2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案樂(lè)山第一部分病史采集與病例分析一、病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天?；颊邽闃?lè)山市市中區(qū)個(gè)體商販，平素飲食不規(guī)律，喜食麻辣燙、泡菜等辛辣腌制食物。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者基本情況、主訴特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、相關(guān)病史等方面進(jìn)行問(wèn)診。答案要點(diǎn)1.現(xiàn)病史（1）誘因與起?。喊l(fā)病前2天是否有飲食不當(dāng)（如過(guò)量辛辣食物、飲酒）、勞累或情緒波動(dòng)？此次腹痛加重是否與上述因素相關(guān)？（2）腹痛特點(diǎn)：疼痛部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（脹痛/燒灼樣痛/絞痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、加重或緩解因素（進(jìn)食后加重？抑酸藥可緩解？）；與既往腹痛發(fā)作的差異（頻率、程度是否增加）。（3）嘔吐情況：嘔吐次數(shù)、量（每次約100-500ml？）、內(nèi)容物（胃內(nèi)容物/含膽汁/咖啡樣物質(zhì)）、嘔吐與腹痛的關(guān)系（嘔吐后腹痛是否緩解？）；是否伴反酸、燒心、噯氣？（4）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、黃疸、黑便或嘔血？有無(wú)頭暈、乏力（提示貧血或失血性休克）？有無(wú)心悸、冷汗（注意低血糖或電解質(zhì)紊亂）？（5）診療經(jīng)過(guò)：既往是否就診過(guò)？做過(guò)哪些檢查（胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)、腹部B超）？結(jié)果如何？曾用何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（6）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、體重變化（近3年是否有體重下降？此次2天內(nèi)進(jìn)食情況）、大小便（是否有便秘或腹瀉？黑便需警惕上消化道出血）。2.其他相關(guān)病史（1）既往史：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結(jié)石，樂(lè)山地區(qū)膽道疾病發(fā)病率較高）史？有無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病等影響胃腸功能的疾?。浚?）個(gè)人史：吸煙史（年限、每日支數(shù)）、飲酒史（類型、量）；職業(yè)特點(diǎn)（長(zhǎng)期久坐、飲食不規(guī)律）；是否長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（如因關(guān)節(jié)痛自行服用布洛芬）？（3）家族史：家族中有無(wú)胃癌、消化性潰瘍病史？二、病例分析病歷女性，68歲，樂(lè)山沐川縣農(nóng)村居民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。15年來(lái)每于冬春季節(jié)或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/日，無(wú)咯血；5年前開(kāi)始出現(xiàn)爬2層樓即感氣促，休息后緩解；3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃膿痰，量增至80ml/日，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、胸悶，無(wú)胸痛、咯血。查體：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，散在哮鳴音；心界縮小，心率102次/分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，右下肺可見(jiàn)小片狀模糊影。要求：根據(jù)以上資料，回答初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)1.初步診斷（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD2023分級(jí)：極重度？需結(jié)合肺功能）（2）II型呼吸衰竭（3）右下肺肺炎2.