的相關(guān)信息；然后是完成計(jì)劃書、發(fā)表計(jì)劃書、撰寫全文、發(fā)表全文。與同Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)一樣，JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)必須使用JBI循證衛(wèi)生保健中心提供的SUMARI在線程序。制作完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先發(fā)表于JBI圖書館，亦可發(fā)表在同行評(píng)議期刊InternationalJournalofEvidence—BasedHealthCare。Campbell協(xié)作網(wǎng)為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的姊妹組織，宗旨是和Cochrane協(xié)作網(wǎng)建立合作，為社會(huì)、心理、教育、司法犯罪及國(guó)際發(fā)展政策等非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評(píng)價(jià)和決策依據(jù)。Campbell系統(tǒng)評(píng)價(jià)即為在該組織管理指導(dǎo)下生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，撰寫1篇Campbell系統(tǒng)評(píng)價(jià)要經(jīng)過(guò)注冊(cè)題目、發(fā)表研究計(jì)劃書、撰寫全文這3個(gè)基本步驟：(1)題目注冊(cè)階段：聯(lián)系相應(yīng)的專業(yè)組填寫題目注冊(cè)表；(2)研究計(jì)劃撰寫階段：主要完善研究主題和研究方法等．一般通過(guò)補(bǔ)充論文中的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)一步闡述注冊(cè)題目，確定題目實(shí)施的具體步驟：(3)全文撰寫階段：按照研究計(jì)劃進(jìn)行納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)，撰寫結(jié)果及討論部分，將相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果合并，并撰寫全文。Campbell系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先發(fā)表于Campbell圖書館。亦可在取得許可后發(fā)表于其他刊物。環(huán)境證據(jù)協(xié)作網(wǎng)(TheCollaborationforEnvironmentalEvidence，CEE)是全球可持續(xù)環(huán)境和保護(hù)生物多樣性領(lǐng)域中的科學(xué)家和管理者工作的開(kāi)放性社區(qū)組織，致力于合成與環(huán)境政策和實(shí)施最相關(guān)的證據(jù)。CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)即為在該組織管理指導(dǎo)下生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如同上述3類系統(tǒng)評(píng)價(jià)一樣，CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作亦是需要經(jīng)過(guò)標(biāo)題注冊(cè)、研究計(jì)劃書注冊(cè)及完成全文這3個(gè)基本階段。CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書完成后提交到EnvironmentalEvidence，并進(jìn)行同行評(píng)估和發(fā)表，在透明度最大化和偏倚敏感性最小化中起到非常關(guān)鍵的作用。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成后，優(yōu)先發(fā)表于CEE圖書館及其官方刊物EnvironmentalEvidence雜志，亦可在取得許可后發(fā)表于其他刊物。幫助撰寫CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的模板和清單可在https://www.

environmenta—/Authors.htm下載。Cochrane協(xié)作網(wǎng)和PROSPERO為當(dāng)前用于醫(yī)學(xué)類系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)的最主要的機(jī)構(gòu)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)以其嚴(yán)格的制作標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是臨床最佳證據(jù)的來(lái)源之一，這就要求研究者具有很好的方法學(xué)基礎(chǔ)，因此對(duì)于一般研究人員來(lái)說(shuō)．制作Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非易事；而PROSPERO的推出就是對(duì)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的一個(gè)很好的補(bǔ)充。這兩個(gè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)在注冊(cè)的某些方面存在一些差異。表2簡(jiǎn)要展示了兩者的異同。