2025年醫(yī)保欺詐防范知識競賽試題庫：醫(yī)保知識考試試題及答案集考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪項行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)療機構偽造醫(yī)療文書，為參保人員虛構醫(yī)療服務項目B.參保人員本人就醫(yī)，但使用他人身份證件就診并報銷C.醫(yī)療機構在診療過程中，嚴格遵守診療規(guī)范，但因病情需要超出了醫(yī)保目錄范圍使用了藥品D.醫(yī)療機構誘導參保人員使用高價藥品，而非同類低價藥品2.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是：A.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌儲備金B(yǎng).參保人員按規(guī)定繳納的個人繳費部分C.政府對醫(yī)?；鸬难a貼D.醫(yī)療機構上繳的部分收入3.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，應如何辦理醫(yī)保手續(xù)？A.只需在參保地備案即可直接在異地就醫(yī)結算B.必須轉為異地長期居住人員才能享受異地就醫(yī)結算待遇C.需先在參保地申請轉診，獲得批準后方可異地就醫(yī)D.異地就醫(yī)不享受醫(yī)保待遇4.以下哪種藥品不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄（甲類）的范圍？A.臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格較低的藥品B.治療某些疾病必需，但價格較高的藥品C.乙類藥品D.國家定點生產的基本藥物5.醫(yī)保定點零售藥店銷售藥品時，以下哪項行為是合規(guī)的？A.非法購買、使用假藥或劣藥B.誘導參保人員使用非醫(yī)保目錄內的藥品C.按照規(guī)定為參保人員提供購藥服務和醫(yī)保結算D.將處方藥作為非處方藥銷售6.醫(yī)?；鹬Ц对瓌t中，強調醫(yī)療服務必須符合國家或地方制定的診療規(guī)范、藥品和醫(yī)用耗材使用指南，體現(xiàn)了：A.公平性原則B.效率性原則C.合理性原則D.可及性原則7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谶`法違規(guī)行為的線索，可以通過哪些途徑進行舉報？A.向醫(yī)保行政部門舉報B.向紀檢監(jiān)察部門舉報C.向司法部門提起訴訟D.以上所有途徑均可8.“分解住院”是指：A.將一個需要長期治療的病人以同一診斷多次辦理入院手續(xù)B.將符合一次住院條件的病人辦理多次住院手續(xù)C.病人因病情加重需延長住院時間，辦理了延長住院手續(xù)D.醫(yī)院為節(jié)約床位，將多個病人安排在同一病房住院9.基本醫(yī)療保險制度主要解決的是參保人員的：A.所有醫(yī)療費用B.住院醫(yī)療費用C.普通門診醫(yī)療費用D.重大疾病醫(yī)療費用10.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構進行協(xié)議管理，其核心目的是：A.限制定點醫(yī)藥機構的發(fā)展B.明確雙方權利義務，規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長C.強制性地將所有醫(yī)藥機構納入管理D.對定點醫(yī)藥機構進行行政處罰二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.參保人員只要按規(guī)定繳納了醫(yī)保費用，就可以享受所有的醫(yī)保待遇，沒有任何限制。（）2.醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目，參保人員使用時都可以全額報銷，無需個人支付。（）3.醫(yī)療機構及其工作人員以任何方式騙取醫(yī)保基金，構成犯罪的，依法移送司法機關處理。（）4.參保人員前往境外就醫(yī)，其醫(yī)療費用原則上不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。（）5.“掛床住院”是指病人實際并未住院治療，但醫(yī)院仍為其辦理了住院手續(xù)并收取了住院費用。（）6.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點醫(yī)藥機構的所有醫(yī)療費用。（）7.對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保費用結算，實行按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種方式。（）8.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品類商品是違規(guī)行為。（）9.基本醫(yī)療保險制度具有強制性，所有中國公民都必須參加。（）10.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也增加了合規(guī)參保人員的負擔。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.參保人員如何查詢自己醫(yī)保賬戶的余額和個人繳費記錄？3.醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，應遵循哪些基本要求以防范欺詐騙保行為？4.請解釋什么是“過度診療”，并舉例說明。四、案例分析題某社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生張某，在為一名診斷為“普通感冒”的參保患者開具處方時，明知該患者癥狀輕微，卻故意開具了包含多種抗生素和營養(yǎng)注射劑的處方，并在患者離院后，收取了部分自費藥品的加價費用。該患者向醫(yī)保行政部門投訴。請分析：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生張某的行為可能涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)保行政部門應如何處理此類舉報投訴？可能采取哪些調查措施？3.作為參保人員，在遇到類似情況時，應該如何維護自己的合法權益？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等手段非法獲取醫(yī)?；鸬男袨椤＿x項A、B、D均涉及虛構事實或偽造文書騙取醫(yī)保基金，屬于欺詐行為。選項C描述的是在規(guī)范診療下，因病情需要超出了醫(yī)保目錄范圍用藥，雖然可能需要自付，但并非故意欺詐行為。2.B解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金來源于兩部分：一是個人按規(guī)定繳納的醫(yī)保費用；二是用人單位為員工繳納的醫(yī)保費用中劃入部分。政府補貼主要補充到統(tǒng)籌基金。個人賬戶資金主要用于支付門診小額費用等。3.A解析思路：根據(jù)國家異地就醫(yī)結算政策，參保人員可在備案地醫(yī)療機構直接結算住院費用。備案手續(xù)通常可以通過國家醫(yī)保服務平臺、APP、網(wǎng)站、社保卡服務網(wǎng)點或當?shù)蒯t(yī)保部門指定的其他方式辦理。選項C的轉診要求通常適用于異地就醫(yī)住院，而非所有情況。4.B解析思路：基本醫(yī)療保險藥品目錄分為甲類、乙類。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、價格較低的藥品，按定價報銷。乙類藥品是療效好但價格較高的藥品，使用時需要個人自付一定比例。選項B描述的正是乙類藥品的特點，不屬于甲類。5.C解析思路：醫(yī)保定點零售藥店必須遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合法經(jīng)營。選項A、B、D均為違規(guī)行為。選項C描述的是定點零售藥店的基本職能和合規(guī)行為。6.C解析思路：合理性原則要求醫(yī)療服務必須符合診療規(guī)范、用藥指南等，確保醫(yī)療資源的合理利用，防止濫用。這與題干描述的內容直接對應。7.D解析思路：醫(yī)保欺詐舉報渠道包括醫(yī)保行政部門（如醫(yī)保局）、紀檢監(jiān)察部門、司法部門以及一些指定的舉報平臺。因此，所有選項所述途徑均可。8.B解析思路：“分解住院”是指將本可以一次性完成的住院治療，通過人為操作，分成多次住院，目的是騙取多次住院費用報銷。選項B準確描述了其本質。9.B解析思路：基本醫(yī)療保險主要保障參保人員因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。雖然也包含部分門診費用，但其核心是解決住院帶來的經(jīng)濟風險。10.B解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，是雙方合作的基礎。協(xié)議明確了服務標準、費用結算方式、監(jiān)督管理要求等，核心目的是通過規(guī)范管理和控制成本，保障基金安全，提高服務效率和質量。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保待遇并非沒有限制?；踞t(yī)療保險待遇通常有起付線、報銷比例、最高支付限額等規(guī)定，且藥品和醫(yī)療服務項目需在醫(yī)保目錄范圍內。2.×解析思路：使用醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目，并非全額報銷。根據(jù)不同支付政策，個人通常需要承擔一定比例的費用（如起付線以下、報銷比例之外的部分、封頂線以上的費用等）。3.√解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門責令退回非法所得，處以罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。4.√解析思路：根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，原則上參保人員在境內就醫(yī)才納入醫(yī)保報銷范圍。境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不屬于國內基本醫(yī)療保險基金支付范圍。5.√解析思路：“掛床住院”是指病人并未實際住院接受治療，但醫(yī)療機構仍為其辦理了住院手續(xù)并可能收取費用，常用于騙取醫(yī)保費用。6.×解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付定點醫(yī)藥機構的門診費用、購藥費用等小額費用，并非所有醫(yī)療費用。且通常不能直接用于支付非醫(yī)保范圍內的費用。7.√解析思路：為了規(guī)范費用結算和控制成本，醫(yī)保部門采用了多種支付方式，包括按項目付費、按病種付費（DRG/DIP）、按人頭付費、按床日付費等。8.√解析思路：醫(yī)?？ㄖ饕糜诰歪t(yī)和購藥，其個人賬戶資金也主要限于支付醫(yī)療相關費用。使用醫(yī)保卡購買非藥品類商品通常被視為違規(guī)使用醫(yī)?；?。9.×解析思路：基本醫(yī)療保險制度具有強制性，但并非所有中國公民都必須參加。例如，某些特定人群（如特定外資企業(yè)雇員、靈活就業(yè)人員等）可以選擇參加或不參加。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是自愿參保的。10.