病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2025年更新)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）。行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.81/37.82/37.83）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《2013ESC心臟起搏和再同步化治療指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》[JAAC,2008,51（21）]、《2025年病態(tài)竇房結(jié)綜合征診療指南》及《心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異常中國(guó)專家共識(shí)2024》等國(guó)內(nèi)外治療指南1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑矇、暈厥等。3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）。（2）竇性停搏和（或）竇房傳導(dǎo)阻滯。[2025]年診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：竇性停搏≥5s伴暈厥或≥3s伴黑矇者可確診（Ⅰ，A）——《2025年病態(tài)竇房結(jié)綜合征診療指南》（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)。（4）持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無(wú)可維持的竇性心律。（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯。（6）活動(dòng)后心率不提高或提高不足。[2024]年共識(shí)更新：竇房結(jié)變時(shí)功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)后心率<80%預(yù)期最大值（Ⅱa，B-R）——《心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異常中國(guó)專家共識(shí)2024》（三）治療方案的選擇根據(jù)《2013ESC心臟起搏和再同步化治療指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》[JAAC,2008,51（21）]、《2025年ESC心臟起搏指南》及《心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異常中國(guó)專家共識(shí)2024》等國(guó)內(nèi)外治療指南。1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。[2025]年藥物更新：臨時(shí)提升心率推薦異丙腎上腺素（2-10μg/min，靜脈泵入，Ⅱa，C）——《2025年國(guó)內(nèi)診療指南》2.永久心臟起搏器置入術(shù)Ⅰ類適應(yīng)證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者。（3）因竇房結(jié)變時(shí)性不佳,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。[2024]年技術(shù)更新：房室傳導(dǎo)完整者優(yōu)先選擇AAIR起搏模式（Ⅰ，B-R）——《中國(guó)專家共識(shí)2024》Ⅱa類適應(yīng)證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率＜40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。[2025]年適應(yīng)證更新：Ⅱa類適應(yīng)證新增"不明原因暈厥伴電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者"（Ⅱa，B）——《2025年ESC心臟起搏指南》Ⅱb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期＜40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3～10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1～3天必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。[2025]年檢查時(shí)機(jī)更新：入院24小時(shí)內(nèi)完成心肌酶和hs-cTn檢測(cè)（Ⅰ，A）——《2025年XX指南》3.心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查。4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（七）選擇用藥1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.使用抗凝藥物者，需評(píng)估患者出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，決定圍術(shù)期藥物治療方案。（1）服用華法林者，如無(wú)出血高危因素，一般不停用，建議INR控制在2.5以下。如患者有高出血風(fēng)險(xiǎn)，則需評(píng)估患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，決定是否使用低分子肝素橋接；橋接者術(shù)前1周根據(jù)INR水平確定停用時(shí)間，多為3～4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。（2）服用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑者，如無(wú)出血高危因素，可以停用一劑（每日兩次的藥物）或不停用（每日一次的藥物），并在末次服藥18-24小時(shí)后手術(shù)[2024]年抗凝調(diào)整：直接口服抗凝藥術(shù)前停藥時(shí)間縮短至12-24小時(shí)（Ⅱa，B）——《專家共識(shí)2024》；如患者有出血高危因素，停藥1～2天后手術(shù)，無(wú)需橋接。3.服用抗血小板藥物（如阿司匹林、ADP受體拮抗劑等）者，需評(píng)估患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)決定是否可停用。如患者存在高血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（如冠脈支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)），應(yīng)繼續(xù)使用（包括單獨(dú)或聯(lián)用兩種抗血小板藥）；如患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮停用，根據(jù)藥物種類決定停用時(shí)間（如阿司匹林7天，氯吡格雷5天）。4.術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物[參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）]。（八）手術(shù)日為入院第2～4天1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2.麻醉方式：局部麻醉。3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4.術(shù)中用藥：局部麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4～7天1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、X線胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物必要時(shí)使用1～2天[參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）]。（2）長(zhǎng)期服用華法林且術(shù)前中斷的患者，術(shù)后確認(rèn)止血良好可在24小時(shí)內(nèi)重新開(kāi)始華法林抗凝，在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。（3）長(zhǎng)期服用直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子拮抗劑的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低者可在術(shù)后6～8小時(shí)重新開(kāi)始用藥；出血風(fēng)險(xiǎn)高者可推遲至術(shù)后2～3天。（4）長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者，術(shù)后確認(rèn)止血良好即可重新開(kāi)始用藥。3.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6～8小時(shí)。（2）密切觀察切口，1～3天換藥1次，（如果需要）術(shù)后第7天拆線。（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1～2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，傷口消毒，如為股靜脈入路患肢制動(dòng)6小時(shí)。（5）術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)切口愈合良好。[2025]年隨訪更新：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)起搏器功能（Ⅰ，B）——《2025年起搏治療指南》（十一）變異及原因分析1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。4.心外因素，如糖尿病患者需要調(diào)整血糖，尿毒癥患者需要透析治療等二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.81/37.82/37.83）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3～10天時(shí)間到達(dá)急診（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第1～2天住院第1～3天（術(shù)前日）主要診療工作□描記心電圖□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□病史詢問(wèn)、體格檢查□血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診□制訂治療方案□向患者家屬交待病情和治療措施，簽署臨時(shí)起搏器置入術(shù)知情同意書(shū)□上級(jí)醫(yī)師查房□確定診療方案□明確適應(yīng)證□血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及對(duì)癥處理(必要時(shí)臨時(shí)起搏)□評(píng)價(jià)全身及心臟情況□調(diào)整水電酸堿平衡□改善心功能□上級(jí)醫(yī)師查房□確定治療方案□心律失常常規(guī)治療□起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備□向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署知情同意書(shū)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)□選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□血常規(guī)□凝血功能□感染性疾病篩查□必要時(shí)局部麻醉下臨時(shí)起搏器置入術(shù)□備皮□建立靜脈通路長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心律失常護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理（酌情一級(jí)護(hù)理）□普通飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖□感染性疾病篩查□X線胸片、超聲心動(dòng)圖□必要時(shí)局部麻醉下臨時(shí)起搏器置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心律失常護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理（酌情一級(jí)護(hù)理）□普通飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□擬明日局部麻醉下行人工永久起搏器置入術(shù)□備皮□明日術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)□靜脈取血□建立靜脈通路□備皮□協(xié)助患者或家屬完成入院手續(xù)□靜脈取血□宣教□心理和生活護(hù)理□協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查□備皮病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2～4天（手術(shù)日）住院第5～6天（術(shù)后1～2天）住院第7～10天（術(shù)后3～6天，出院日）主要診療工作□置入永久起搏器□監(jiān)測(cè)生命體征□預(yù)防感染□監(jiān)測(cè)起搏器工作情況□觀察切口情況□預(yù)防并發(fā)癥□上級(jí)醫(yī)師查房□診療評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□起搏器術(shù)后治療□預(yù)防并發(fā)癥□拆線或預(yù)約拆線時(shí)間□觀察切口情況，換藥□通知出院處□通知患者及家屬出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期□將出院記錄副本交予患者□如患者不能如期出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心律失常護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理（酌情一級(jí)護(hù)理）□普通飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：□心律失常護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖□換藥□X線胸片□起搏器測(cè)試+程控出院醫(yī)囑：□