一、初診記錄（一）基本信息*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[例如：三十余歲/五十歲左右]*婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]*職業(yè)：[患者職業(yè)，如：辦公室職員、司機、工人等]*就診時間：[年月日時分]*聯(lián)系方式（可選）：[患者提供的有效聯(lián)系方式]*就診地點：[本診所/醫(yī)院名稱]（二）主訴腰部疼痛伴[左/右/雙]下肢麻木疼痛[幾日/幾周/幾月]，加重[幾日]。（三）現(xiàn)病史患者緣于[幾日/幾周/幾月]前因[勞累/受涼/扭傷/久坐/姿勢不當等，或無明顯誘因]出現(xiàn)腰部疼痛，呈[酸痛/脹痛/刺痛/竄痛/隱痛/重痛]感，活動后[加重/減輕]，休息后[減輕/緩解不明顯]。漸出現(xiàn)[左/右/雙]下肢麻木疼痛，自臀部沿大腿[前/后/外]側至小腿[外側/后側/足背/足底]放射，站立、行走或咳嗽、噴嚏時癥狀[加重/無明顯變化]，平臥時[稍有緩解/緩解不明顯]。曾于[何處]就診，行[CT/MRI/X線]檢查，提示“[例如：L4/5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出]”。予[藥物名稱，如：布洛芬、甲鈷胺等，或理療、牽引等]治療后，癥狀[緩解不明顯/暫時緩解，后又復發(fā)/部分緩解]。為求進一步中醫(yī)治療，今日來診。刻下癥見：腰部疼痛，活動受限，伴[左/右/雙]下肢麻木疼痛，[有無惡寒發(fā)熱，有無口苦咽干，有無惡心嘔吐，有無腹脹便秘或便溏，有無小便頻數或不利等伴隨癥狀]。精神[尚可/欠佳]，納食[可/欠佳]，夜寐[安/欠安，是否因疼痛影響睡眠]，二便[調/具體描述]。舌質[淡紅/紅/暗紅/紫暗]，苔[薄白/白膩/黃膩/少苔]，脈象[寸關尺，浮沉遲數虛實滑澀等，例如：脈弦緊/脈沉細/脈滑數]。（四）既往史*平素[健康狀況，如：體健/有“高血壓病”史X年/有“糖尿病”史X年等]。*否認肝炎、結核等傳染病史。*否認重大外傷、手術史。*否認輸血史。*預防接種史按國家規(guī)定進行。*過敏史：否認藥物及食物過敏史。[如有過敏史，請注明]（五）個人史與家族史*個人史：生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。[如有特殊，可詳述，如：長期伏案工作，缺乏運動等]。*婚育史：[根據實際情況填寫]。*家族史：父母[健康狀況，或患何種疾病]。兄弟姐妹[健康狀況]。家族中無類似疾病患者，否認遺傳病史。（六）四診合參*望診：神色尚可，形體[中等/偏胖/偏瘦]。舌質[如前所述]，苔[如前所述]。腰部活動[是否自如，有無側彎畸形]。*聞診：語聲[洪亮/低微]，呼吸[平穩(wěn)/氣促]，無特殊氣味。*問診：如“現(xiàn)病史”所述。腰部疼痛性質為[如前所述]，下肢麻木疼痛區(qū)域為[如前所述]。惡寒喜暖/惡熱喜涼?？诟?口苦/口淡。飲食[如前]。二便[如前]。*切診：*脈象：[寸關尺]脈[如前所述]。*腹診：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及。*脊柱專科檢查：*視診：腰椎生理曲度[變直/減小/消失/反弓]，有無側彎畸形，腰骶部有無皮膚顏色改變、皮疹、瘢痕。*觸診：腰椎[具體椎體，如L3/4、L4/5、L5/S1]椎旁肌緊張，[左側/右側/雙側]椎旁[橫突間/棘突間]壓痛明顯，可向[下肢放射/無放射]。臀中肌、梨狀肌、腘繩肌等部位[有無壓痛]。*動診：腰椎前屈[度數，或描述為“受限明顯/輕度受限”]，后伸[同上]，左側屈[同上]，右側屈[同上]，旋轉[同上]。*特殊檢查：直腿抬高試驗[左/右]側[陰性/陽性，度數]，加強試驗[陰性/陽性]。股神經牽拉試驗[陰性/陽性]。“4”字試驗[陰性/陽性]。挺腹試驗[陰性/陽性]。*感覺：[左/右]下肢[具體區(qū)域，如小腿外側、足背]皮膚感覺[正常/減退/過敏]。*肌力：[左/右]下肢髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、踇長伸肌、小腿三頭肌肌力[正常/減弱，可記錄為5級/4級等]。*反射：[左/右]膝腱反射[正常/減弱/消失/亢進]，跟腱反射[正常/減弱/消失/亢進]，病理征未引出。（七）輔助檢查*[日期]于[醫(yī)院名稱]行腰椎[CT/MRI]檢查示：[詳細描述檢查結果，例如：L4/5椎間盤向左后方突出約Xmm，硬膜囊受壓，左側神經根受壓。