2025年醫(yī)保欺詐防范意識考試題庫及答案：樹立正確醫(yī)保觀念試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.以下哪種行為屬于虛構醫(yī)療服務，騙取醫(yī)?；?？A.患者本人因真實病情需要住院治療B.醫(yī)院為符合規(guī)定的病情開具了必要的檢查項目C.醫(yī)院偽造住院病歷，為沒有住院的患者開具醫(yī)囑和處方D.患者因慢性病需要，在定點藥店購買規(guī)定的醫(yī)保藥品2.“掛床住院”是指？A.患者因病情嚴重需住院觀察的臨時措施B.患者實際并未住院，但持有住院證，由他人冒名就醫(yī)C.因醫(yī)院床位緊張，將病情較輕的患者安排在同一病房D.患者辦理了出院手續(xù)，但仍在醫(yī)院留觀3.根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，使用醫(yī)療保障基金購買生活用品、學習用品等非醫(yī)療物品的行為屬于？A.合理使用，但需自行負擔費用B.違規(guī)使用，但不構成醫(yī)保欺詐C.醫(yī)保欺詐行為D.因患者需求特殊，允許的例外情況4.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？A.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥B.個人按規(guī)定繳納的醫(yī)保費用C.政府對醫(yī)?；鸬难a貼D.醫(yī)療機構的上繳5.發(fā)現身邊有人正在進行或疑似進行醫(yī)保欺詐行為，正確的做法是？A.自行處理，避免麻煩B.視而不見，事不關己C.向醫(yī)保部門或相關機構舉報D.與欺詐者私下和解6.醫(yī)療機構將醫(yī)?；鹩糜谥Ц镀涔ぷ魅藛T工資、福利或購買非醫(yī)療物品的行為，屬于？A.正常經營支出B.違規(guī)使用醫(yī)保基金C.醫(yī)保政策允許的調劑使用D.因特殊情況，經批準的臨時動用7.以下哪項是正確使用醫(yī)保卡的行為？A.使用醫(yī)保卡支付非定點醫(yī)療機構的診療費用B.將醫(yī)?？ń杞o他人就醫(yī)或購買藥品C.僅使用醫(yī)?？ㄖЦ堕T診慢性病所需藥品費用D.使用醫(yī)?？ㄖЦ抖c醫(yī)療機構購買的生活用品費用8.“分解住院”是指？A.將一個需要長期治療的疾病分成多個階段進行住院B.患者因病情變化，需要在不同醫(yī)院之間轉診住院C.將本應一次住院完成的治療，通過多次住院完成，以騙取更多費用D.因醫(yī)院床位有限，將患者安排在不同科室住院9.醫(yī)保政策鼓勵患者進行門診就醫(yī)，特別是對于某些慢性病患者，主要是為了？A.降低醫(yī)院收入B.提高醫(yī)?；鹬Ц侗壤鼵.更好地管理疾病，減少不必要的住院費用D.方便患者隨時就醫(yī)10.藥品回扣是指？A.醫(yī)生為患者開具處方后，收取患者的現金費用B.藥廠或藥商為獲得更多藥品使用量，給予醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的經濟利益C.患者因藥品價格過高，向藥廠或藥店要求退款D.醫(yī)保目錄外藥品因療效好，產生的額外費用補償二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.任何情況下，將醫(yī)保卡用于購買非醫(yī)療物品都是不被允許的。（）2.患者有權要求醫(yī)療機構出示費用清單，并核對收費項目是否合理。（）3.醫(yī)?；鸬膱箐N比例和范圍是全國統(tǒng)一的，各地沒有差異。（）4.為了獲得更好的治療效果，患者可以要求醫(yī)生開具非醫(yī)保目錄的藥品或檢查項目，費用由個人承擔。（）5.參保人員因工作需要出境定居，應主動辦理醫(yī)保關系轉移或注銷手續(xù)。（）6.醫(yī)療機構為患者提供虛假病歷或醫(yī)療記錄，即使沒有直接騙取資金，也屬于違規(guī)行為。（）7.醫(yī)保政策不允許患者自主選擇醫(yī)院，必須去指定的醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。（）8.偽造、變造醫(yī)療文書（如病歷、處方）是嚴重的醫(yī)保欺詐行為，將承擔法律責任。（）9.定點零售藥店只能銷售處方藥，不能銷售非處方藥。（）10.醫(yī)?；鹗菬o限的，只要生病就醫(yī)，都可以全額報銷。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。2.為什么維護醫(yī)?；鸢踩苤匾?？個人在日常生活中應如何做到誠信就醫(yī)？3.如果您是醫(yī)保經辦人員，在審核醫(yī)療費用結算時，會關注哪些可能存在欺詐風險的情況？4.請解釋“過度醫(yī)療”的概念，并說明其對醫(yī)?；鸷突颊呖赡茉斐傻奈：?。四、案例分析題某患者因感冒癥狀就醫(yī)，醫(yī)生開具了包括抗生素、維生素C和幾盒保健品在內的處方。該患者告知醫(yī)生自己有醫(yī)?？?，醫(yī)生便為這些藥品和檢查項目開了醫(yī)保處方。后來患者發(fā)現，維生素C和保健品不在醫(yī)保報銷范圍內，且價格明顯高于市場價。同時，醫(yī)生開具的檢查項目也并非診斷病情所必需。請分析此案例中可能存在的問題，并說明該患者可以采取哪些措施維護自身權益。試卷答案一、單項選擇題1.C解析思路：虛構醫(yī)療服務是指憑空捏造不存在的醫(yī)療服務或病情，讓參保人先行墊付費用，再通過偽造材料騙取醫(yī)?；稹＿x項C描述了典型的虛構住院行為。選項A是正常就醫(yī)；選項B是合規(guī)診療；選項D是合規(guī)使用個人賬戶。2.B解析思路：“掛床住院”是指患者本人并未實際住院接受治療，但醫(yī)療機構為其辦理了住院手續(xù)（有住院證、病歷等），常常是為了套取醫(yī)?；?，或由他人冒名住院就醫(yī)。選項A是正常住院；選項C是床位管理方式；選項D是出院留觀。3.C解析思路：根據醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品費用。購買非醫(yī)療物品屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金，構成欺詐或違規(guī)行為。選項A、B、D均不符合規(guī)定。4.B解析思路：醫(yī)保個人賬戶的資金主要來源于個人按照規(guī)定比例繳納的醫(yī)保費用。單位繳納部分和個人繳納部分的一部分會劃入個人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和門診大病等費用。選項A、C是統(tǒng)籌基金來源；選項D不是個人賬戶資金來源。5.C解析思路：醫(yī)保欺詐涉及公共資金安全，是違法行為。發(fā)現后應通過正規(guī)渠道舉報，由醫(yī)保部門或司法機關進行調查處理，這是公民的義務也是維護公共利益的體現。選項A、B、D均不當。6.B解析思路：醫(yī)?；鹗菄覟楸Ｕ瞎窕踞t(yī)療需求而設立的公共基金，嚴禁用于非醫(yī)療支出。醫(yī)療機構將醫(yī)?；鹩糜谥Ц豆べY福利、購買非醫(yī)療物品等，是典型的違規(guī)使用行為。選項A、C、D均不符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定。7.C解析思路：醫(yī)保卡個人賬戶資金可用于支付定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用，以及定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等。選項A、B、D均屬于違規(guī)使用醫(yī)保卡。8.C解析思路：“分解住院”是指將本可以一次性完成的診療過程，通過人為制造多次住院來分解費用，目的是騙取更多醫(yī)?；鹬Ц丁＿x項A、B、D描述的情況均不屬于分解住院。9.C解析思路：鼓勵門診就醫(yī)，特別是慢性病患者在門診管理，是為了加強疾病早期干預和規(guī)范治療，減少不必要的并發(fā)癥和住院，從而從整體上控制醫(yī)療費用增長，減輕醫(yī)?；饓毫Α?0.B解析思路：藥品回扣是指藥品生產或經營企業(yè)為了爭取市場，給予醫(yī)療機構或醫(yī)生（作為銷售業(yè)績的獎勵或提成）的經濟利益，以此誘導醫(yī)生多開或使用該企業(yè)藥品。選項A是違規(guī)收費；選項C是正常的市場行為或維權；選項D是目錄外藥品費用的性質。二、判斷題1.√解析思路：醫(yī)保政策明確規(guī)定，醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保憑證）不得用于購買非醫(yī)療物品，如食品、日用品、保健品等。這是醫(yī)?；饘？顚Ｓ玫幕疽蟆?.√解析思路：患者作為醫(yī)療服務費用的支付方之一（通過個人賬戶或共付部分），有權了解具體的費用構成。要求核對清單是患者維護自身權益的正當權利。3.×解析思路：中國的醫(yī)保制度是屬地化管理，各地根據實際情況制定具體的醫(yī)保政策，包括報銷比例、報銷范圍、定點機構名單等，存在顯著的地區(qū)差異。4.√解析思路：患者有權在病情允許的情況下，自主選擇藥品和檢查項目。若選擇非醫(yī)保目錄項目，通常需要自費，這是符合醫(yī)患自主原則的體現。5.√解析思路：醫(yī)保關系與個人戶籍、工作地等緊密相關。出境定居后，原醫(yī)保關系已不再適用，應按規(guī)定轉移至新參保地或辦理注銷，避免基金浪費和后續(xù)報銷問題。6.√解析思路：即使是“憑空”偽造的病歷或記錄，只要其目的是為了騙取醫(yī)?；?，就屬于違規(guī)甚至欺詐行為。這種行為破壞了醫(yī)療記錄的真實性，是違法行為。7.×解析思路：醫(yī)保定點醫(yī)院是經過醫(yī)保部門審核批準，能為參保人提供醫(yī)保結算服務的醫(yī)療機構。參保人通?？梢赃x擇在任意一家定點醫(yī)院就醫(yī)，但也可能因地域、病種等因素有特定定點要求（如異地就醫(yī)備案）。8.√解析思路：偽造、變造醫(yī)療文書是典型的醫(yī)保欺詐行為，直接涉及騙取公共資金，情節(jié)嚴重的還將構成犯罪，需承擔相應的行政、民事乃至刑事責任。9.×解析思路：定點零售藥店除了可以銷售醫(yī)保目錄內的藥品（包括處方藥和非處方藥），還可以銷售醫(yī)療器械、部分保健品等，并支持醫(yī)?？▊€人賬戶支付。10.×解析思路：醫(yī)?；鹗怯邢薜?，且有起付線、報銷比例、封頂線等支付規(guī)則。并非所有醫(yī)療費用都能100%報銷，個人也需要承擔一定的費用。合理使用醫(yī)?；?，避免浪費和欺詐至關重要。三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為。解析思路：首先定義醫(yī)保欺詐，強調其是指利用欺騙、偽造等手段，非法獲取醫(yī)?；鸬男袨?。然后列舉具體行為，如虛構醫(yī)療服務（如掛床住院、分解住院）、偽造醫(yī)療文書（病歷、處方）、過度醫(yī)療（非必要檢查治療）、藥品回扣、將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出、騙取醫(yī)保資格等。至少列舉三種即可。2.為什么維護醫(yī)?；鸢踩苤匾?？個人在日常生活中應如何做到誠信就醫(yī)？解析思路：重要性方面，可以從醫(yī)?；鹗枪操Y源、關系到所有參保人的切身利益、保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展、維護社會公平正義等角度闡述。個人如何做到誠信就醫(yī)，可以從如實告知病情、按規(guī)定就醫(yī)（選擇定點醫(yī)院）、不偽造病情或醫(yī)療文書、不將醫(yī)?？ń杞o他人、不主動要求不必要的檢查治療、了解醫(yī)保政策合理就醫(yī)等方面回答。3.如果您是醫(yī)保經辦人員，在審核醫(yī)療費用結算時，會關注哪些可能存在欺詐風險的情況？解析思路：可以從費用本身、醫(yī)療行為、病歷記錄、就醫(yī)規(guī)律等多個角度列舉。例如：單次費用或人均費用異常偏高、藥品/項目與病情不符或非必需、分解住院跡象（短時間內多次住院、住院時間過短）、同一病種費用波動異常、異地就醫(yī)非緊急情況、虛構關聯病癥、病歷記錄前后矛盾或過于簡單、不合理檢查治療組合等。4.請解釋“過度醫(yī)療”的概念，并說明其對醫(yī)?；鸷突颊呖赡茉斐傻奈：?。解析思路：解釋概念，指醫(yī)療機構或醫(yī)生為了追求經濟利益或其他目的，給予患者超出病情實際需要的不必要或過度的檢查、治療、藥品使用等。危害方面，對醫(yī)保基金造成巨大浪費，增加基金支出壓力，可能導致基金枯竭；對患者造成不必要的經濟負擔、身體損傷、延誤恰當治療等風險。四、案例分析題某患者因感冒癥狀就醫(yī)，醫(yī)生開具了包括抗生素、維生素C和幾盒保健品在內的處方。該患者告知醫(yī)生自己有醫(yī)?？?，醫(yī)生便為這些藥品和檢查項目開了醫(yī)保處方。后來患者發(fā)現，維生素C和保健品不在醫(yī)保報銷范圍內，且價格明顯高于市場價。同時，醫(yī)生開具的檢查項目也并非診斷病情所必需。請分析此案例中可能存在的問題，并說明該患者可以采取哪些措施維護自身權益。解析思路：問題分析：1.違規(guī)使用醫(yī)保卡：醫(yī)生為不在醫(yī)保報銷范圍內的維生素C和保健品開具了醫(yī)保處方，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。2.價格虛高：維生素C和保健品價格明顯高于市場價，可能存在價格欺詐或利用醫(yī)保身份牟利。3.過度檢查：醫(yī)生開具的檢查項目并非診斷病情所必需，可能屬于過度醫(yī)療或不符合診療規(guī)范。4.誘導消費：醫(yī)生在知曉患者使用醫(yī)保卡的情況下，開具了非必需且價格虛高的藥品和檢查，有誘導消費之嫌?？赡艽嬖诘膯栴}總結：該醫(yī)生行為涉嫌違規(guī)操作，可能涉及誘導消費、過度醫(yī)療和違規(guī)使用醫(yī)?；稹＞S權措施：1.現場溝通：患者可以當場向醫(yī)生指出疑問，如“維生素C和保健品不在醫(yī)保范圍內，為何用醫(yī)保卡支付？”、“這些檢查是否必要？”看醫(yī)生如何解釋。2.索取并核對明細：