診斷依據(jù)（1）COPD急性加重：①老年女性，長(zhǎng)期吸煙史（補(bǔ)充：患者有30年吸煙史，20支/日，符合樂(lè)山農(nóng)村部分女性因傳統(tǒng)習(xí)慣吸煙的情況），反復(fù)咳嗽、咳痰15年（每年持續(xù)≥3個(gè)月），活動(dòng)后氣促5年（符合COPD緩慢進(jìn)展特點(diǎn)）；②此次受涼后癥狀加重，痰量增多、變黃，伴發(fā)熱；③查體桶狀胸、雙肺過(guò)清音（提示肺氣腫），雙肺底濕啰音及哮鳴音（氣道炎癥、分泌物增多）；④胸部X線雙肺透亮度增高（肺氣腫表現(xiàn)）。（2）II型呼吸衰竭：動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?58mmHg（＜60mmHg），PaCO?52mmHg（＞50mmHg），pH7.38（代償性呼吸性酸中毒）。（3）右下肺肺炎：發(fā)熱、黃膿痰，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；胸部X線右下肺小片狀模糊影（滲出性病變）。3.鑒別診斷（1）支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，氣流受限可逆性強(qiáng)（需肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)鑒別）；但患者為老年起病，癥狀持續(xù)進(jìn)展，更支持COPD。（2）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，肺部固定性濕啰音，高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征（患者無(wú)咯血，X線無(wú)典型改變，可能性較低）。（3）充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音隨體位變化，BNP升高（患者無(wú)相關(guān)病史及癥狀，暫不考慮）。4.進(jìn)一步檢查（1）肺功能檢查：FEV?/FVC＜70%可確認(rèn)COPD，評(píng)估氣流受限程度（FEV?%預(yù)計(jì)值）。（2）胸部CT：明確肺炎范圍，排除支氣管擴(kuò)張、肺癌等；高分辨率CT可更清晰顯示肺氣腫程度。（3）痰病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥敏（指導(dǎo)抗生素選擇），痰涂片找抗酸桿菌（排除肺結(jié)核，樂(lè)山部分山區(qū)為結(jié)核高發(fā)區(qū)）。（4）心電圖、心臟超聲：評(píng)估是否合并肺源性心臟?。ㄈ缬倚氖以龃蟆⒎蝿?dòng)脈高壓）。（5）血生化：電解質(zhì)（警惕感染、利尿劑使用導(dǎo)致低鉀）、肝腎功能（指導(dǎo)用藥）。5.治療原則（1）一般治療：休息，氧療（低流量吸氧，1-2L/min，目標(biāo)SpO?88-92%，避免高濃度氧加重CO?潴留）。（2）控制感染：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢他啶、左氧氟沙星，覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及可能的革蘭陰性桿菌），根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（3）支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，緩解氣道痙攣；必要時(shí)加用口服或靜脈茶堿類（氨茶堿）。（4）糖皮質(zhì)激素：短期（5-7天）口服潑尼松（30-40mg/日）或靜脈甲潑尼龍（40mg/日），減輕氣道炎癥。（5）祛痰治療：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等促進(jìn)排痰。（6）呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸衰竭（如pH＜7.35，PaCO?進(jìn)行性升高），考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；無(wú)效則氣管插管有創(chuàng)通氣。（7）健康教育：戒煙，接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；穩(wěn)定期肺康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸），長(zhǎng)期家庭氧療（若PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%）。第二部分體格檢查與基本操作一、體格檢查：肺部聽(tīng)診（要求邊操作邊口述）患者男性，60歲，因“咳嗽、咳痰1周”就診。請(qǐng)你為其進(jìn)行肺部聽(tīng)診檢查。操作步驟與評(píng)分要點(diǎn)1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。2.聽(tīng)診順序：遵循“由上至下、左右對(duì)比、前側(cè)胸-背部”原則。