腰椎退行性改變。]（八）中醫(yī)診斷*病名：腰痛病(YāoTòngBìng)/痹證(BìZhèng)*證型：[例如：氣滯血瘀證/寒濕痹阻證/肝腎虧虛證/濕熱下注證]（九）西醫(yī)診斷*腰椎間盤突出癥(LumbarDiscHerniation)(例如：L4/5)（十）治法[例如：行氣活血，通絡止痛/散寒除濕，溫經通絡/補益肝腎，強壯腰膝/清熱利濕，舒筋活絡]（十一）處方*中藥處方：[方劑名稱，例如：身痛逐瘀湯加減/獨活寄生湯加減/腎著湯加減][藥物組成及劑量，例如：獨活Xg桑寄生Xg杜仲Xg牛膝Xg細辛Xg秦艽Xg茯苓Xg肉桂心Xg(焗服)防風Xg川芎Xg人參Xg甘草Xg當歸Xg白芍Xg生地Xg]用法：每日一劑，水煎兩次，共取藥液約[____]毫升，分早晚兩次溫服。醫(yī)囑：[例如：忌生冷油膩，避風寒，注意休息。][X]劑。*其他療法：*針灸：取穴[例如：腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、懸鐘、阿是穴等]，[補/瀉/平補平瀉]法，留針[20-30]分鐘，每日或隔日一次，[X]次一療程。*推拿：[例如：腰部放松手法、斜扳法、牽引法等，具體操作及注意事項]，每次[20-30]分鐘，每日或隔日一次，[X]次一療程。*拔罐：[例如：腎俞、大腸俞、阿是穴等]，留罐[10-15]分鐘，[X]日一次。*艾灸：[例如：命門、腰陽關、腎俞等]，[溫和灸/雀啄灸]，每穴[5-10]分鐘，[X]日一次。*理療：[例如：TDP照射、中藥離子導入等]，每次[20-30]分鐘，每日一次。*中藥外敷：[具體藥物或膏藥名稱]，敷于患處，每日一次，每次[X]小時。（十二）醫(yī)囑1.起居調攝：注意腰部保暖，避免受涼、受潮。避免久坐、久站、久行，避免彎腰搬重物，避免劇烈運動及突然扭轉腰部。選擇硬板床或較硬的床墊。2.功能鍛煉：急性期過后，可在醫(yī)師指導下進行適當的腰背肌功能鍛煉，如[例如：小燕飛、五點支撐、核心肌群訓練等]，循序漸進，以不加重癥狀為度。3.飲食調理：[根據證型給出建議，如：寒濕證宜溫陽散寒，可食生姜、羊肉；濕熱證宜清熱利濕，忌食辛辣油膩；肝腎虧虛證宜補益肝腎，可食核桃、枸杞等。]4.復診時間：[X]日后復診，不適隨診。5.注意事項：如出現(xiàn)疼痛劇烈加重、下肢麻木無力加重、大小便功能障礙等情況，應立即就醫(yī)。醫(yī)師簽名：[醫(yī)師姓名]日期：[年月日]二、復診記錄（一）基本信息*姓名：[患者姓名]*就診時間：[年月日時分]*就診地點：[本診所/醫(yī)院名稱]*主訴：腰部及下肢疼痛麻木[較前減輕/變化不大/略有加重][幾日/幾周]。（二）病情變化患者自述服藥[X]劑，并[接受了何種治療，如針灸X次，推拿X次]后，腰部疼痛[減輕/緩解不明顯/無變化]，程度較前[減輕約X成/具體描述]。下肢麻木疼痛[減輕/緩解不明顯/無變化]，放射痛范圍[縮小/同前/擴大]。腰部活動度[改善/同前/受限加重]。納食[可/改善/變差]，夜寐[安/改善/仍欠安]，二便[調/具體描述]?？滔掳Y見：[簡述目前主要癥狀]。舌質[變化情況]，苔[變化情況]，脈象[變化情況]。（三）四診摘要*望診：神色[較前改善/同前]，舌質[如前所述]，苔[如前所述]。*聞診：語聲[如常/變化]，呼吸平穩(wěn)。*問診：[重點詢問疼痛、麻木、活動、飲食、二便、睡眠等變化情況]。*切診：脈象[如前所述]。腰部壓痛[減輕/同前/加重]，[特殊檢查結果變化]。（四）療效評估[例如：顯效/有效/無效/加重，簡述理由]（五）調整方案*中藥處方：[根據病情變化調整方劑或藥物劑量][新的方劑名稱或原方加減][藥物組成及劑量]用法：同前或調整。醫(yī)囑：同前或調整。[X]劑。*其他療法：[根據病情調整針灸、推拿等治療方案，如：繼續(xù)原方案/調整穴位/調整手法/增加/減少治療頻次等]（六）醫(yī)囑[根據復診情況，重申或調整起居、鍛煉、飲食等注意事項，確定下次復診時間]醫(yī)師簽名：[醫(yī)師姓名]日期：[年月日]三、隨訪記錄（可選）（一）基本信息*姓名：[患者姓名]*隨訪時間：[年月日]*隨訪方式：[門診/電話/微信]（二）隨訪內容患者目前情況：腰部及下肢癥狀[完全緩解/基本緩解/部分緩解/未緩解]，生活質量[恢復正常/明顯改善/有所改善/無改善]。目前[是否仍在服藥/是否進行功能鍛煉]。有無新的不適主訴。（三）處理意見[例如：無需特殊處理，繼續(xù)堅持功能鍛煉/建議再次就診調整治療方案/告知注意事項等]隨訪醫(yī)師：[醫(yī)師姓名]日期：[年月日]---使用說明：1.