輸血治療過(guò)程中病程記錄規(guī)范范例輸血治療是臨床救治患者的重要手段，其過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障，也是醫(yī)療文書(shū)規(guī)范性的體現(xiàn)。一份詳實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的輸血病程記錄，能夠清晰反映患者輸血指征的評(píng)估、輸血過(guò)程的監(jiān)測(cè)、療效的初步判斷以及不良反應(yīng)的處置，為后續(xù)診療提供重要依據(jù)。以下將結(jié)合臨床實(shí)際，提供輸血治療各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的病程記錄規(guī)范范例。一、輸血前評(píng)估與醫(yī)囑執(zhí)行（一）輸血指征評(píng)估與知情同意*【日期】【時(shí)間】患者今日查房，【簡(jiǎn)述患者主要病情，如：術(shù)后第X天，仍有少量滲血；或：慢性貧血，近期乏力癥狀加重等】。查體：【關(guān)鍵陽(yáng)性體征，如：面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，心率偏快，血壓平穩(wěn)或偏低等】。結(jié)合昨日/今日實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白【具體數(shù)值，如：XXg/L】，紅細(xì)胞壓積【具體數(shù)值】，血小板計(jì)數(shù)【具體數(shù)值，如涉及血小板輸注】，凝血功能【如：PT、APTT延長(zhǎng)等，如涉及血漿或冷沉淀輸注】。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及患者當(dāng)前臨床狀況，存在明確輸血指征。已向患者/其家屬【姓名及關(guān)系】詳細(xì)告知輸血的必要性、預(yù)期益處、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、感染經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)等）以及替代治療方案（如適用）?；颊?家屬表示理解，同意接受輸血治療，并簽署《輸血治療知情同意書(shū)》于病歷中。*【日期】【時(shí)間】遵醫(yī)囑開(kāi)具輸血申請(qǐng)單：【例如：申請(qǐng)去白紅細(xì)胞懸液X單位】。已核對(duì)患者信息無(wú)誤，標(biāo)本采集后即刻送檢血庫(kù)交叉配血。（二）輸血醫(yī)囑核對(duì)與執(zhí)行準(zhǔn)備*【日期】【時(shí)間】血庫(kù)通知血液制品已備好。與護(hù)士【護(hù)士姓名】共同核對(duì)輸血醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單及血袋標(biāo)簽信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型（ABO及RhD）、血液制品名稱、規(guī)格、劑量、血型、血袋編號(hào)、交叉配血結(jié)果（相合）、有效期及血液外觀（無(wú)溶血、無(wú)凝塊、無(wú)渾濁、血袋無(wú)破損），確認(rèn)無(wú)誤。二、輸血前核對(duì)與準(zhǔn)備*【日期】【時(shí)間】患者目前生命體征：體溫【XX℃】，脈搏【XX次/分】，呼吸【XX次/分】，血壓【XXX/XXmmHg】，SpO2【XX%】。神志清楚，無(wú)輸血相關(guān)禁忌的急性表現(xiàn)。*【日期】【時(shí)間】再次與護(hù)士【護(hù)士姓名】共同到患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、腕帶信息，確認(rèn)與血袋及配血單信息完全一致。向患者解釋輸血操作過(guò)程，囑其如有不適及時(shí)告知。*【日期】【時(shí)間】已建立/確認(rèn)【外周靜脈/中心靜脈】通路，【型號(hào)套管針】，通暢良好。遵醫(yī)囑，輸血前【如：半小時(shí)】已給予【如：地塞米松Xmg靜推/非那根Xmg肌注】預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)（或：根據(jù)患者情況及醫(yī)院常規(guī)，未予預(yù)防性用藥）。三、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)與記錄*【日期】【時(shí)間】開(kāi)始輸注【血液制品名稱及劑量，如：去白紅細(xì)胞懸液X單位】。起始輸注速度緩慢，約【XX滴/分】。護(hù)士【護(hù)士姓名】在旁觀察。*【日期】【時(shí)間】（輸血開(kāi)始后15分鐘）患者生命體征：體溫【XX℃】，脈搏【XX次/分】，呼吸【XX次/分】，血壓【XXX/XXmmHg】。患者無(wú)頭暈、皮疹、瘙癢、胸悶、氣促、寒戰(zhàn)等不適主訴。輸注通暢，調(diào)整滴速至【XX滴/分】，繼續(xù)嚴(yán)密觀察。*【日期】【時(shí)間】（輸血過(guò)程中，每1-2小時(shí)或根據(jù)病情）患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴。血液制品輸注順利，無(wú)外滲。*【日期】【時(shí)間】（若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即記錄）患者在輸注約【XXml/X分鐘】時(shí)，突然出現(xiàn)【具體表現(xiàn)，如：畏寒、寒戰(zhàn)，體溫較前升高X℃；或：皮膚瘙癢、出現(xiàn)蕁麻疹；或：胸悶、呼吸困難等】。立即停止輸血，更換輸液器，維持靜脈通路，遵醫(yī)囑予【具體處理措施，如：地塞米松Xmg靜推、非那根Xmg肌注、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等】。報(bào)告值班醫(yī)師【或上級(jí)醫(yī)師姓名】，同時(shí)通知血庫(kù)。密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察病情演變。四、輸血結(jié)束后觀察與總結(jié)*【日期】【時(shí)間】【血液制品名稱及劑量】已順利輸注完畢，共用時(shí)約【X小時(shí)X分鐘】。輸血器及血袋按規(guī)定處理。*【日期】【時(shí)間】輸血結(jié)束后即刻生命體征：體溫【XX℃】，脈搏【XX次/分】，呼吸【XX次/分】，血壓【XXX/XXmmHg】?；颊呶丛V特殊不適，無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生。*【日期】【時(shí)間】（輸血后療效初步評(píng)估，根據(jù)輸血目的）患者輸血后【如：2小時(shí)/今日】，自覺(jué)【如：乏力癥狀較前略有改善/出血停止/血壓較前穩(wěn)定】。計(jì)劃于輸血結(jié)束后【如：6-8小時(shí)/次日晨】復(fù)查血常規(guī)【及/或凝血功能】，以評(píng)估輸血療效。*【日期】【時(shí)間】囑患者及家屬，輸血結(jié)束后仍需注意觀察，如有任何不適，如皮疹、發(fā)熱、腰痛、尿色加深等，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。注意事項(xiàng)：1.及時(shí)性：各項(xiàng)操作及觀察均應(yīng)及時(shí)記錄，尤其是輸血不良反應(yīng)的發(fā)生與處理，需體現(xiàn)時(shí)效性。2.客觀性：記錄患者主訴、體征、檢查結(jié)果及各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。3.完整性：從評(píng)估、醫(yī)囑、核對(duì)、輸注到結(jié)束觀察，各環(huán)節(jié)均需完整記錄，形成閉環(huán)。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。5.個(gè)體化：以上范例為通用模板，實(shí)