2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保欺詐識(shí)別與舉報(bào)機(jī)制試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.利用醫(yī)?？樗颂赚F(xiàn)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.參保人員因個(gè)人原因自動(dòng)暫停醫(yī)保待遇2.在醫(yī)保結(jié)算中，通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)（如病歷、處方）來(lái)騙取醫(yī)?；鸬男袨?，通常被歸類為：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.過(guò)度診療C.串換藥品/診療項(xiàng)目D.偽造醫(yī)療文書(shū)3.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，較為典型的過(guò)度診療行為？A.對(duì)參保人員使用非醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行解釋說(shuō)明B.患者病情未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍辦理住院手續(xù)C.在符合診療規(guī)范的前提下，為患者提供必要的檢查項(xiàng)目D.因藥品庫(kù)存原因，為患者更換療效相當(dāng)?shù)钠渌麖S家藥品4.參保人員發(fā)現(xiàn)身邊有人使用其醫(yī)?？ㄟM(jìn)行購(gòu)藥或就醫(yī)活動(dòng)，且并非為自己治療，最應(yīng)該采取的行動(dòng)是：A.自行與對(duì)方協(xié)商解決B.向所在社區(qū)居委會(huì)反映C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或舉報(bào)熱線舉報(bào)D.視情況而定，若金額不大則忽略5.舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為時(shí)，通常需要提供以下哪些材料？（多選）A.詳細(xì)的欺詐騙保行為描述B.相關(guān)的證人證言C.可疑的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)或影像資料D.舉報(bào)人的身份信息6.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，以下哪個(gè)電話號(hào)碼是全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢和投訴舉報(bào)熱線？A.12345B.12333C.12393D.123507.醫(yī)保部門在接到舉報(bào)后，會(huì)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行初步核實(shí)，這一環(huán)節(jié)屬于舉報(bào)處理流程的：A.受理登記B.調(diào)查處理C.結(jié)果反饋D.案例歸檔8.為了鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)保反欺詐監(jiān)督，部分地區(qū)會(huì)對(duì)提供有效線索的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，這體現(xiàn)了醫(yī)保舉報(bào)機(jī)制中的：A.便捷性原則B.保密性原則C.獎(jiǎng)勵(lì)性原則D.法定性原則9.以下哪種情況不屬于醫(yī)保舉報(bào)人的信息需要被保密的范圍？A.舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式B.舉報(bào)內(nèi)容的具體細(xì)節(jié)C.被舉報(bào)人的個(gè)人信息D.醫(yī)保部門調(diào)查處理的過(guò)程記錄10.對(duì)于通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取的醫(yī)?；?，醫(yī)保部門除了追回資金外，還可能對(duì)相關(guān)責(zé)任人采取的措施包括：A.處以罰款B.暫停其醫(yī)保定點(diǎn)資格C.提起刑事公訴D.以上都是二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬陌踩艿酵{。（）2.參保人員因病需要轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診前必須先自行墊付所有費(fèi)用，待轉(zhuǎn)診后再回原單位報(bào)銷。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員如果明知患者是冒名頂替，仍為其提供醫(yī)療服務(wù)并結(jié)算，屬于協(xié)助欺詐騙保行為。（）4.舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為必須實(shí)名，否則舉報(bào)將不被受理。（）5.醫(yī)保部門調(diào)查處理舉報(bào)時(shí)，可以隨意泄露舉報(bào)人的身份信息和舉報(bào)內(nèi)容。（）6.利用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)療用途的日用品或保健品，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）7.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)的行為，可以通過(guò)其內(nèi)部的投訴渠道進(jìn)行解決，無(wú)需外部舉報(bào)。（）8.醫(yī)保反欺詐工作僅依靠醫(yī)保部門自身力量即可完成，無(wú)需社會(huì)公眾參與。（）9.