四、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析與傳統(tǒng)綜述的關(guān)系傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述：即敘述性文獻(xiàn)綜述（narrativereview），由作者根據(jù)特定目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析方法，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評(píng)論，分析和評(píng)價(jià)論文的研究目的，方法，結(jié)果，結(jié)論和觀點(diǎn)等，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量新知識(shí)和新信息，以便讀者在較短時(shí)間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決實(shí)際中遇到的問(wèn)題。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述：常常涉及某一問(wèn)題的多個(gè)方面（如糖尿病的病理、病理生理、流行病學(xué)、診斷方法、預(yù)防、治療、康復(fù)的措施），也可僅涉及某一方面的問(wèn)題（如診斷、治療等）。這種綜述，往往局限于專家個(gè)人的興趣知識(shí)和信念，缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)和方法，存在一定的局限性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的關(guān)系：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非必須要對(duì)納入的研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并（即meta分析）②是否行meta分析主要根據(jù)納入的研究是否具有足夠的相似性③meta分析既可作為系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一部分，也可單用④包含有對(duì)多個(gè)同質(zhì)性研究進(jìn)行的meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)稱為定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)⑤若納入研究因同質(zhì)性不足而無(wú)法進(jìn)行meta分析，僅行描述性分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)⑥meta分析可用于諸多領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，廣義的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括meta分析⑦meta分析不等于系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的關(guān)系：傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述往往聚焦于某一問(wèn)題的多個(gè)方面，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)則局限于一個(gè)點(diǎn)，前者有助于廣泛了解一個(gè)問(wèn)題的全貌，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)則有助于深入了解該問(wèn)題的某個(gè)點(diǎn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（廣義）具有以下優(yōu)勢(shì)：①有明確的方法學(xué)以防止在納入和排除研究過(guò)程中出現(xiàn)偏倚②結(jié)論更加可信和精確③大部分信息能迅速被衛(wèi)生服務(wù)者、研究者和政策制定者采用④縮短了從研究發(fā)現(xiàn)到有效診斷和治療策略實(shí)施之間的時(shí)間⑤不同研究的結(jié)果能得到正式比較以建立概括性與一致性的結(jié)果⑥明確異質(zhì)性的原因，對(duì)特定亞組產(chǎn)生新的假設(shè)⑦meta分析增加了全部結(jié)果的精確性系統(tǒng)綜述的特征減低了偏倚的程度其明確的方法學(xué)可允許重復(fù)定期的更新提供當(dāng)前的、綜合性最佳證據(jù)促進(jìn)有效的醫(yī)療服務(wù)使無(wú)效或有害的措施停止使用Meta分析的優(yōu)勢(shì)：①增加檢驗(yàn)效能②提高研究精度③回答原單個(gè)研究未提出的問(wèn)題④解決因研究結(jié)果相矛盾產(chǎn)生的爭(zhēng)議或產(chǎn)生新的假說(shuō)Meta分析的不足：①費(fèi)時(shí)費(fèi)力②結(jié)果是相關(guān)的，而不是內(nèi)在的，依賴于原始研究③結(jié)果質(zhì)量依賴于原始研究的質(zhì)量④研究選擇時(shí)潛在問(wèn)題，如選擇偏倚，合并蘋果和橘子問(wèn)題，發(fā)表偏倚，納入小樣本研究等Meta分析必須處理的3個(gè)問(wèn)題：1、納入研究的質(zhì)量2、研究結(jié)果異質(zhì)性3、各種偏倚重點(diǎn)放在探索研究結(jié)果異質(zhì)性的來(lái)源上Meta分析的指征1、需要做一項(xiàng)臨床決策，但缺乏條件（如時(shí)間或研究對(duì)象的限制）進(jìn)行新的試驗(yàn)，或兩種干預(yù)措施缺乏直接比較的證據(jù)2、目前沒(méi)有能力開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)3、有關(guān)干預(yù)措施如某種藥物的作用，特別是藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)方法的研究4、研究結(jié)果相互矛盾時(shí)Meta分析需要具備的條件1、有大量可以相比較的針對(duì)同一科學(xué)研究問(wèn)題的研究2、對(duì)于每一個(gè)研究，可以提取某一格式的數(shù)據(jù)，用于meta分析時(shí)合并效應(yīng)3、對(duì)于每一個(gè)研究，足夠詳細(xì)地描述了特征，便于在meta分析時(shí)比較不同研究的特征，并且能夠判斷研究質(zhì)量Meta分析需考慮的問(wèn)題1、異質(zhì)性2、研究存在偏倚3、報(bào)告偏倚第二節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的價(jià)值一、應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)二、增加客觀性、解決分歧及引出新見(jiàn)解三、提升研究?jī)r(jià)值、降低浪費(fèi)四、為指南提供證據(jù)、及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果五、醫(yī)學(xué)教育的需要六、衛(wèi)生決策的需要一、應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)海量信息的利用據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年發(fā)表醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)約250萬(wàn)篇二、增加客觀性、解決分歧及引出新見(jiàn)解①結(jié)果間相互矛盾②結(jié)果雖一致，但仍需盡可能準(zhǔn)確無(wú)誤的估算效應(yīng)量，及研究一致性的穩(wěn)健性系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的主要功用：①評(píng)價(jià)同一主題的多項(xiàng)研究結(jié)果的一致性②定量合成針對(duì)同一主題的多項(xiàng)研究結(jié)果③提出新的研究問(wèn)題，為臨床實(shí)踐及進(jìn)一步研究提供參考，如科研選題④當(dāng)受制于某些條件（如時(shí)間或研究對(duì)象的限制時(shí)），系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析是一種較佳的方法⑤從方法學(xué)角度，評(píng)價(jià)現(xiàn)階段某個(gè)主題的研究設(shè)計(jì)⑥發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問(wèn)題，特別是可得出對(duì)該問(wèn)題的全面認(rèn)識(shí)，解決專家間意見(jiàn)不一致的問(wèn)題⑦對(duì)小樣本臨床研究，meta分析可以增加統(tǒng)計(jì)效能和效應(yīng)值估計(jì)的精確度，增加可靠性與客觀性⑧meta分析有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些研究者事先未想到的結(jié)果，從而引出新假設(shè)⑨使證據(jù)使用更加方便三、提升研究?jī)r(jià)值、降低浪費(fèi)重復(fù)研究導(dǎo)致的資源浪費(fèi)是一個(gè)較普遍的問(wèn)題。使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析可以有助于：①優(yōu)化確定最終的研究問(wèn)題②整合新研究與之前研究的結(jié)果③幫助設(shè)計(jì)新的研究④準(zhǔn)備用于發(fā)表的研究報(bào)告⑤為新研究的倫理審查和資助申請(qǐng)?zhí)峁┱摀?jù)⑥對(duì)未來(lái)的研究提出建議四、為指南提供證據(jù)、及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果五、醫(yī)學(xué)教育的需要六、衛(wèi)生決策的需要乳腺癌篩查：2002年USPSTF推薦40歲以上女性每1-2年進(jìn)行一次乳腺X線攝片篩查。假陽(yáng)性高2011年的meta分析顯示：50-69歲和70-74歲組病死率降低比40-49歲組明顯過(guò)度診斷會(huì)引起不必要的創(chuàng)傷更正：40-49歲女性不用接受例行乳房X線照相檢查，50-74歲婦女，可每隔2-3年接受一次檢查。第三節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分類系統(tǒng)綜述的類型定量的系統(tǒng)綜述（即meta分析）

定性的系統(tǒng)綜述（不使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）

累積性系統(tǒng)綜述單個(gè)病例資料的系統(tǒng)綜述前瞻性系統(tǒng)綜述對(duì)系統(tǒng)綜述的系統(tǒng)概述（meta-metaanalysis）

劑量反應(yīng)數(shù)據(jù)縱向數(shù)據(jù)缺失數(shù)據(jù)IPD數(shù)據(jù)網(wǎng)狀meta分析貝葉斯meta分析一、基于研究設(shè)計(jì)類型二、基于證據(jù)獲取方式三、基于數(shù)據(jù)類型二分類數(shù)據(jù)病人對(duì)照干預(yù)ab對(duì)照cdOR、RR、RD(AR)橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)連續(xù)型數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量干預(yù)Mean1iSd1iNi對(duì)照Mean2isd2in2i非標(biāo)均數(shù)95%CI樣本量干預(yù)Mean1iCI1iNi對(duì)照Mean2iCI2in2i有序數(shù)據(jù)studytreat無(wú)效有效顯效痊愈10343222342121322111iTreat=1：干預(yù)，0：對(duì)照1、如果分類量較多，視為連續(xù)型數(shù)據(jù)，采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差等效應(yīng)2、分類較少或尺度較短，可合并相鄰分類，變成二分類數(shù)據(jù)，采用OR、RR、RD，需事先進(jìn)行敏感性分析，研究切割點(diǎn)的影響3、分類少，可用比例優(yōu)勢(shì)模型4、異方差選擇模型5、多水平混合效應(yīng)模型計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)發(fā)生事件人數(shù)人時(shí)數(shù)干預(yù)組a1iPT對(duì)照組a2iPT1、罕見(jiàn)事件

