醫(yī)院三管的目標性監(jiān)測方案

一、監(jiān)測目的1.感染率的監(jiān)測；2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；

3.減少導管留置和導管相關(guān)感染的發(fā)生；4.利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務人員遵守感染控制規(guī)范；5.評價控制效果。二、監(jiān)測依據(jù)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，結(jié)合我院實際，開展此項監(jiān)測。三、監(jiān)測流程及一攬子預防措施1.監(jiān)測流程：見圖1-3。2.一攬子預防措施：見圖4-9預防標準操作規(guī)程和核查表。四、監(jiān)測對象及監(jiān)測時間

1.監(jiān)測科室：

①重癥醫(yī)學科室的“三管感染”目標性監(jiān)測；②血透室中心靜脈導管相關(guān)血流感染（血管導管相關(guān)感染）目標性監(jiān)測；③外一二病區(qū)的導尿管相關(guān)尿路感染目標性監(jiān)測四、監(jiān)測對象及監(jiān)測時間2.監(jiān)測對象：住進上述科室超過48小時的患者；從上述科室轉(zhuǎn)出到其他病房后，48小時內(nèi)確定的感染仍屬本科感染。月底轉(zhuǎn)出的病人，如48小時內(nèi)發(fā)生感染的，則該感染日期為轉(zhuǎn)出科室的日期，記入轉(zhuǎn)出科室當月感染數(shù)。四、監(jiān)測對象及監(jiān)測時間3.監(jiān)測時間：2015年7-12月監(jiān)測。五、監(jiān)測內(nèi)容1、重癥醫(yī)學科由于患者侵襲性操作增多，留置導管引起相關(guān)的感染也增多，因此重點應加強“三管”相關(guān)感染的監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括呼吸機相關(guān)肺部感染（VAP）、中心靜脈相關(guān)血流感染(CR-BSI)、導尿管相關(guān)尿路感染(CA-UTI)的監(jiān)測；五、監(jiān)測內(nèi)容外一二病區(qū)因患者意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病導至尿潴留、尿失禁，固留置導尿的患者多，為了加強泌尿系統(tǒng)感染的預防與控制，所以監(jiān)測內(nèi)容為導尿管相關(guān)尿路感染(CA-UTI)；五、監(jiān)測內(nèi)容血透室患者中心靜脈導管、深靜脈置管相對較多，所以把中心靜脈導管相關(guān)血流感染（血管導管相關(guān)血流感染）定為目標性監(jiān)測。六、導管相關(guān)性感染定義

（一）呼吸機相關(guān)性肺部感染定義感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線征狀及實驗室依據(jù)。

（二）血管導管相關(guān)性感染定義及結(jié)果判斷

1.CR-BSI的定義感染前48小時內(nèi)使用過血管插管。是指留置血管內(nèi)導管患者的細菌血癥(真菌血癥)和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)，除血管內(nèi)導管外，無其它明確的血液感染源。2、臨床診斷：（1）患者靜脈穿刺部位有膿性分泌物排出，或穿刺血管周圍有彌散性紅斑如蜂窩組織炎表現(xiàn)；（2）患者穿刺血管沿導管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑，并除外理化因素所致時；（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱大于38度，局部有壓痛，而無其它原因可以解釋時；（二）血管導管相關(guān)感染定義及結(jié)果判斷

2、病原學結(jié)果判斷根據(jù)導管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導管：外周靜脈血1份,中心靜脈導管靜脈血1份；拔除導管:2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm。

（1）保留導管者結(jié)果解釋：見下表

（1）保留導管者結(jié)果解釋①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：a.如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；b.來自導管的血培養(yǎng)報告陽性結(jié)果時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如果報告陽性結(jié)果差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；c.來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。（1）保留導管者結(jié)果解釋②如果僅是來自導管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。③如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。④如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI。

（2）已拔除導管結(jié)果解釋：見下表

（2）已拔除導管結(jié)果解釋：①如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導管尖端培養(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CR-BSI。②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導管尖端培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌。（2）已拔除導管結(jié)果解釋：③如果血培養(yǎng)為陰性而導管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導管定植菌，不是CR-BSI。④如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導管尖端培養(yǎng)均為陰性，則不是CR-BSI。（三）導尿管相關(guān)尿路感染定義

1.顯性尿路感染：感染前48小時內(nèi)使用過導尿管，有出現(xiàn)泌尿道感染的臨床癥狀和體征，或者尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)≥105CFU/mL。2.隱性菌尿癥：感染前48小時內(nèi)使用過導尿管，無尿路感染征狀體征，且尿培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌數(shù)≥104CFU/mL，革蘭氏陰性桿菌數(shù)≥105CFU/mL。七、監(jiān)測方法