√解析思路：醫(yī)保欺詐行為導致醫(yī)?；鹆魇?，增加了基金的支付壓力，最終可能導致醫(yī)保待遇的調整或降低，從而增加了合規(guī)參保人的實際負擔。三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造、隱瞞等不正當手段，騙取醫(yī)保基金或其他利益的行為。這種行為違反了醫(yī)保法律法規(guī)和相關規(guī)定。常見的醫(yī)保欺詐行為包括：(1)虛構醫(yī)療服務或藥品：偽造醫(yī)療文書（如病歷、處方、檢查報告等），虛構參保人員就醫(yī)、診療、住院事實，或使用非真實藥品、診療項目騙取費用。(2)騙取高額費用：過度診療（如不必要的檢查、治療、藥品使用），分解住院，利用虛假手段將普通診療項目轉化為高額項目等。(3)利用虛假身份：使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥，或冒用他人身份信息參保、繳費、享受待遇。(4)定點醫(yī)藥機構違規(guī)：定點醫(yī)療機構將非醫(yī)?；鹬Ц俄椖考{入醫(yī)保結算，定點零售藥店銷售假藥劣藥、超范圍經(jīng)營或誘導使用非醫(yī)保藥品等。2.參保人員如何查詢自己醫(yī)保賬戶的余額和個人繳費記錄？答：參保人員可以通過以下幾種方式查詢醫(yī)保賬戶余額和個人繳費記錄：(1)現(xiàn)場查詢：前往本人參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳或社保服務網(wǎng)點，在自助服務終端或人工窗口查詢。(2)電話查詢：撥打全國統(tǒng)一的人力資源和社會保障服務熱線“12333”，根據(jù)語音提示或轉接人工服務進行查詢。(3)網(wǎng)上查詢：登錄本人參保地的醫(yī)保官方網(wǎng)站或“國家醫(yī)保服務平臺”APP，注冊登錄后查詢相關信息。(4)社?？ú樵儯翰糠值貐^(qū)的社保卡本身或關聯(lián)的APP也提供余額查詢功能。3.醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，應遵循哪些基本要求以防范欺詐騙保行為？答：醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，應遵循以下基本要求以防范欺詐騙保行為：(1)嚴格遵守診療規(guī)范：按照國家或地方制定的診療指南、臨床路徑等進行診療，確保醫(yī)療行為的合理性和必要性。(2)規(guī)范使用藥品和耗材：優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)用耗材，合理用藥、用械，不得分解使用或超標準使用。(3)規(guī)范醫(yī)療文書管理：確保病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書真實、完整、準確，并與實際診療情況相符。(4)履行告知義務：向患者告知治療方案、費用明細、自付比例等信息，不得誘導、強迫患者使用高價藥品或進行不必要的檢查治療。(5)加強內部管理：建立健全內部醫(yī)保管理制度和審核機制，加強對醫(yī)務人員和收費人員的培訓和管理，防范內部違規(guī)行為。(6)配合外部監(jiān)管：積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料，接受社會監(jiān)督。4.請解釋什么是“過度診療”，并舉例說明。答：過度診療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，超出患者實際病情需要，進行不必要的檢查、治療、用藥或服務的行為。其目的是騙取額外的醫(yī)保費用，或單純追求經(jīng)濟利益。舉例說明：(1)檢查過度：一個僅輕微感冒的病人，醫(yī)生卻安排進行了全套的血液檢查、CT掃描等非必要的檢查項目。(2)用藥過度：病情只需使用普通抗生素的病人，醫(yī)生卻開具了多種抗生素聯(lián)合用藥，或使用了昂貴的進口藥品，而存在同等療效的國產藥品卻未優(yōu)先選用。(3)治療過度：病情穩(wěn)定，無需手術的病人，醫(yī)生建議或強制進行不必要的手術；或在一個住院治療周期內，頻繁進行不必要的介入治療或手術。(4)項目過度：將一個可以一次性完成的診療項目，拆分成多個項目進行收費。四、案例分析題某社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生張某，在為一名診斷為“普通感冒”的參?；颊唛_具處方時，明知該患者癥狀輕微，卻故意開具了包含多種抗生素和營養(yǎng)注射劑的處方，并在患者離院后，收取了部分自費藥品的加價費用。該患者向醫(yī)保行政部門投訴。請分析：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生張某的行為可能涉及哪些醫(yī)保欺詐行為？答：醫(yī)生張某的行為可能涉及以下醫(yī)保欺詐行為：(1)虛構醫(yī)療服務/過度診療：明知患者癥狀輕微（普通感冒），卻開具包含多種不必要的抗生素（普通感冒通常由病毒引起，無需常規(guī)使用抗生素）和營養(yǎng)注射劑的處方，屬于過度診療，可能虛構了實際的診療需求。(2)騙取高額費用：通過開具昂貴的自費藥品或項目（營養(yǎng)注射劑、部分抗生素），試圖騙取更高的醫(yī)?；鹬Ц督痤~。(3)違規(guī)收費（加價）：在收取醫(yī)?；鹬Ц恫糠值耐瑫r，還收取了部分自費藥品的加價費用，違反了藥品零差率或有限加價的規(guī)定，可能存在套取醫(yī)?；鸬娘L險。2.醫(yī)保行政部門應如何處理此類舉報投訴？可能采取哪些調查措施？答：醫(yī)保行政部門接到舉報后，應按照以下程序處理：(1)受理登記：對舉報信息進行登記，核實舉報人的身份信息。(2)調查核實：根據(jù)舉報內容，啟動調查程序?？赡懿扇〉恼{查措施包括：*調閱相關醫(yī)療文書：如病歷、處方、收費清