固定效應(yīng)、隨機(jī)效應(yīng)、泊松回歸模型等2、常見(jiàn)事件

可按二分類、連續(xù)型、時(shí)間事件數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)的方法進(jìn)行生存數(shù)據(jù)生存率發(fā)生事件人數(shù)總?cè)藬?shù)干預(yù)組a1in1i對(duì)照組a2in2iMST中位生存時(shí)間總?cè)藬?shù)HR下限上限干預(yù)組對(duì)照組HRHR下限上限干預(yù)組對(duì)照組固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型診斷性試驗(yàn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)病人健康陽(yáng)性TPFP陰性FNTN單變量策略、雙變量策略、HSROC模型、泊松相關(guān)γ脆弱模型、貝葉斯策略四、基于研究領(lǐng)域五、基于研究目的第四節(jié)怎樣生產(chǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)第一階段，確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目確定主題和范圍確定題目系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者第二階段，制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案研究方案及注冊(cè)背景及目的研究方法第三階段，完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文制定檢索策略并檢索文獻(xiàn)篩選研究和收集資料評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析數(shù)據(jù)并在適合的情況下進(jìn)行meta分析解決報(bào)告偏倚陳述結(jié)果和制作結(jié)果摘要表格解釋結(jié)果與得出結(jié)論確定主題和范圍目的：解決證據(jù)不一致的問(wèn)題、解決臨床實(shí)踐中尚不確定的問(wèn)題，探索臨床實(shí)踐中的差異明確目前臨床實(shí)踐的合適性，強(qiáng)調(diào)哪些需要進(jìn)一步開(kāi)展研究等確定主題和范圍原則：①應(yīng)針對(duì)人們?cè)卺t(yī)療決策中面臨的實(shí)際問(wèn)題②應(yīng)采用對(duì)衛(wèi)生決策有意義的決策指標(biāo)③系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者應(yīng)同樣關(guān)注不良反應(yīng)和療效④選擇的方法應(yīng)最大限度的為決策提供當(dāng)前最佳證據(jù)，并在計(jì)劃書中詳細(xì)描述以幫助讀者充分理解計(jì)劃步驟⑤讓讀者知道對(duì)決策者可能非常重要的某個(gè)結(jié)局指標(biāo)尚無(wú)可靠證據(jù)或缺乏證據(jù)，應(yīng)區(qū)分尚無(wú)有效證據(jù)和證據(jù)顯示無(wú)效⑥納入有高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)無(wú)益，即使目前尚無(wú)更佳證據(jù)⑦關(guān)注一些不重要的結(jié)局指標(biāo)也無(wú)益，僅因?yàn)檫@些就是研究者在單個(gè)研究中選擇測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)⑧盡可能保持國(guó)際視角很重要。若無(wú)充分理由，收集的證據(jù)不應(yīng)限制在某個(gè)國(guó)家或某種語(yǔ)言。背景中的信息如患病率和發(fā)病率應(yīng)有全球觀念，盡量使系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果適合更寬泛的情景中選題原則：1、爭(zhēng)議性—首要問(wèn)題2、重要性3、創(chuàng)新性4、可行性5、科學(xué)性6、問(wèn)題不能太大選題來(lái)源：臨床實(shí)踐文獻(xiàn)范圍：1、干預(yù)措施的有效性和安全性2、病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究，包括基因相關(guān)性研究3、預(yù)后研究4、經(jīng)濟(jì)-效益比5、診斷方法評(píng)價(jià)等臨床問(wèn)題的構(gòu)建PICOS法

