2025年瀘州臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬題及答案一、病史采集簡要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔吐3天。要求：根據(jù)主訴及相關(guān)病史信息，圍繞主訴展開詢問，形成完整病史采集內(nèi)容。（一）現(xiàn)病史1.誘因與起?。喊l(fā)病前3天是否有飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？本次加重是否與上述因素相關(guān)？2.腹痛特點：①部位：是否為劍突下或上腹部？是否向背部放射？②性質(zhì)：隱痛、脹痛還是燒灼樣痛？③持續(xù)時間：本次加重后是持續(xù)性還是陣發(fā)性？與進(jìn)食的關(guān)系（如空腹加重、餐后緩解或餐后加重）？④緩解方式：是否服用抑酸藥（如奧美拉唑）可緩解？3.嘔吐特征：①嘔吐時間：是否為餐后數(shù)小時或夜間嘔吐？②嘔吐物性質(zhì)：是否含宿食（酸臭味未消化食物）？是否含咖啡渣樣物質(zhì)或鮮血？③嘔吐量：每次嘔吐量約多少？每日嘔吐次數(shù)？④嘔吐后癥狀是否緩解（如腹痛減輕）？4.伴隨癥狀：是否有反酸、燒心？是否有黑便或嘔血？是否有乏力、頭暈（提示貧血或脫水）？是否有發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾?。?？5.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診過？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑）？療效如何？（二）其他相關(guān)病史1.既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾病（如膽囊炎）病史？是否有糖尿病、甲狀腺疾?。ㄓ绊懳改c動力）？是否有腹部手術(shù)史（如胃大部切除）？2.個人史：是否長期吸煙（每日數(shù)量）、飲酒（種類及量）？飲食是否規(guī)律？是否長期服用激素或非甾體抗炎藥？3.家族史：家族中是否有消化性潰瘍或胃癌病史？二、病例分析患者，男性，52歲，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈周期性發(fā)作（秋冬、冬春交替時明顯），空腹時加重，進(jìn)食或服用“胃藥”（具體不詳）后緩解。近1周腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，餐后明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為酸臭宿食，不含膽汁，每日嘔吐2-3次，每次量約300-500ml，嘔吐后腹痛稍緩解。近3天未排便，排氣減少。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。慢性病容，皮膚彈性稍差，鞏膜無黃染。心肺未見異常。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，振水音（+），肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.8×10?/L，N0.68；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L；糞隱血（-）。（一）初步診斷及診斷依據(jù)1.初步診斷：①十二指腸潰瘍伴幽門梗阻；②低鉀低氯性代謝性堿中毒。2.診斷依據(jù)：（1）十二指腸潰瘍：①中年男性，慢性病程，周期性上腹痛（秋冬季節(jié)發(fā)作），空腹痛（饑餓痛），進(jìn)食或抑酸治療可緩解，符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)；②上腹部壓痛（+），糞隱血（-）（無活動性出血）。（2）幽門梗阻：①近1周出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，餐后加重，嘔吐宿食（酸臭未消化食物），嘔吐后腹痛緩解；②查體振水音（+）（提示胃內(nèi)潴留）；③近3天未排便、排氣減少（胃內(nèi)容物無法下行）。（3）低鉀低氯性代謝性堿中毒：①嘔吐導(dǎo)致大量胃酸（含HCl）丟失，Cl?、H?排出增加，細(xì)胞外液堿中毒；②K?隨胃液丟失（胃液含K?），且嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血氯90mmol/L（正常96-108）。（二）鑒別診斷1.胃潰瘍：多表現(xiàn)為餐后痛（進(jìn)食后0.5-1小時疼痛），胃鏡可鑒別（十二指腸潰瘍多位于球部，胃潰瘍多在胃竇小彎側(cè)）。2.胃癌：多為無規(guī)律上腹痛，伴體重下降、貧血，嘔吐物可含咖啡渣樣物質(zhì)，胃鏡+活檢可確診（本例糞隱血陰性，無明顯消瘦，暫不支持）。3.胃結(jié)石：多有空腹吃柿子、黑棗史，上腹部可觸及包塊，胃鏡或腹部CT可見胃內(nèi)團(tuán)塊（本例未觸及包塊，不支持）。4.腸梗阻：典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，但幽門梗阻嘔吐物不含膽汁（梗阻部位在幽門，膽汁未進(jìn)入胃），而低位腸梗阻嘔吐物含膽汁或糞樣物（本例嘔吐物無膽汁，結(jié)合振水音，更支持幽門梗阻）。（三）進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查：明確潰瘍部位、大小，觀察幽門是否狹窄，取活檢排除惡性病變。2.腹部立位X線平片：排除腸梗阻（幽門梗阻因胃潴留可能見胃泡增大，而低位腸梗阻可見階梯狀氣液平）。3.血pH、HCO??：明確是否存在代謝性堿中毒（預(yù)計pH＞7.45，HCO??＞26mmol/L）。4.幽門螺桿菌（Hp）檢測：快速尿素酶試驗或13C呼氣試驗（消化性潰瘍主要病因，指導(dǎo)根治治療）。（四）治療原則1.胃腸減壓：放置胃管，持續(xù)吸引胃內(nèi)潴留物，減輕胃黏膜水腫。