老年綜合評估應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)專家共識一、引言二、共識制定背景與目的盡管CGA的理念已逐漸被廣泛接受，但其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍存在諸多挑戰(zhàn)，如評估對象選擇不明確、評估內(nèi)容與工具繁雜且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、評估流程不規(guī)范、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作不暢、評估結(jié)果與臨床干預(yù)結(jié)合不緊密等問題。本共識的制定，旨在基于當(dāng)前最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，明確CGA的核心要素、適用人群、實(shí)施流程、質(zhì)量控制及結(jié)果應(yīng)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及健康管理機(jī)構(gòu)提供一套科學(xué)、規(guī)范、可操作的CGA應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，以期推動CGA在我國的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化應(yīng)用，更好地服務(wù)于老年人群。三、老年綜合評估的定義與核心內(nèi)涵老年綜合評估（CGA）是指由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同參與，運(yùn)用一系列標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具和方法，對65歲及以上老年個體（或根據(jù)臨床情況，年齡可適當(dāng)放寬至60歲及以上）的醫(yī)學(xué)、軀體功能、認(rèn)知心理、社會環(huán)境、生活質(zhì)量及照護(hù)需求等方面進(jìn)行全面、系統(tǒng)、多維度的評估，以識別潛在的、未被滿足的健康需求和風(fēng)險因素，并據(jù)此制定和實(shí)施個體化的干預(yù)計(jì)劃，定期隨訪和再評估，從而最大限度地維持或改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。其核心內(nèi)涵在于：1.以“人”為中心：關(guān)注老年人作為一個整體的需求，而非僅僅關(guān)注單一疾病。2.多維度評估：涵蓋生理、心理、社會、功能等多個層面。3.個體化干預(yù)：基于評估結(jié)果制定個性化的、跨學(xué)科的干預(yù)策略。4.動態(tài)過程：非一次性評估，需定期復(fù)查和調(diào)整干預(yù)方案。5.跨學(xué)科協(xié)作：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、社工等多學(xué)科專業(yè)人員的協(xié)同合作。四、老年綜合評估的適用人群與評估時機(jī)（一）適用人群CGA適用于存在以下情況的老年人群：1.存在多種慢性疾病或老年綜合征（如跌倒、癡呆、尿失禁、營養(yǎng)不良、衰弱、肌少癥等）的老年人。2.近期發(fā)生功能狀態(tài)下降（如日常生活能力減退、活動能力下降）的老年人。3.反復(fù)住院或計(jì)劃住院的老年患者。4.擬接受重大手術(shù)或復(fù)雜治療的老年患者，用于術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)后康復(fù)規(guī)劃。5.存在認(rèn)知功能障礙、抑郁焦慮等精神心理問題的老年人。6.存在社會支持不足或獨(dú)居，可能影響健康結(jié)局的老年人。7.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人，用于入住評估及定期健康監(jiān)測。8.主觀健康狀況不佳或照護(hù)者負(fù)擔(dān)較重，尋求全面健康指導(dǎo)的老年人。對于健康狀況穩(wěn)定、功能良好、無明顯老年綜合征表現(xiàn)的高齡老人，可考慮進(jìn)行年度健康篩查性質(zhì)的CGA。（二）評估時機(jī)1.首次評估：符合上述適用人群標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)盡早完成首次CGA。2.定期復(fù)查：根據(jù)老年人健康狀況的穩(wěn)定性和干預(yù)需求，定期進(jìn)行復(fù)查。一般情況下，病情穩(wěn)定者每3-6個月復(fù)查一次；病情波動或發(fā)生重大健康事件（如跌倒、急性illness、住院）后，應(yīng)在事件發(fā)生后1-2周內(nèi)進(jìn)行再次評估。3.轉(zhuǎn)歸評估：在完成階段性干預(yù)后，或從一種照護(hù)環(huán)境轉(zhuǎn)移至另一種（如從醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）時，應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評估。四、老年綜合評估的核心內(nèi)容與評估工具選擇CGA的核心內(nèi)容應(yīng)至少涵蓋以下維度，評估工具的選擇應(yīng)兼顧信度、效度、敏感性、特異性、簡便易行性及文化適應(yīng)性。