對(duì)于舉報(bào)人提供的虛假舉報(bào)信息，醫(yī)保部門不會(huì)追究其相關(guān)責(zé)任。（）10.醫(yī)保政策是靜態(tài)的，不會(huì)隨著醫(yī)療技術(shù)和市場(chǎng)需求的變化而調(diào)整。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述“掛床住院”這種醫(yī)保欺詐行為的主要特征和常見(jiàn)手段。2.請(qǐng)列舉至少三種不同類型的醫(yī)保舉報(bào)途徑，并說(shuō)明其中一種的具體操作方法。3.在向醫(yī)保部門舉報(bào)欺詐騙保行為時(shí)，為什么提供相關(guān)證據(jù)材料非常重要？四、案例分析題某日，參保人員張先生前往一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生為其開(kāi)具了處方并進(jìn)行了輸液治療。在結(jié)賬時(shí)，張先生發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)清單上除了他實(shí)際使用的藥品外，還列出了一些他從未使用過(guò)的診療項(xiàng)目。張先生心中疑惑，懷疑該中心存在違規(guī)收費(fèi)行為。他記下了藥費(fèi)清單的詳細(xì)信息，并考慮如何處理此事。請(qǐng)分析：1.張先生遇到的這種情況，可能存在哪些違規(guī)行為？（請(qǐng)至少列舉兩種可能性）2.張先生應(yīng)該如何正確處理此事，以維護(hù)自身權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?？試卷答案一、選擇題1.D解析思路：欺詐騙保行為是指利用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保政策虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。參保人員因個(gè)人原因自動(dòng)暫停醫(yī)保待遇是基于個(gè)人意愿和規(guī)定辦理的，不屬于欺詐騙保。A、B、C選項(xiàng)均屬于典型的欺詐騙保行為。2.D解析思路：偽造醫(yī)療文書(shū)是指通過(guò)偽造、變?cè)斓氖侄沃圃焯摷俚尼t(yī)療記錄，以支撐不存在的醫(yī)療服務(wù)或夸大醫(yī)療事實(shí)來(lái)騙取醫(yī)?；?，這直接對(duì)應(yīng)了“偽造醫(yī)療文書(shū)”的欺詐騙保類型。3.B解析思路：過(guò)度診療是指在符合診療規(guī)范的前提下，超出患者實(shí)際病情需要，提供不必要的檢查、治療或用藥。掛床住院屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，分解收費(fèi)屬于違規(guī)收費(fèi)，為患者更換療效相當(dāng)藥品屬于合理用藥范疇。B選項(xiàng)最符合過(guò)度診療的定義。4.C解析思路：醫(yī)?？ㄊ莻€(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的憑證，他人使用可能涉及冒名頂替等欺詐騙保行為，損害醫(yī)保基金安全和個(gè)人權(quán)益。最恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)是向官方醫(yī)保部門或舉報(bào)熱線舉報(bào)，由專業(yè)機(jī)構(gòu)調(diào)查處理。5.A,C解析思路：舉報(bào)需要清晰的描述和行為證據(jù)。B選項(xiàng)的證人證言是加分項(xiàng)但非必需。D選項(xiàng)的舉報(bào)人身份信息是否提供及如何提供，需遵循當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定，但舉報(bào)內(nèi)容本身及相關(guān)證據(jù)是必要的。A、C是核心材料。6.C解析思路：12393是原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委設(shè)立的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管和醫(yī)保咨詢投訴舉報(bào)熱線，后移交國(guó)家醫(yī)保局管理，仍是主要舉報(bào)咨詢渠道。7.A解析思路：受理登記是舉報(bào)處理的第一個(gè)環(huán)節(jié)，即接收、記錄舉報(bào)信息，確認(rèn)其有效性，這是后續(xù)調(diào)查處理的前提。8.C解析思路：對(duì)提供有效線索的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，是為了激勵(lì)更多人參與醫(yī)保反欺詐監(jiān)督，體現(xiàn)了舉報(bào)機(jī)制中的獎(jiǎng)勵(lì)性措施。9.D解析思路：舉報(bào)人信息、舉報(bào)內(nèi)容、被舉報(bào)人個(gè)人信息都需要保密，以保護(hù)舉報(bào)人免受打擊報(bào)復(fù)。調(diào)查處理過(guò)程記錄是對(duì)內(nèi)管理信息，理論上不需要對(duì)舉報(bào)人保密。10.D解析思路：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙保行為可以采取罰款、追回資金、暫停定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的還會(huì)移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。因此，以上措施均可能采取。二、判斷題1.正確解析思路：醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，欺詐騙保行為直接侵占基金，威脅基金安全，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。2.