（一）前期準備工作（二）監(jiān)測方法

（一）前期準備工作

1.監(jiān)測開始前將項目的意義和方法與微生物室及重癥醫(yī)學科、外一三病區(qū)和血透室主任說明，取得支持和配合。（一）前期準備工作2.醫(yī)務人員的教育和培訓（1）對參與項目監(jiān)測的重癥醫(yī)學科、外一二病區(qū)和血透室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握導管相關(guān)感染的定義標準；嚴格掌握使用導管的適應癥、置管部位、正確的置管和置管后的護理；留取標本的正確方法。（2）利于監(jiān)測工作順利進行，數(shù)據(jù)準確收集。（3）確保重癥醫(yī)學科、外一二病區(qū)和血透室護理質(zhì)量，以減少導管相關(guān)感染的發(fā)生率。（二）監(jiān)測方法

1.感染病例發(fā)現(xiàn)的方法：感控專職護士應持續(xù)觀察每一個被調(diào)查的本科患者（患者轉(zhuǎn)出本科后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時）；查看醫(yī)生病程記錄、檢查及檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況等。重點需關(guān)注有留置中心靜脈導管、導尿管和使用呼吸機的患者，如患者出現(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應該去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度以及痰的性狀、顏色和量。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關(guān)部位的感染診斷?；颊甙l(fā)生感染時填寫“彭水縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”，見表－1。醫(yī)院感染病例（管理）登記醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”的填寫說明監(jiān)測表是根據(jù)目前醫(yī)院感染監(jiān)測表格。要求登記調(diào)查期間發(fā)生醫(yī)院感染的病例。監(jiān)測表包括以下幾方面內(nèi)容。（1）一般資料：姓名、住院號、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入本科日期/時間、轉(zhuǎn)出本科日期/時間、轉(zhuǎn)出病房/出院、轉(zhuǎn)入科室的診斷、本科的診斷。（2）醫(yī)院感染情況：有無，感染部位，感染日期。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”的填寫說明（3）危險因素：1）手術(shù):有無,手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)名稱。2）導管使用情況：呼吸機：①氣道類型經(jīng)鼻插管、經(jīng)口插管、切開插管②使用時間插管時間、拔管時間中心靜脈導管：①插管部位鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈、PICC導管②導管類型單腔、雙腔③使用時間插管時間、拔管時間。導尿管：①導管類型單腔、雙腔②使用時間插管時間、拔管時間轉(zhuǎn)出本科帶管情況：是/否；帶管類型：呼吸機、中心靜脈導管、尿管

醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”的填寫說明（4）導管相關(guān)性感染：類型、感染日期、導管使用天數(shù)類型:呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)性血流感染、尿管相關(guān)性感染（5）癥狀、體征：是指醫(yī)院感染患者癥狀體征。醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”的填寫說明（6）實驗室證據(jù)：標本送檢日期、名稱、實驗結(jié)果、藥敏結(jié)果。其他檢查結(jié)果：影像學檢查、C反應蛋白及前降解素原等（7）治療：指用于相關(guān)感染的治療,應記錄名稱/類型/劑量/用法/天數(shù)注意：表中必填項目有姓名、住院號、年齡、性別、科室、診斷、感染日期、感染部位（導管相關(guān)）、標本名稱、送檢日期、病原體、藥敏結(jié)果等。表中其它項目可根據(jù)實際開展工作的具體情況而選擇?？剖也∪巳罩咎顚懹煽剖易o士或感控護士填寫“重癥醫(yī)學科患者監(jiān)測日志”情況（見表－2），每日8am填寫，避免遺漏。每日登記新住進病人數(shù)、本科病人總?cè)藬?shù)、使用呼吸機、帶中心靜脈插管、留置導尿管人數(shù)；本月第1日和下月第1日在本科的病人數(shù)。“新入人數(shù)”指當日新住進本科的病人人數(shù)；“現(xiàn)住人數(shù)”指當日住在本科的病人人數(shù)，包括新住進和已住進本科的病人人數(shù)；“使用呼吸機、帶中心靜脈插管、留置導尿管人數(shù)”指當日使用呼吸機、帶中心靜脈插管、留置導尿管的人數(shù)。臨床病情等級評定每月分4次（每周1次，宜相對固定），對當時住在本科的病人按“監(jiān)測病人臨床病情分類標準及分值”進行病情評定。在每次評定后記錄各等級（A、B、C、D、E級）的病人數(shù)（表3）。在評定時，按當時病人的病情進行評定，與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無關(guān)。有相同診斷的病人，可能不屬于同一臨床分類級別?！叭堋焙瞬榭剖矣杀O(jiān)控護士負責對本科“三管”使用病人預防措施落實情況進行核查，每個病人1份；醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員定期到重癥醫(yī)學科、外一二病區(qū)、血透室，負責檢查監(jiān)控護士填寫的本科病人日志記錄（每日填寫，避免遺漏）及“三管”核查記錄，并按照“三管”感染預防標準操作規(guī)程進行隨機核查科室月總結(jié)根據(jù)本科室“重癥醫(yī)學科患者監(jiān)測日志”形成科室“月總結(jié)”，它可提供處在某種危險因素（即本科）的人群資料，在計算各種率時使用。由本科感控護士進行科室月總結(jié)。包括：“本月第1日病人數(shù)”指監(jiān)測月份在第1日已住在本科的病人數(shù)，即上月未移出本科的病人數(shù)，見表－2?！氨驹虏∪藬?shù)”指本月第1日病人數(shù)加上本月每日新住進本科病人人數(shù)的總數(shù)。見表－2?！氨驹率褂煤粑鼨C病人日數(shù)”、“本月中心靜脈插管病人日數(shù)”、“本月留置導尿管病人日數(shù)”指本月應用該器械的病人住本科日數(shù)。監(jiān)測的原始資料統(tǒng)一交感控科保存：每月滿后，科室進行月總結(jié)，連同原始資料在次月3號前交感控科。