P-patientorproblemI-interventionC-comparisoninterventionO-outcomeS-studydesignP：如何定義疾病/狀態(tài)最重要的特征是什么人口學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)因素（年齡、性別）研究場(chǎng)所（醫(yī)院、社區(qū)）診斷需排除的研究對(duì)象亞群I/C：主要的干預(yù)措施變動(dòng)（劑量/強(qiáng)度，使用方式，頻率，療程）其他變動(dòng)部分干預(yù)措施協(xié)同干預(yù)措施O：主要測(cè)量結(jié)果—臨床終點(diǎn)指標(biāo)次要測(cè)量結(jié)局—中間指標(biāo)S：藥物的治療效果霧霾與肺癌易感性的關(guān)系TKI治療后肺癌患者的預(yù)后RCTCasecontrolCohort確定題目陳述系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的應(yīng)從明確陳述主要目的開(kāi)始，最好用一句話完成臨床問(wèn)題應(yīng)具體說(shuō)明研究對(duì)象，干預(yù)措施類型，感興趣的結(jié)局類型。不必強(qiáng)調(diào)每個(gè)PICO部分，可有側(cè)重點(diǎn)關(guān)注治療某期乳腺癌干預(yù)措施的比較，應(yīng)明確定義疾病的分期及嚴(yán)重程度關(guān)注某特定藥物治療任何期乳腺癌的效果，則需明確定義該治療方案系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者研究方案及注冊(cè)Cochrane，JBI，Campell和CEE從標(biāo)題開(kāi)始就強(qiáng)制性要求進(jìn)行注冊(cè)，再撰寫研究方案并發(fā)表在圖書館，且只有完成研究方案發(fā)表后才能開(kāi)始撰寫全文。注冊(cè)的目的：①避免系統(tǒng)評(píng)價(jià)在實(shí)施和報(bào)告中出現(xiàn)偏倚，保證質(zhì)量②避免預(yù)期外的重復(fù)研究，減少浪費(fèi)③保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的透明化④便于檢索使用，特別是制定臨床實(shí)踐指南時(shí)⑤加強(qiáng)國(guó)際間的合作制訂研究方案的好處：1、減少系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差2、建立meta分析的框架3、形成meta分析的雛形4、避免返工、浪費(fèi)時(shí)間和精力背景及目的立題依據(jù)主要目的研究方法如何制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)：包括納入排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)的檢索和篩選、評(píng)估文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，提取和分析數(shù)據(jù)等研究方法4步：①確定研究對(duì)象②明確感興趣的干預(yù)措施及用于與之比較的干預(yù)措施，特別是與干預(yù)措施比較的是無(wú)效對(duì)照措施或有效干預(yù)措施③明確結(jié)局指標(biāo)類型，結(jié)局指標(biāo)可分為重要、主要和次要結(jié)局，還應(yīng)考慮不良反應(yīng)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)④明確研究設(shè)計(jì)類型檢索策略并檢索文獻(xiàn)明確以下6個(gè)問(wèn)題：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)是否僅限于最合適的研究設(shè)計(jì)類型還是納入其他研究設(shè)計(jì)②要求確定不良反應(yīng)數(shù)據(jù)③待評(píng)估干預(yù)措施的性質(zhì)④任何需考慮的地理因素⑤評(píng)價(jià)這些干預(yù)措施易發(fā)生的時(shí)期⑥是否納入未發(fā)表研究的數(shù)據(jù)明確檢索問(wèn)題盡量多途徑查全先寬后嚴(yán)查全率檢索策略（關(guān)鍵詞，OR/AND）語(yǔ)言中英文數(shù)據(jù)庫(kù)（pubmed，wos，萬(wàn)方等）引文查找同義詞、近義詞篩選研究和收集資料識(shí)別是否同一研究的多個(gè)研究報(bào)告：①作者姓名②地點(diǎn)和環(huán)境③具體的干預(yù)措施④參與者數(shù)量和基線數(shù)據(jù)⑤研究日期和持續(xù)時(shí)間納入排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)應(yīng)滿足的條件，

研究對(duì)象、暴露因素或干預(yù)因素、研究結(jié)局、研究設(shè)計(jì)類型、樣本大小、隨訪年限、研究年份、語(yǔ)種中英文，原始數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)質(zhì)量檢索和篩選文獻(xiàn)的流程圖（prisma聲明）篩選文獻(xiàn)的過(guò)程：①使用參考文獻(xiàn)管理軟件合并檢索結(jié)果，刪除相同報(bào)告的重復(fù)記錄②檢測(cè)標(biāo)題和摘要，刪除不相關(guān)的報(bào)告③獲取潛在相關(guān)報(bào)告的全文④將同一研究的多個(gè)報(bào)告鏈接在一起⑤查閱報(bào)告全文，判斷研究是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)⑥聯(lián)系作者以證明研究合格性⑦最后決定研究的納入和數(shù)據(jù)收集資料提取數(shù)據(jù)：與研究相關(guān)的任何內(nèi)容，如方法、研究對(duì)象、地點(diǎn)、干預(yù)措施、結(jié)局、結(jié)果、刊物、研究者評(píng)價(jià)者需事先制定策略如何獲得這些數(shù)據(jù)1、數(shù)據(jù)收集清單2、數(shù)據(jù)獲取途徑—研究報(bào)告、研究者、個(gè)體化病例數(shù)據(jù)IPD3、數(shù)據(jù)收集表格—FoxPro4、數(shù)據(jù)收集人員—至少2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立雙盲提取文獻(xiàn)來(lái)源研究的合格性研究的設(shè)計(jì)和方法研究的特征和供分析用的數(shù)據(jù)作者題目期刊/出處（年卷期）文獻(xiàn)來(lái)源研究的合格性研究的設(shè)計(jì)和方法研究的特征和供分析用的數(shù)據(jù)設(shè)