（一）一般情況與主訴包括人口學(xué)資料、主要健康問題、就醫(yī)目的、既往疾病史、用藥史（包括處方藥、非處方藥、保健品）、過敏史、疫苗接種史等。（二）軀體健康評估1.病史采集與體格檢查：系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)疾病，重點(diǎn)關(guān)注老年常見病、多發(fā)病及慢性疾病控制情況。體格檢查應(yīng)全面，尤其注意血壓（立臥位）、心率、呼吸、體溫、營養(yǎng)狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、甲狀腺、心肺腹、四肢關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等。2.老年綜合征評估：*跌倒風(fēng)險評估：可選用Morse跌倒評估量表、Berg平衡量表等。*營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險評估：可選用微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）等。*視力與聽力評估：簡易視力表、耳語測試或音叉試驗(yàn)初篩，異常者轉(zhuǎn)診?？?。*尿失禁評估：通過病史詢問（如國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表，ICIQ-SF）初步判斷類型和嚴(yán)重程度。*疼痛評估：采用數(shù)字評價量表（NRS）、視覺模擬量表（VAS）或臉譜疼痛評分量表等。*睡眠障礙評估：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）或阿森斯失眠量表（AIS）等進(jìn)行篩查。*衰弱評估：可采用Fried衰弱表型、FRAIL量表等。*肌少癥評估：結(jié)合肌力（握力）、肌肉量（如生物電阻抗法）及軀體功能進(jìn)行綜合判斷。（三）功能狀態(tài)評估1.日常生活活動能力（ADL）：評估老年人獨(dú)立完成基本生活自理的能力，如進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等。常用工具如Barthel指數(shù)、Katz日常生活功能指數(shù)。2.工具性日常生活活動能力（IADL）：評估老年人獨(dú)立生活所需的較復(fù)雜技能，如購物、做飯、洗衣、使用電話、管理medication、交通出行等。常用工具如Lawton-Brody工具性日常生活活動能力量表。3.移動能力評估：如“起立-行走”試驗(yàn)（TimedUpandGoTest,TUG）、6米步行試驗(yàn)等。（四）認(rèn)知功能評估1.認(rèn)知功能篩查：對主訴或可疑存在認(rèn)知障礙的老年人進(jìn)行初步篩查。常用工具如簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）。MoCA對輕度認(rèn)知障礙更敏感。2.特定認(rèn)知域評估：如記憶力、注意力、執(zhí)行功能、語言能力等，可根據(jù)篩查結(jié)果選擇相應(yīng)的特異性評估工具。3.癡呆診斷與鑒別診斷：對于篩查陽性者，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評估以明確診斷及病因。（五）心理健康評估1.抑郁情緒評估：常用工具如老年抑郁量表（GDS-15或GDS-30）、患者健康問卷（PHQ-9）。2.焦慮情緒評估：常用工具如焦慮自評量表（SAS）、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）。3.情緒狀態(tài)與應(yīng)對方式：了解老年人的情緒體驗(yàn)、壓力源及應(yīng)對策略。4.自殺風(fēng)險評估：對存在抑郁、焦慮等心理問題的老年人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行自殺意念的篩查。（六）社會環(huán)境與支持系統(tǒng)評估1.社會支持網(wǎng)絡(luò)：評估老年人的家庭成員構(gòu)成、主要照護(hù)者、親屬朋友關(guān)系、鄰里互助情況等。2.經(jīng)濟(jì)狀況：評估其醫(yī)療費(fèi)用支付能力、生活來源穩(wěn)定性等。3.居住環(huán)境：評估居住條件的安全性、便利性、適老化程度，是否存在潛在居家風(fēng)險。4.社會參與與休閑活動：了解老年人的社交活動、興趣愛好、社區(qū)參與度等。5.照護(hù)者負(fù)擔(dān)評估：對主要照護(hù)者的身心健康狀況、照護(hù)負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估，常用工具如照護(hù)者負(fù)擔(dān)量表（CBI）。（七）用藥評估詳細(xì)記錄所有正在使用的藥物（包括劑量、頻率、療程、依從性），評估藥物療效、不良反應(yīng)、潛在的藥物相互作用、不適當(dāng)用藥（可參考Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)等），以及是否需要調(diào)整用藥方案。（八）生活質(zhì)量評估采用普適性或老年專用的生活質(zhì)量量表進(jìn)行評估，如健康調(diào)查簡表（SF-36）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）或老年人生活質(zhì)量量表（QLQ-AGE）等，以全面了解老年人對自身健康狀況的主觀感受。