2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：①靜脈補(bǔ)充生理鹽水（糾正低氯）；②補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，每日補(bǔ)鉀4-6g，濃度＜0.3%）；③根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整堿性藥物（本例主要通過補(bǔ)充Cl?、K?糾正堿中毒，無需額外補(bǔ)酸）。3.抑酸治療：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid），減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。4.抗幽門螺桿菌治療（若Hp陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程14天）。5.手術(shù)治療：若經(jīng)內(nèi)科治療（胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液）1周后幽門梗阻無緩解，或懷疑惡性潰瘍，需行手術(shù)（如胃大部切除術(shù)或幽門成形術(shù)）。三、體格檢查考核項目：腹部觸診（肝觸診、壓痛及反跳痛檢查）（一）操作步驟1.患者準(zhǔn)備：取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部肌肉；檢查者立于患者右側(cè)，溫暖雙手。2.肝觸診（單手觸診法）：（1）手法：右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（髂前上棘水平），隨患者呼氣時手指壓向腹深部，隨吸氣時手指向上、向前迎觸下移的肝下緣。（2）順序：從臍水平開始，逐漸向上移動，直至肋緣。（3）描述內(nèi)容：是否觸及肝下緣？若觸及，記錄肝下緣至右肋緣或劍突下的距離（cm）、質(zhì)地（軟、韌、硬）、邊緣（整齊/鈍/銳）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（+/-）。3.壓痛及反跳痛檢查：（1）壓痛：用右手示指、中指指端逐漸深壓腹部，從健康部位開始（如左下腹），最后檢查疼痛部位（如上腹部）。（2）反跳痛：觸及壓痛后，手指在原處稍停片刻，然后迅速抬起，詢問患者是否感覺疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛（陽性提示腹膜刺激征）。（二）注意事項1.觸診時囑患者做緩慢而深的腹式呼吸，便于肝臟隨膈肌運動上下移動。2.肝觸診需與腹直肌鍵劃、右腎下極鑒別（腹直肌鍵劃兩側(cè)對稱，不隨呼吸移動；右腎下極位置較深，邊緣圓鈍）。3.壓痛檢查應(yīng)避免用力過猛，尤其是懷疑急腹癥時（如闌尾炎），需輕柔觸診。四、基本操作考核項目：外科洗手（七步洗手法）及穿無菌手術(shù)衣（一）外科洗手步驟1.準(zhǔn)備：摘去腕表、戒指等飾品，卷袖過肘（至少10cm）；用流動水沖洗雙手及前臂。2.七步洗手法：（1）掌心相對，手指并攏相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓（交換雙手）；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換雙手）；（7）清洗手腕及前臂（至肘上10cm）。3.沖洗與擦干：雙手抬高（高于肘部），用流動水從指尖向肘部沖洗；用無菌小毛巾從指尖向肘部擦干（不可回擦）。（二）穿無菌手術(shù)衣1.取衣：從無菌包中取出手術(shù)衣，認(rèn)準(zhǔn)衣領(lǐng)（內(nèi)面為清潔面），遠(yuǎn)離其他物品。2.穿衣：雙手提衣領(lǐng)兩角，抖開手術(shù)衣（避免接觸周圍物體），稍拋起后順勢將雙臂伸入袖筒；巡回護(hù)士協(xié)助提拉衣領(lǐng)后緣，使雙手露出袖口。3.系腰帶：雙手交叉提起腰帶（內(nèi)面接觸手術(shù)衣），由巡回護(hù)士從背后接過并系緊；若為“包背式”手術(shù)衣，需將腰帶繞至前方自行系緊。（三）注意事項1.外科洗手需確保時間≥5分鐘，重點清潔指縫、甲緣、腕部等易污染部位。2.穿手術(shù)衣時，未戴手套的手不可接觸手術(shù)衣外側(cè)面（無菌區(qū)域），已戴手套的手不可接觸手術(shù)衣內(nèi)側(cè)面（非無菌區(qū)域）。3.手術(shù)衣穿戴完成后，無菌區(qū)域為肩以下、腰以上、腋前線以前的部位，背部及袖口以上（肘上10cm）為非無菌區(qū)域。五、輔助檢查判讀（一）心電圖判讀患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時。心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。1.診斷：急性下壁心肌梗死。2.依據(jù)：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)下壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心梗的特征性改變；②V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對應(yīng)前間壁導(dǎo)聯(lián)），提示下壁心?？赡芎喜⑶伴g壁心肌缺血（鏡像改變）；③癥狀為突發(fā)胸痛，符合心梗臨床表現(xiàn)。（二）X線片判讀患者女性，40歲，腹痛、嘔吐1天，停止排氣排便。腹部立位X線平片顯示：中下腹可見多個階梯狀氣液平面，腸管擴(kuò)張，膈下無游離氣體。1.診斷：機(jī)械性小腸梗阻。2.依據(jù)：①階梯狀氣液平是機(jī)械性腸梗阻的典型X線表現(xiàn)；②腸管擴(kuò)張?zhí)崾竟Ｗ杞四c腔積氣積液；③無膈下游離氣體（排除胃腸穿孔）。（三）實驗室檢查判讀患者女性，30歲，乏力、面色蒼白2個月。血常規(guī)：Hb75g/L，RBC3.2×1012/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC280