糖尿病診療規(guī)范

糖尿病診療規(guī)范

概述：

糖尿病是一種持續(xù)性高血糖癥，由遺傳因素和環(huán)境因素交

互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵

抗，長期代謝紊亂會引起全身組織器官損害的代謝綜合征。糖

尿病的急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而慢性并發(fā)癥更是

糖尿病致殘或致死的主要原因，因此應及早進行防治。

臨床表現(xiàn)：

1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消

瘦及乏力（三多一少）癥狀。女性患者可伴有外陰瘙癢，同時

可能伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木。

2型糖尿病一部分患者也會出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在

體重減輕前常先有肥胖史。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅

于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才

診斷為糖尿病。在發(fā)病早期或糖尿病前期，也可出現(xiàn)午餐或晚

餐前低血糖癥狀。

診斷要點：

糖尿病的診斷標準(ADA1997或XXX)包括：

1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖NU.lmmol/L

(200mg/dl),或

2.空腹△血糖27.0mmol/L(140mg/dl),或

3.口服75g葡萄糖耐量(OGTT)2小時血糖Nll.lmmol/L

(200mg/dl)o

其中，隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前

的時間關系；空腹指禁食8小時以上；

OGTT2hPPG7.8-11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L為

正常。

分型、病情及并發(fā)癥的評估：

L根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)判定糖尿病的類型(1

型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病)。

2.確定并發(fā)癥的有無及其程度。

3.確定心血管危險隱私。為此應進行以下檢查：糖化血紅

蛋白測定(A1C)應常規(guī)測定，每年至少2次,或每季度1次。

胰島功能試驗(包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗)

可每年查1次。微量蛋白尿（包括微量白蛋白（MA）、。2-微

球蛋白（P2-M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG））

可每3個月查1次。血生化檢查包括肝腎功能、血脂（甘油三

酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密

度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。此外，還應檢

查血壓、BMI、心電圖、眼底、神經(jīng)傳導速度等。

在缺乏必要檢查條件的醫(yī)療單位，醫(yī)生在判斷糖尿病類型

和評估病情時主要依靠臨床經(jīng)驗。這可能導致一些病例難以判

斷，從而影響判斷的準確性。

治療方案及原則：

1.糖尿病知識教育和飲食管理是治療成功的關鍵?；颊吡?/p>

解糖尿病相關知識的程度非常重要。

2.飲食治療的原則是控制總熱量和體重，減少食物中脂肪

含量，特別是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使碳

水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例合理。對于肥胖者，總熱量限

制更嚴格，而對于消瘦者，可以適當增加總熱量和蛋白質(zhì)攝入

量。此外，應減少鈉的攝入，少量飲酒。

口服降糖藥:

1）促胰島素分泌劑（磺腺類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）

2）非促胰島素分泌劑（雙肌類、嘎哇烷二酮類、糖昔酶

抑制劑）

①二甲雙胭是一種常用的口服降糖藥，劑量為

0.25~2.25g/d。單獨使用二甲雙胭類藥物不會導致低血糖，但

與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能增加低血糖發(fā)生的

危險性。二甲雙服的主要副作用是胃腸道反應，罕見的嚴重副

作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全（血肌酎水平男

性＞1.5mg/dL,女性＞1.4mg/dL或腎小球濾過率

＜60ml/min/L73m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大

手術的患者，禁止使用二甲雙胭。在接受造影檢查使用碘化造

影劑時，應暫時停用二甲雙胭。

②磺腺類藥物是另一種常用的口服降糖藥.

糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷時，需要立即使用胰島素

治療。

②劑型和用法：

胰島素按照作用時間可分為短效、中效和長效，也可按照

劑型分為注射劑和口服制劑。注射劑可分為普通注射劑和筆式

注射器，口服制劑為胰島素促進劑。

胰島素的使用方法和劑量需根據(jù)患者的血糖情況、身體狀

況、飲食及運動情況等因素進行個體化調(diào)整。使用胰島素的患

者需要掌握注射技巧和注意事項，避免出現(xiàn)低血糖等副作用。

③注意事項：

胰島素治療需要定期檢測血糖、肝、腎功能等指標，及時

調(diào)整劑量和用藥方案。同時，需注意避免低血糖的發(fā)生，特別

是在運動、飲酒、跨時區(qū)旅行等情況下需要加強監(jiān)測和調(diào)整用

藥。對于妊娠糖尿病患者，胰島素治療需要特別謹慎，避免對

胎兒產(chǎn)生不良影響。

④新型胰島素：

近年來，新型胰島素的研發(fā)不斷推進，包括超長效胰島素、

快速作用胰島素和口服胰島素等。這些新型胰島素具有更好的

藥效、更少的低血糖風險和更方便的用法，對于提高糖尿病治

療效果和患者依從性都有積極的作用。但是，新型胰島素的使

用需要謹慎，需要嚴格遵循醫(yī)生的建議和用藥指導。

在糖尿病治療中，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如酮癥酸中毒

和高滲綜合征。為了避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，可以使用基礎胰

島素進行治療。在使用基礎胰島素時，不需要停用胰島素促分

泌劑。治療方法是繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)合中效或長效胰島素

睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖

水平調(diào)整胰島素用量，通常每3?5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1?4

個單位，直至空腹血糖達標。如果三個月后空腹血糖控制理想

但HbAlc不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。

預混胰島素是另一種治療糖尿病的方法。每日一到兩次的

注射方案都是可行的。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰

島素促泌劑。對于每日一次預混胰島素，起始的胰島素劑量一

般為0.2U/kg?d,晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰

島素用量，通常每3?5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1?4個單位，直

至空腹血糖達標。對于每日兩次預混胰島素，起始的胰島素劑

量一般為。.4?Q6U/kg.d,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐

前。根據(jù)空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐

前和晚餐前的胰島素用量，每3?5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1.4

單位，直到血糖達標。

如果經(jīng)過充分的劑量調(diào)整后，患者的血糖水平仍未達標或

出現(xiàn)反復的低血糖，需要進一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r

+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治

療。對于餐時+基礎胰島素，根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分

別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3?5天調(diào)整一次，每次

調(diào)整1?4單位，直到血糖達標。對于每日三次預混胰島素類似

物，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3?5

天調(diào)整一次，直到血糖達標。多次皮下注射的用法是在上述胰

島素起始治療的基礎上進行的，一般二餐前30分鐘皮下注射。

輕型患者可將每日劑量早上一次注射，通常長效和短效胰島素

各占1/3和2/3,或使用預混胰島素。病情較重或胰島素用量

大于30U/d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每

日3?4次或使用胰島素泵。

胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，因此在治療時務

必進行血糖監(jiān)測。需要注意的是，每類胰島素可選擇使用一個

品規(guī)，并且同期使用的胰島素應不多于兩個品規(guī)。

最后，降壓治療也是糖尿病治療中不可忽視的一部分。

糖尿病患者中有20%至60%同時伴有高血壓，因此對于

這類患者，強化降壓治療非常重要，以保護心、腦、腎等靶器

官，并減少心血管事件發(fā)生率和病死率。降壓目標為收縮壓不

高于130/80mmHg,對于伴有糖尿病腎病的患者，收縮壓應降

至125/75mmHg以下。首選單用ACE抑制劑或血管緊張素H

受體阻斷劑（ARBs）,或與B受體阻斷劑、利尿劑或鈣通道

拮抗劑聯(lián)合使用。

對于合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白

（HDL-C）降低的患者，應使用貝特類藥物，如菲洛貝特

（力平之、微?；?/p>