2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）模擬考試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用首先需要由個人負(fù)擔(dān)的是？A.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的費用C.超過封頂線的費用D.醫(yī)保目錄外的費用2.參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，通常需要辦理的手續(xù)是？A.立即進行門診就醫(yī)B.向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)申請異地就醫(yī)備案C.選擇僅限新農(nóng)合定點醫(yī)院D.只能回戶籍地就醫(yī)3.以下哪種醫(yī)療費用通常屬于基本醫(yī)療保險不予支付的范圍？A.定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的藥品費用B.因意外事故在醫(yī)院急診產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄的診療費用C.在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行的常規(guī)健康體檢費用D.符合醫(yī)保目錄的住院床位費4.醫(yī)保報銷中的“封頂線”指的是？A.參保人員在一年內(nèi)可以享受報銷待遇的最高金額B.參保人員每次住院需要自付的最低金額C.醫(yī)保目錄外費用的起付標(biāo)準(zhǔn)D.門診慢性病病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)5.參保人員就醫(yī)時，需要向定點醫(yī)療機構(gòu)出示的主要身份標(biāo)識是？A.工作單位證明B.社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證C.居民身份證和教育程度證明D.醫(yī)療費用支付證明二、判斷題1.所有在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，無論是否屬于醫(yī)保目錄，都可以獲得報銷。（）2.參保人員在門診發(fā)生的符合規(guī)定的慢性病、特殊病費用，可以按照住院標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。（）3.異地就醫(yī)備案一般需要在就醫(yī)前完成，否則產(chǎn)生的費用可能無法報銷。（）4.醫(yī)保報銷流程中，費用審核是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通常由參保人員自行完成。（）5.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ堕T診費用后，該筆費用自動計入下一年度的報銷額度。（）三、填空題1.參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用，首先由個人支付_______部分，再按比例由醫(yī)保基金支付。2.對于需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的參保人員，一般需要先向_______申請備案，獲得批準(zhǔn)后方可異地就醫(yī)。3.醫(yī)保報銷范圍主要依據(jù)國家的_______和_______來確定，目錄內(nèi)的費用按規(guī)定比例報銷。4.門診慢性病患者在定點零售藥店購買符合醫(yī)保目錄的藥品，通常需要先到_______開具處方。5.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做出的不予報銷或核減報銷金額的決定有異議，可以向其上級_______或依法申請行政復(fù)議。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險費用報銷的主要流程步驟。2.請說明異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件（至少三點）。3.在進行住院費用報銷時，個人通常需要承擔(dān)哪些方面的費用（請列舉至少三種）？試卷答案一、單項選擇題1.A解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，即醫(yī)保目錄報銷起點的費用，通常由個人自付。2.B解析：根據(jù)醫(yī)保政策，跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)一般需要提前向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，獲得批準(zhǔn)后才能在就醫(yī)地結(jié)算。3.C解析：醫(yī)保主要覆蓋基本醫(yī)療需求，常規(guī)健康體檢通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍，需個人全額支付。4.A解析：封頂線是指醫(yī)?；鹪谝粋€結(jié)算年度內(nèi)對參保人員報銷醫(yī)療費用的最高限額。5.B解析：社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證是連接參保人員與醫(yī)保系統(tǒng)的關(guān)鍵標(biāo)識，用于就醫(yī)登記和費用結(jié)算。二、判斷題1.錯誤解析：定點醫(yī)療機構(gòu)的費用并非全部報銷，只有符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用才能按規(guī)定比例報銷，目錄外的費用需個人自付。2.錯誤解析：門診慢性病、特殊病的報銷通常執(zhí)行與住院不同的政策，一般不按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，而是有專門的報銷比例和限額。3.正確解析：為了便于管理和服務(wù)，異地就醫(yī)原則上要求參保人員就醫(yī)前完成備案，否則可能導(dǎo)致無法直接結(jié)算或需要全額墊付后報銷。4.錯誤解析：費用審核主要由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的機構(gòu)負(fù)責(zé)，對提交的申請材料進行審核確認(rèn)。5.錯誤解析：醫(yī)?？ㄖЦ堕T診費用是直接從個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付，不涉及年度額度的累計，除非有特定門診統(tǒng)籌報銷額度限制。三、填空題1.起付線解析：醫(yī)保報銷設(shè)有起付線門檻，低于起付線的費用由個人先行墊付。2.參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)解析：異地就醫(yī)備案是向參保人員所在地的社保管理部門申請辦理。3.醫(yī)保藥品目錄醫(yī)保診療項目目錄解析：醫(yī)保報銷范圍嚴(yán)格限定在國家或地方制定的藥品目錄和診療項目目錄之內(nèi)。4.定點醫(yī)療機構(gòu)解析：在零售藥店購買門診慢性病藥品通常需要先獲得定點醫(yī)療機構(gòu)的處方。5.主管部門解析：對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的決定不服，可向上級主管部門申訴，或依法通過行政復(fù)議、行政訴訟等途徑解決。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險費用報銷的主要流程步驟。解析：主要流程包括：①就醫(yī)時，在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記，出示醫(yī)保憑證；②醫(yī)療費用發(fā)生時，根據(jù)規(guī)定由個人先行墊付部分費用（如起付線以下、自付部分等）；③醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，憑發(fā)票、病歷、處方等有效材料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷；④醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核材料，核定報銷金額；⑤最終將審核后的報銷款支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或直接結(jié)算給參保人員（如住院或異地就醫(yī)直接結(jié)算）。2.請說明異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些基本條件（至少三點）。解析：①參保人員需先向其戶籍地或常住地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請異地就醫(yī)備案，明確就醫(yī)地信息；②就醫(yī)地需為全國異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)；③參保人員需使用其本人的有效醫(yī)保憑證（社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證）；④需要發(fā)生的醫(yī)療費用屬于參保地規(guī)定的醫(yī)保報銷范圍；⑤部分特殊人群（如轉(zhuǎn)診患者）可能還需要提供轉(zhuǎn)診證明等。3.在進行住院費用報銷時，個人通常需要承擔(dān)哪些