2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與大數(shù)據(jù)分析試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務項目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)療物品C.為非醫(yī)保患者提供醫(yī)保服務D.按照診療規(guī)范進行必要治療并按規(guī)定收費2.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的主要目標之一是？A.降低醫(yī)保基金支出比例B.提高醫(yī)療服務價格C.強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療費用增長D.全面取消住院報銷3.以下哪項不是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)常見的欺詐騙保行為類型？A.掛床住院B.串換藥品和醫(yī)用耗材C.參保人員本人持醫(yī)?？ㄗ冑u藥品D.過度診療（超出病情需要）4.在利用大數(shù)據(jù)分析識別醫(yī)保欺詐時，以下哪種數(shù)據(jù)源通常不被直接使用？A.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.患者個人身份信息原始記錄（未經(jīng)脫敏）C.醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷摘要D.藥品和耗材出庫流水數(shù)據(jù)5.異常檢測模型在醫(yī)保欺詐防范中的主要作用是？A.精確預測每一筆交易的欺詐概率B.發(fā)現(xiàn)偏離正常行為模式的可疑交易或模式C.自動生成欺詐騙保案件的詳細判決書D.完全替代人工審核6.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥B.參保人員個人繳費C.醫(yī)療機構(gòu)上繳的資金D.政府財政補貼7.使用大數(shù)據(jù)分析進行醫(yī)保欺詐防范時，需要特別關(guān)注的問題是？A.分析結(jié)果的實時性B.數(shù)據(jù)的隱私保護和合規(guī)使用C.模型的預測準確率越高越好D.分析軟件的成本最低8.以下哪項技術(shù)通常不用于處理和分析非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)保醫(yī)療文書數(shù)據(jù)（如病歷報告）？A.關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘B.自然語言處理（NLP）C.神經(jīng)網(wǎng)絡D.時間序列分析9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對欺詐騙保行為進行處罰時，依據(jù)的主要法規(guī)是？A.《中華人民共和國反不正當競爭法》B.《中華人民共和國刑法》C.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》D.《中華人民共和國勞動合同法》10.醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)保管理規(guī)定，將受到的處罰可能包括？A.責令改正、通報批評、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點資格B.僅限于警告C.只能是罰款D.由公安機關(guān)立案偵查二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.醫(yī)保欺詐行為僅指通過偽造單據(jù)等手段直接騙取現(xiàn)金。（）2.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保欺詐防范中可以完全取代傳統(tǒng)的人工審核模式。（）3.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，無論是否獲取報酬，都屬于醫(yī)保欺詐行為。（）4.DRG支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)每治療一位患者可以獲得一個固定的支付標準，因此不存在過度治療的風險。（）5.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析中使用的“關(guān)聯(lián)規(guī)則”可以幫助發(fā)現(xiàn)例如將昂貴藥品與無關(guān)檢查一起開具的異常行為模式。（）6.任何與醫(yī)保基金使用相關(guān)的數(shù)據(jù)都可以公開用于商業(yè)目的的醫(yī)保欺詐分析。（）7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要依靠大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對提交的醫(yī)療服務和費用進行自動審核和風險識別。（）8.利用機器學習模型進行欺詐預測時，模型的復雜度越高，預測效果一定越好。（）9.醫(yī)保欺詐不僅給醫(yī)?；鹪斐蓳p失，也增加了其他守法參保人的負擔。（）10.醫(yī)療機構(gòu)因管理不善導致醫(yī)?？ū粏T工盜用冒用，該機構(gòu)不承擔任何責任。（）三、簡答題1.簡述至少三種常見的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為，并分別說明其表現(xiàn)形式。2.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保欺詐防范中有哪些主要應用場景？請列舉至少三個。3.在實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析項目時，需要考慮哪些關(guān)鍵的數(shù)據(jù)安全和隱私保護問題？4.醫(yī)保個人賬戶制度的設計目標有哪些？四、案例分析題假設某市醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)某家三甲醫(yī)院在一段時間內(nèi)，針對某類病情相對穩(wěn)定的外科擇期手術(shù)患者，其住院日和使用的藥品耗材種類、數(shù)量呈現(xiàn)異常集中的模式，且費用水平顯著高于同地區(qū)同類醫(yī)院的平均水平。請分析：1.這種異常模式可能指向哪些潛在的欺詐騙保風險？2.醫(yī)保局為進一步核實情況，可以采取哪些調(diào)查取證的方法？3.如果最終確認存在欺詐騙保行為，可能涉及哪些法律法規(guī)條款，以及對相關(guān)責任主體有哪些處理措施？試卷答案一、選擇題1.D2.C3.C4.B5.B6.B7.B8.D9.C10.A二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×三、簡答題1.簡述至少三種常見的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為，并分別說明其表現(xiàn)形式。*虛構(gòu)醫(yī)療服務：表現(xiàn)為偽造診療記錄、病歷、處方、檢查報告等，為沒有接受服務或接受非必要服務的參保人員虛構(gòu)醫(yī)療服務行為，騙取醫(yī)保結(jié)算。例如，開立虛假住院記錄為門診患者住院，虛構(gòu)檢查、治療項目等。*過度診療/治療：表現(xiàn)為超出患者病情實際需要，進行不必要的檢查、治療、用藥或使用更高級別、更昂貴的藥品、耗材。例如，為非復雜性病情患者進行不必要的手術(shù)或使用限制級藥品。*藥品/耗材串換：表現(xiàn)為使用醫(yī)保支付比例高或限制使用的藥品/耗材，通過偽造處方或患者身份，換成醫(yī)保支付比例低或非醫(yī)保目錄的藥品/耗材，以獲取更高報銷金額或套取現(xiàn)金。例如，將目錄內(nèi)甲類藥品換成乙類藥品，或?qū)嘿F的進口耗材換成普通耗材后據(jù)實報銷。2.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保欺詐防范中有哪些主要應用場景？請列舉至少三個。*異常交易識別：通過分析海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，建立正常費用模式，識別出與常規(guī)模式顯著偏離的交易，如短時間內(nèi)頻繁就醫(yī)、在不同醫(yī)院間異常轉(zhuǎn)診、單次費用異常高等，作為初步預警線索。*可疑行為模式挖掘：利用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)群體性或規(guī)律性的可疑行為模式。例如，多個賬戶在特定時間段內(nèi)購買相同非生活必需品，多家醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)相似的藥品/耗材使用異常模式等。*智能審核支持：將大數(shù)據(jù)分析結(jié)果嵌入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對提交的醫(yī)療服務和費用申請進行自動篩查和風險評估，提高審核效率和精準度，特別是對復雜病例或高風險交易進行重點標記。3.在實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析項目時，需要考慮哪些關(guān)鍵的數(shù)據(jù)安全和隱私保護問題？*數(shù)據(jù)脫敏與匿名化：在數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸和分析過程中，必須對涉及個人身份識別的信息（如姓名、身份證號、手機號等）進行有效的脫敏或匿名化處理，確保無法反向識別到具體個人。