八、提高臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率

臨床醫(yī)護人員應高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，掌握正確的標本采集時機、采集方法、送檢時限、及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。留置尿管超過

6天需進行細菌監(jiān)測（尿培養(yǎng)計數(shù)），留置靜脈導管≥5天宜抽血培養(yǎng)或病人發(fā)熱＞38℃，出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)肺炎宜抽血培養(yǎng)。

（一）中心靜脈導管相關(guān)血流感染的標本采集方法

臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的方法采集標本。1.適合于保留導管標本采集要求：從該可疑的CR-BSI病人采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心無菌采集，兩個來源的采血時間必須接近（＜5分鐘），各自做好標記。（一）中心靜脈導管相關(guān)血流感染的標本采集方法

2.適合導管拔除標本采集要求：從不同部位的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付微生物實驗室監(jiān)測。（一）中心靜脈導管相關(guān)血流感染的標本采集方法

3.采血方法（1）消毒，采血者用速干酒精消毒液洗手；75％酒精消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；采用0.5%碘伏或0.3-0.35%潔爾碘消毒穿刺部位皮膚，待干60秒鐘后再進行穿刺抽血，皮膚消毒范圍直徑為5cm，穿刺部位消毒后不得再觸摸。(2)兩個部位采血時間接近（＜5分鐘）。(3)每瓶采血10mL，盡量保證2套血培養(yǎng)采血達40mL，提高陽性檢出率。(4)采血后，血培養(yǎng)瓶應盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時。（二）痰培養(yǎng)標本采集方法

1.患者能自行留痰者：采集用力咳出氣管深處的痰液于無菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。2.無法咳痰或不合作者：協(xié)助患者取適當臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無菌手套。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意：嚴格無菌操作。（三）尿標本采集方法

1.中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10－50ml。2.導管尿：采用0.5%碘伏或0.3-0.35%潔爾碘消毒導尿管（接頭上端近會陰部）2遍，用無菌注射器抽取導管尿10ml。注意：采集后立即送檢。若不得不延遲，標本應保存于4℃冷藏環(huán)境。九、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

（一）感染率的計算感染率的表達方式有2種，即病例感染率和患者日感染率。感染率的計算病例（例次）感染率＝醫(yī)院感染病人人數(shù)（感染例次數(shù)）×100％同期住在本科的病人總數(shù)患者日感染率（例次）＝醫(yī)院感染病人人數(shù)（感染例次×1000‰同期住在本科的病人日數(shù)九、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

（二）各類導管相關(guān)感染率的計算呼吸機相關(guān)肺部感染率＝使用呼吸機病人中肺部感染人數(shù)×1000‰同期病人使用呼吸機病人日數(shù)中心靜脈導管相關(guān)性血流感染率＝中心靜脈插管病人中血流感染人數(shù)×1000‰同期病人中心靜脈插管日數(shù)導尿管相關(guān)性尿路感染率＝尿道插管病人中尿路感染人數(shù)×1000‰同期病人尿道插管日數(shù)（三）導管使用率的計算

呼吸機使用率＝使用呼吸機日數(shù)×100％病人住院日數(shù)中心靜脈導管使用率＝使用中心靜脈導管日數(shù)×100％病人住院日數(shù)導尿管使用率＝使用導尿管日數(shù)×100％病人住院日數(shù)（四）感染率比較

平均病情嚴重程度（分）=每周根據(jù)臨床病情分類標準評定的病人總分值

每周參加評定的病人總數(shù)調(diào)整日（例次）醫(yī)院感染率=病人日（例次）醫(yī)院感染發(fā)病率平均病情嚴重程度舉例說明例：某月對某科室監(jiān)測（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染8例，其中呼吸機相關(guān)肺部感染1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導尿管相關(guān)尿路感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各1