2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫：醫(yī)保欺詐防范與合規(guī)性審查要點(diǎn)案例試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題李先生因急性闌尾炎入院治療。住院期間，其主治醫(yī)生開具了包括闌尾炎手術(shù)費(fèi)、住院天數(shù)對(duì)應(yīng)的床位費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及一項(xiàng)名為“術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)”的費(fèi)用。在出院時(shí)，李先生發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)與其實(shí)際情況明顯不符：他住院時(shí)間不長(zhǎng)，并未額外輸入營(yíng)養(yǎng)液，且醫(yī)生僅進(jìn)行了常規(guī)術(shù)后交代，并未提供詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。李先生質(zhì)疑醫(yī)院存在過度收費(fèi)行為，并認(rèn)為“術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)”可能并未實(shí)際發(fā)生。請(qǐng)分析醫(yī)院在此案例中可能存在的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并說明判斷該行為是否屬于違規(guī)操作需要考慮哪些關(guān)鍵因素。第二題張醫(yī)生在門診為患者開具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者所患疾病A并非由其所執(zhí)業(yè)的科室（如心血管科）診療范圍。但張醫(yī)生為了完成醫(yī)院下達(dá)的績(jī)效考核指標(biāo)，仍開具了若干本專業(yè)常用的處方，并讓患者持處方到藥房購藥。患者使用這些藥物后，并未得到預(yù)期療效，且可能產(chǎn)生了不良反應(yīng)。請(qǐng)分析張醫(yī)生的行為可能涉及哪些違規(guī)問題？從醫(yī)保欺詐防范的角度，這種行為可能帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)？第三題某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為老年人辦理門診統(tǒng)籌結(jié)算時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分老人長(zhǎng)期使用一些價(jià)格較低、但非治療其當(dāng)前急性病癥的藥品，且用藥量遠(yuǎn)超常規(guī)劑量。中心負(fù)責(zé)人懷疑可能存在“誘導(dǎo)用藥”的嫌疑，即通過讓患者使用非必需藥品來增加就診次數(shù)或總費(fèi)用，從而騙取更多的門診統(tǒng)籌基金。為了初步核實(shí)，中心決定加強(qiáng)處方審核。請(qǐng)列舉在日常處方審核中，可以重點(diǎn)關(guān)注哪些異常信號(hào)，以識(shí)別類似的誘導(dǎo)用藥行為？若懷疑存在違規(guī)，應(yīng)啟動(dòng)何種內(nèi)部程序？第四題王女士因慢性病需長(zhǎng)期使用胰島素治療。其女兒為其代辦了醫(yī)?？ㄏ嚓P(guān)業(yè)務(wù)。不久后，醫(yī)保部門接到舉報(bào)，稱王女士女兒涉嫌使用王女士的醫(yī)?？?，在多家藥店購買非胰島素類的藥品，并可能存在將藥品轉(zhuǎn)售的行為。醫(yī)保部門對(duì)此展開調(diào)查。請(qǐng)分析此案例中可能存在的醫(yī)保欺詐類型？從防范角度，醫(yī)保部門和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)采取哪些措施來加強(qiáng)對(duì)參保人員使用醫(yī)?？ǖ谋O(jiān)管，以防止此類欺詐行為的發(fā)生？第五題某醫(yī)院財(cái)務(wù)科在核對(duì)上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)兒科某科室的次均費(fèi)用異常偏高，且其中一項(xiàng)名為“特殊檢查費(fèi)-XXX”的費(fèi)用占比較大。經(jīng)初步核查，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)檢查開具給了多名僅患有常見呼吸道感染的兒童。醫(yī)院質(zhì)控部門遂對(duì)該科室進(jìn)行檢查，了解到實(shí)際情況是：該醫(yī)生為了增加科室收入，將部分本應(yīng)屬于基礎(chǔ)診療范疇的檢查項(xiàng)目，通過修改申請(qǐng)單或解釋說明，歸入“特殊檢查”類別進(jìn)行收費(fèi)。請(qǐng)分析該醫(yī)生行為的具體違規(guī)性質(zhì)？醫(yī)保合規(guī)性審查中，如何通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)此類“項(xiàng)目串換”類的違規(guī)行為？試卷答案第一題解析思路醫(yī)院可能存在的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要涉及：1）過度服務(wù)/治療：營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)與患者實(shí)際需求不符，可能屬于提供了非必要的醫(yī)療服務(wù)。2）不合理收費(fèi)：收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)不匹配，可能存在分解收費(fèi)、虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目等行為。判斷是否違規(guī)的關(guān)鍵因素包括：1）患者實(shí)際病情和需求是否確實(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)指導(dǎo)。2）收費(fèi)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)內(nèi)容是否與收費(fèi)描述一致。3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了充分的告知說明義務(wù)。4）是否存在利用虛假診療記錄支持收費(fèi)的行為。第二題解析思路張醫(yī)生的行為可能涉及的違規(guī)問題包括：1）違規(guī)執(zhí)業(yè)：在非本專業(yè)科室開具處方，超出執(zhí)業(yè)范圍。2）誘導(dǎo)用藥/過度診療：明知患者非本專業(yè)診療范圍，仍開具處方，且目的可能在于完成指標(biāo)而非患者治療需要，屬于誘導(dǎo)患者用藥?？赡軒淼娘L(fēng)險(xiǎn)有：1）損害患者健康：非適應(yīng)癥用藥可能無效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。2）騙取醫(yī)?；穑和ㄟ^非醫(yī)療服務(wù)獲取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，屬于對(duì)醫(yī)?；鸬那终?。3）破壞醫(yī)療秩序：不利于患者到合適的科室就診，可能導(dǎo)致醫(yī)療資源錯(cuò)配。第三題解析思路日常處方審核可關(guān)注的異常信號(hào)包括：1）用藥與診斷不符：長(zhǎng)期用藥與當(dāng)前急性病癥不符。2）用藥劑量異常：用藥量遠(yuǎn)超常規(guī)范圍或同類藥品標(biāo)準(zhǔn)。3）用藥頻次異常：短時(shí)間內(nèi)重復(fù)開藥過于頻繁。4）用藥規(guī)律異常：與患者病情穩(wěn)定情況不匹配的規(guī)律性用藥。識(shí)別誘導(dǎo)用藥行為后，應(yīng)啟動(dòng)的內(nèi)部程序通常包括：1）詳細(xì)調(diào)閱患者病歷，核實(shí)診斷和治療方案。2）與處方醫(yī)生進(jìn)行溝通、質(zhì)詢。3）必要時(shí)進(jìn)行科室內(nèi)部討論或?qū)＜視?huì)診。4）根據(jù)核實(shí)結(jié)果，決定是否需要暫停醫(yī)生處方權(quán)、進(jìn)行違規(guī)處理或上報(bào)醫(yī)保部門。第四題解析思路此案例中可能存在的醫(yī)保欺詐類型主要是：1）冒名頂替/虛構(gòu)身份：他人使用參保人員身份進(jìn)行就醫(yī)購藥。2）騙取醫(yī)?；穑和ㄟ^冒名頂替購藥（無論是自用還是轉(zhuǎn)售）套取醫(yī)?；?。防范措施方面，醫(yī)保部門可采?。?）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，要求實(shí)名就醫(yī)。2）利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行異常交易監(jiān)測(cè)。3）與相關(guān)部門（如公安）聯(lián)動(dòng)打擊。定點(diǎn)零售藥店可采?。?）嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名登記制度。2）對(duì)大額或不合理購買行為進(jìn)行警惕和詢問。3）建立內(nèi)部報(bào)告機(jī)制。第五題解析思路該醫(yī)生行為的具體違規(guī)性質(zhì)是：1）項(xiàng)目串換/虛構(gòu)服務(wù)：將基礎(chǔ)診療項(xiàng)目歸入特殊檢查項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，屬于違規(guī)收費(fèi)。醫(yī)保合規(guī)性審查中，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)此類行為的方法包括：1）次均費(fèi)用/項(xiàng)目費(fèi)用異常監(jiān)測(cè)：通過統(tǒng)計(jì)模型識(shí)別特定科室或項(xiàng)目的費(fèi)用水平與歷史或同類機(jī)構(gòu)相比是