（1）前胸部：從鎖骨上窩開(kāi)始（肺尖），沿鎖骨中線、腋前線自上而下聽(tīng)診（第1-2肋間→第3-4肋間→第5-6肋間）；左右對(duì)稱部位對(duì)比（如左鎖骨中線第2肋間與右鎖骨中線第2肋間）。（2）側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，聽(tīng)診第3-4肋間至第7-8肋間（注意避開(kāi)乳腺，女性患者需適當(dāng)遮蓋）。（3）背部：患者稍前傾，雙手抱頭；從肺尖（肩胛上區(qū)）開(kāi)始，沿肩胛線自上而下聽(tīng)診（第1-2胸椎水平→第3-4胸椎水平→第7-8胸椎水平）；左右對(duì)比（左肩胛間區(qū)與右肩胛間區(qū)）。3.重點(diǎn)內(nèi)容：（1）正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分區(qū)域，柔和的“夫”音）、支氣管呼吸音（胸骨上窩、背部C7-T3，粗糙的“呼”音）、支氣管肺泡呼吸音（胸骨角附近、肩胛間區(qū)T3-T4，兩者混合）。（2）異常呼吸音：肺泡呼吸音減弱（如COPD、胸腔積液）或增強(qiáng)（如發(fā)熱、貧血）；支氣管呼吸音（正常肺泡呼吸音區(qū)出現(xiàn)，提示肺實(shí)變，如肺炎）。（3）啰音：濕啰音（水泡音，提示肺泡或小氣道有分泌物，如肺炎、心衰）；干啰音（哮鳴音/哨笛音，提示氣道痙攣或狹窄，如哮喘、COPD）。（4）語(yǔ)音共振：囑患者發(fā)“一”音，聽(tīng)診器感知振動(dòng)強(qiáng)度（增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變，減弱見(jiàn)于氣胸、胸腔積液）。4.注意事項(xiàng)：聽(tīng)診器體件需緊貼皮膚，避免摩擦衣物；每個(gè)部位聽(tīng)診1-2個(gè)呼吸周期；注意患者呼吸深度（必要時(shí)囑深呼吸）。二、基本操作：外科手消毒（七步洗手法+外科手消毒）患者需行闌尾切除術(shù)，你作為第一助手，需進(jìn)行外科手消毒。操作步驟與評(píng)分要點(diǎn)1.準(zhǔn)備：換手術(shù)室專用鞋，戴帽子（覆蓋全部頭發(fā)）、口罩（覆蓋口鼻）；卷袖過(guò)肘（至少上達(dá)肘上10cm）；取下手表、戒指等飾物；檢查指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指端，無(wú)甲緣裂傷）。2.流動(dòng)水洗手（七步洗手法）：（1）掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（7）清洗手腕，交換進(jìn)行。每步至少15秒，總時(shí)間≥2分鐘。3.外科手消毒（以含醇類速干手消毒劑為例）：（1）取消毒劑3-5ml于掌心，按七步洗手法順序揉搓（步驟同前，但重點(diǎn)加強(qiáng)指尖、甲緣、指縫）；（2）揉搓至消毒劑完全干燥（約2-3分鐘），期間避免接觸未消毒物品；（3）消毒后雙手保持拱手姿勢(shì)（高于肘部），進(jìn)入手術(shù)室穿無(wú)菌手術(shù)衣。4.注意事項(xiàng)：若手部有傷口，需戴雙層手套；消毒后若觸碰非無(wú)菌物品（如門把），需重新消毒；速干手消毒劑開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)30天。第三部分輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀患者男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群時(shí)限0.08秒，心率88次/分，律齊。答案要點(diǎn)1.診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（V1-V4對(duì)應(yīng)前間壁、前壁）。2.依據(jù)：①典型胸痛癥狀（胸骨后壓榨性疼痛）；②V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合急性心肌梗死超急性期或急性期表現(xiàn)；③對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（I、aVL）ST段壓低（提示鏡像改變）；④無(wú)Q波（急性期尚未出現(xiàn)），T波高尖（超急性期表現(xiàn)）。二、胸部X線判讀患者女性，32歲，樂(lè)山馬邊縣牧民，咳嗽、低熱1個(gè)月，痰中帶血3天。X線顯示：右肺上葉尖后段可見(jiàn)一2.5cm×3.0cm類圓形高密度影，邊緣模糊，周圍有散在條索狀陰影，右側(cè)肺門淋巴結(jié)稍增大。答案要點(diǎn)1.診斷：右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）。2.依據(jù)：①患者為牧區(qū)人群（結(jié)核接觸史可能），有結(jié)核中毒癥狀（低熱、咳嗽）及咯血；②X線特征：上葉尖后段（結(jié)核好發(fā)部位）病灶，邊緣模糊（滲出性病變），周圍條索影（