（九）預(yù)期壽命與治療目標(biāo)討論在尊重老年人意愿的前提下，結(jié)合其健康狀況、功能狀態(tài)及合并癥，與老年人及其家屬共同探討合理的預(yù)期壽命預(yù)估（非精確數(shù)字，而是大致范圍和功能狀態(tài)走向）和個體化的治療與照護(hù)目標(biāo)，如以治愈、延長生命、改善功能、緩解癥狀或提高生活質(zhì)量為主。五、老年綜合評估的實(shí)施流程與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（一）實(shí)施流程1.評估前準(zhǔn)備：*明確評估目的，確定評估對象。*組建或協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。*選擇適宜的評估工具，準(zhǔn)備評估表格或電子化評估系統(tǒng)。*與老年人及其家屬溝通，解釋評估的目的、過程及意義，獲取知情同意，建立良好信任關(guān)系。*選擇安靜、舒適、私密的評估環(huán)境，合理安排評估時間，避免老年人疲勞。2.資料收集與初步評估：*由接診醫(yī)師或主導(dǎo)護(hù)士收集病史資料，進(jìn)行初步體格檢查和篩查，判斷是否需要進(jìn)行全面CGA。*若需全面CGA，可由護(hù)士或相關(guān)人員指導(dǎo)老年人或其照護(hù)者完成部分自評量表。3.多維度評估實(shí)施：*由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)各自專業(yè)領(lǐng)域，按照既定評估內(nèi)容和工具，對老年人進(jìn)行分項(xiàng)評估。*評估過程中注重與老年人的互動，耐心傾聽，鼓勵其表達(dá)真實(shí)感受。*注意觀察老年人的非言語行為，如表情、步態(tài)、動作協(xié)調(diào)性等。4.信息整合與問題梳理：*多學(xué)科團(tuán)隊(duì)召開評估會議，匯總各維度評估結(jié)果。*共同分析討論，梳理老年人存在的主要健康問題、潛在風(fēng)險因素、未被滿足的需求及優(yōu)勢資源。5.制定干預(yù)計(jì)劃：*根據(jù)評估發(fā)現(xiàn)的問題和老年人的優(yōu)先需求，制定個體化、多學(xué)科的干預(yù)計(jì)劃。*明確干預(yù)目標(biāo)、具體措施、責(zé)任分工、時間節(jié)點(diǎn)及預(yù)期效果。*干預(yù)計(jì)劃應(yīng)得到老年人及其家屬的理解和認(rèn)可。6.干預(yù)實(shí)施與協(xié)調(diào)：*各學(xué)科成員按照干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行相應(yīng)措施，并保持密切溝通與協(xié)作。*主導(dǎo)者負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)，確保干預(yù)措施的落實(shí)。7.隨訪評估與方案調(diào)整：*按照預(yù)定時間進(jìn)行隨訪，評估干預(yù)效果。*根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。*對于復(fù)雜或疑難病例，可組織再次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。（二）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作CGA的有效實(shí)施離不開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作。理想的CGA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包括以下核心成員，并可根據(jù)實(shí)際需求邀請其他?？迫藛T參與：*主導(dǎo)者：通常為老年科醫(yī)師或全科醫(yī)師，負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)、醫(yī)療問題把控及最終決策。*執(zhí)行者/協(xié)調(diào)員：通常為老年?？谱o(hù)士或個案管理員，負(fù)責(zé)評估的組織、信息收集、量表填寫、與各學(xué)科及老年人的溝通聯(lián)絡(luò)、干預(yù)計(jì)劃的跟蹤落實(shí)。*康復(fù)治療師：負(fù)責(zé)功能狀態(tài)（如ADL、IADL、平衡、步態(tài)、肌力）評估與康復(fù)訓(xùn)練方案制定。*營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況評估、營養(yǎng)不良的診斷與治療、飲食指導(dǎo)。*藥師：負(fù)責(zé)medication重整、藥物相互作用分析、合理用藥指導(dǎo)。*心理咨詢師/精神科醫(yī)師：負(fù)責(zé)認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)評估與干預(yù)。*其他：根據(jù)需要，可包括物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、牙醫(yī)、眼科醫(yī)師、聽力師、康復(fù)工程師（輔具適配）等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立定期會議制度，共同討論病例，分享信息，制定和修訂干預(yù)計(jì)劃，確保為老年人提供無縫隙、一體化的照護(hù)服務(wù)。六、老年綜合評估的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.