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保轉(zhuǎn)診通常需要遵循規(guī)定流程，部分地區(qū)允許相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷或結(jié)算，并非強(qiáng)制要求先墊付后報(bào)銷。3.正確解析思路：工作人員明知冒名頂替仍提供服務(wù)并結(jié)算，屬于故意參與欺詐騙保，構(gòu)成協(xié)助行為。4.錯(cuò)誤解析思路：部分地區(qū)的舉報(bào)政策允許匿名舉報(bào)，特別是對(duì)于涉及個(gè)人隱私或報(bào)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的情況，以鼓勵(lì)更多線索提供。5.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保部門有嚴(yán)格的保密規(guī)定，嚴(yán)禁泄露舉報(bào)人信息和舉報(bào)內(nèi)容，以保護(hù)舉報(bào)人安全。6.正確解析思路：醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц夺t(yī)療費(fèi)用，購(gòu)買非醫(yī)療物品屬于違規(guī)使用，可能涉及套現(xiàn)等欺詐騙保行為。7.錯(cuò)誤解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部投訴可能無(wú)法解決問(wèn)題或處理不公，對(duì)于涉嫌違規(guī)甚至欺詐的行為，應(yīng)向醫(yī)保部門或外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)舉報(bào)。8.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保反欺詐需要醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及社會(huì)公眾等多方共同參與，形成合力。9.錯(cuò)誤解析思路：提供虛假舉報(bào)信息屬于不誠(chéng)信行為，若造成不良影響或資源浪費(fèi)，醫(yī)保部門可能會(huì)根據(jù)情況追究舉報(bào)人的責(zé)任。10.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保政策是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、基金運(yùn)行情況等不斷進(jìn)行修訂和完善。三、簡(jiǎn)答題1.答：掛床住院的主要特征是患者名義上住院，但實(shí)際上并未在住院期間接受治療或治療時(shí)間極短，住院手續(xù)和費(fèi)用記錄與實(shí)際醫(yī)療脫節(jié)。常見(jiàn)手段包括：利用空床或與實(shí)際住院患者身份不符的方式辦理住院；患者住院期間基本不參與醫(yī)院治療活動(dòng)，或僅進(jìn)行極少的例行檢查；費(fèi)用結(jié)算以住院標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，而非實(shí)際發(fā)生的診療費(fèi)用。解析思路：回答需包含定義、核心特征（名義住院與實(shí)際脫節(jié)）和具體表現(xiàn)（空床、非治療、按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算）。2.答：醫(yī)保舉報(bào)途徑包括：全國(guó)統(tǒng)一的舉報(bào)熱線12393；國(guó)家醫(yī)保局或地方醫(yī)保局的官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等線上平臺(tái)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)窗口；郵寄信件等方式。例如，通過(guò)微信公眾號(hào)舉報(bào)，通常需要在公眾號(hào)內(nèi)找到“互動(dòng)交流”、“投訴舉報(bào)”或類似入口，按照提示填寫被舉報(bào)單位/個(gè)人信息、欺詐行為描述、相關(guān)證據(jù)材料，并提交。解析思路：需列舉至少三種途徑，并選擇一種進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明操作方法，體現(xiàn)多樣性。3.答：提供相關(guān)證據(jù)材料非常重要，因?yàn)椋旱谝?，證據(jù)是判斷是否存在欺詐騙保行為的依據(jù)，能夠使舉報(bào)內(nèi)容更具說(shuō)服力，提高被受理和查處的可能性；第二，詳細(xì)的證據(jù)（如費(fèi)用清單、票據(jù)、病歷照片、錄音錄像等）有助于醫(yī)保部門快速鎖定問(wèn)題，準(zhǔn)確界定違規(guī)行為類型和情節(jié)嚴(yán)重程度；第三，證據(jù)的完整性可能直接影響追回資金的程度和對(duì)責(zé)任人的處理結(jié)果；第四，在匿名的舉報(bào)中，有效的證據(jù)是醫(yī)保部門唯一判斷線索價(jià)值并進(jìn)行調(diào)查的線索來(lái)源。解析思路：需從證據(jù)的作用角度闡述，包括作為判斷依據(jù)、輔助調(diào)查、影響處理結(jié)果、匿名舉報(bào)關(guān)鍵等。四、案例分析題1.答：可能存在的違規(guī)行為包括：過(guò)度診療（開(kāi)具了從未使用過(guò)的診療項(xiàng)目）；分解收費(fèi)（將一個(gè)項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)，或虛增服務(wù)次數(shù)/用量）。藥費(fèi)清單上出現(xiàn)患者未使用過(guò)的項(xiàng)目，直接指向了過(guò)度診療或違規(guī)操作的可能性。解析思路：需結(jié)合案例中的關(guān)鍵信息“從未使用過(guò)的診療項(xiàng)目”進(jìn)行分析，指出對(duì)應(yīng)的違規(guī)行為類型。2.答：張先生應(yīng)首先收集和保留好藥費(fèi)清單、發(fā)票等所有相關(guān)單據(jù)。然后，可以