*訪問控制與權(quán)限管理：建立嚴格的內(nèi)部管理制度和技術(shù)手段，限制只有授權(quán)人員才能訪問敏感數(shù)據(jù)，并根據(jù)職責分配最小必要權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露或濫用。*合規(guī)性與法律法規(guī)遵循：分析項目的實施必須遵守《網(wǎng)絡安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個人信息保護法》等法律法規(guī)要求，確保數(shù)據(jù)處理的合法性、正當性和必要性。*數(shù)據(jù)安全存儲與傳輸：采用加密、防火墻、入侵檢測等技術(shù)保障數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中的安全，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問、篡改或泄露。*結(jié)果解釋與使用規(guī)范：分析結(jié)果的應用應遵循公平、公正原則，主要用于風險預警和調(diào)查支持，避免對特定群體產(chǎn)生歧視性影響，并確保結(jié)果使用的合規(guī)性。4.醫(yī)保個人賬戶制度的設計目標有哪些？*減輕門診醫(yī)療費用負擔：參保人員可以使用個人賬戶資金支付門診醫(yī)療費用和購藥費用，降低個人自付比例，提高門診就醫(yī)的可及性。*激勵個人合理消費醫(yī)?；穑簩⒉糠纸y(tǒng)籌基金劃入個人賬戶，使個人成為醫(yī)?；鸬氖芤嬲吆凸芾碚撸兄谝龑涓侠淼厥褂冕t(yī)保資金，減少不必要的醫(yī)療需求。*補充基本醫(yī)療保險：為參保人員提供額外的醫(yī)療保障，特別是在門診階段，是對基本醫(yī)療保險的補充。*引導健康消費：鼓勵個人通過繳納個人賬戶資金進行健康儲蓄和投資，提升自我健康管理意識。四、案例分析題1.這種異常模式可能指向哪些潛在的欺詐騙保風險？*過度治療/服務：醫(yī)院可能為患者提供了超出病情必需的檢查、治療或住院日，以增加醫(yī)?；鹬С?。例如，病情不重卻進行不必要的多次手術(shù)或長時間住院。*藥品/耗材濫用或不合理使用：異常集中的藥品耗材可能包括非必需的昂貴藥品、營養(yǎng)支持、康復用品或與治療無關(guān)的物品，可能存在為套取資金而濫用或超范圍使用。*虛構(gòu)醫(yī)療服務或患者身份：可能存在將非真實患者信息錄入系統(tǒng)，或為少數(shù)患者虛構(gòu)大量的診療記錄和費用，形成異常集中的假象。*分解住院或不合理轉(zhuǎn)診：將一個本可較短療程的治療拆分成多次住院，或利用不同醫(yī)院間結(jié)算規(guī)則差異，進行不合理的轉(zhuǎn)診以獲取額外費用。*與第三方勾結(jié)：可能與醫(yī)藥供應商或虛假診療服務提供者勾結(jié)，進行騙保活動。2.醫(yī)保局為進一步核實情況，可以采取哪些調(diào)查取證的方法？*調(diào)取原始病歷資料：對涉及異常模式的病例，調(diào)取患者的完整病歷、處方、檢查報告、護理記錄等原始資料進行人工審核，核對診療行為與記錄的一致性。*現(xiàn)場核查：派駐稽核人員到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，對可疑病例進行現(xiàn)場調(diào)查，核實患者實際就診情況、診療過程、藥品耗材使用情況等。*詢問相關(guān)人員：對醫(yī)院管理層、科室主任、醫(yī)務人員以及相關(guān)患者進行約談和詢問，了解異常情況的原因。*進行醫(yī)療質(zhì)量評估：委托第三方機構(gòu)或組織專家對醫(yī)院的相關(guān)科室進行醫(yī)療質(zhì)量專項評估，查找是否存在系統(tǒng)性問題。*交叉驗證數(shù)據(jù)：將醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)院財務數(shù)據(jù)、藥品耗材庫存數(shù)據(jù)、患者流向數(shù)據(jù)等外部數(shù)據(jù)進行交叉比對，查找矛盾點。3.如果最終確認存在欺詐騙保行為，可能涉及哪些法律法規(guī)條款，以及對相關(guān)責任主體有哪些處理措施？*可能涉及的法律法規(guī)條款：*《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》：可能涉及第四十二條（虛構(gòu)醫(yī)藥服務）、第四十三條（偽造醫(yī)療文書）、第四十四條（過度診療）、第四十五條（串換藥品耗材）等關(guān)于欺詐騙保行為的處罰規(guī)定。*《中華人民共和國社會保險法》：可能涉及第八十八條關(guān)于騙取社會保險基金支出的處罰規(guī)定。*對相