評估人員資質(zhì)與培訓(xùn)：參與CGA的醫(yī)護(hù)人員及其他專業(yè)人員需接受系統(tǒng)的CGA理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)，熟悉各類評估工具的使用方法和注意事項(xiàng)，考核合格后方可獨(dú)立開展評估工作。定期組織復(fù)訓(xùn)和技能更新。2.評估工具的標(biāo)準(zhǔn)化：優(yōu)先選用經(jīng)過信效度檢驗(yàn)、廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具。同一機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)盡可能統(tǒng)一評估工具，以保證評估結(jié)果的可比性。對評估工具的使用方法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。3.評估流程規(guī)范化：制定詳細(xì)的CGA操作流程和崗位職責(zé)，確保評估過程有序、高效。4.信息記錄與管理：建立規(guī)范的CGA電子或紙質(zhì)檔案，確保評估信息的完整、準(zhǔn)確、及時、保密。鼓勵利用信息化手段進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析。5.定期質(zhì)量核查：成立質(zhì)量控制小組，定期對CGA的實(shí)施過程、評估記錄完整性、干預(yù)計(jì)劃落實(shí)情況等進(jìn)行抽查與審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。6.反饋與持續(xù)改進(jìn)：收集評估者、被評估者及其家屬的反饋意見，結(jié)合質(zhì)量核查結(jié)果，定期對CGA應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行回顧和修訂，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。七、老年綜合評估結(jié)果的應(yīng)用與干預(yù)原則CGA的最終目的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善老年人健康結(jié)局。評估結(jié)果的有效應(yīng)用是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.個體化干預(yù)計(jì)劃制定：基于CGA發(fā)現(xiàn)的健康問題和風(fēng)險因素，結(jié)合老年人的意愿和目標(biāo)，制定全面、具體、可操作的個體化干預(yù)計(jì)劃。干預(yù)措施應(yīng)體現(xiàn)多學(xué)科特色，包括但不限于：*疾病治療與管理方案調(diào)整。*藥物重整與優(yōu)化。*康復(fù)訓(xùn)練（物理治療、作業(yè)治療等）。*營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整。*心理疏導(dǎo)與認(rèn)知訓(xùn)練。*居家環(huán)境改造建議。*健康宣教與自我管理能力提升。*照護(hù)者培訓(xùn)與支持。2.優(yōu)先處理危及生命或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的問題：在眾多健康問題中，根據(jù)問題的緊急性、嚴(yán)重性及老年人的主觀意愿，合理排序，優(yōu)先干預(yù)。3.以功能維護(hù)與提升為核心目標(biāo)：干預(yù)措施應(yīng)著重于維持或改善老年人的軀體功能、認(rèn)知功能和社會功能，延緩功能衰退。4.注重預(yù)防為主：針對評估發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險因素（如跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)不良風(fēng)險），及時采取預(yù)防措施，防止不良事件發(fā)生。5.倡導(dǎo)積極老齡化與賦能：鼓勵老年人積極參與自身健康管理，尊重其自主權(quán)和選擇權(quán)，增強(qiáng)其自我效能感。6.多學(xué)科協(xié)作實(shí)施干預(yù)：各學(xué)科成員按照干預(yù)計(jì)劃分工合作，密切配合，確保干預(yù)措施的協(xié)同性和有效性。7.動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整：定期隨訪，監(jiān)測干預(yù)效果，根據(jù)老年人健康狀況變化及時調(diào)整干預(yù)策略。8.信息共享與轉(zhuǎn)介：建立順暢的信息共享機(jī)制，確保CGA結(jié)果和干預(yù)計(jì)劃能在不同照護(hù)機(jī)構(gòu)和學(xué)科間有效傳遞。對于超出本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問題，及時轉(zhuǎn)介至相應(yīng)專科或社會服務(wù)機(jī)構(gòu)。八、共識推廣與展望本共識為CGA的規(guī)范化應(yīng)用提供了基本框架。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身?xiàng)l件，積極推廣和落實(shí)本共識精神。建議相關(guān)學(xué)術(shù)組織加強(qiáng)CGA專業(yè)人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)，開展多中心臨床研究，不斷積累中國老年人群的C