醫(yī)院護士交接班記錄規(guī)范一、引言護士交接班是醫(yī)院護理工作中確?；颊叩玫竭B續(xù)、安全、優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。交接班記錄作為這一環(huán)節(jié)的重要載體，其規(guī)范性、準確性和完整性直接關(guān)系到護理質(zhì)量與患者安全。一份清晰、詳實的交接班記錄，能夠有效傳遞患者信息，保障護理工作的無縫銜接，同時也是醫(yī)療糾紛處理、護理質(zhì)量追溯以及護理科研的重要依據(jù)。因此，制定并嚴格執(zhí)行護士交接班記錄規(guī)范，是提升護理管理水平、防范護理風險的必然要求。二、交接班記錄的基本原則在進行交接班記錄時，所有護理人員必須嚴格遵循以下基本原則，以確保記錄的質(zhì)量與價值。（一）客觀真實性原則記錄內(nèi)容必須基于患者的實際情況，實事求是，避免主觀臆斷和猜測。對患者的癥狀、體征、病情變化、治療反應(yīng)以及各項護理操作，均應(yīng)如實描述，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。客觀數(shù)據(jù)的記錄應(yīng)準確無誤，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，必須是實際測量所得。（二）準確完整性原則記錄的每一項內(nèi)容都應(yīng)精準無誤，包括患者信息、醫(yī)學術(shù)語、藥物名稱、劑量、用法、時間等。同時，記錄應(yīng)涵蓋患者從入院到當前時段內(nèi)所有重要的病情動態(tài)、診療護理措施、健康教育、心理狀態(tài)及特殊需求等，確保信息的連續(xù)性和完整性，使接班者能夠全面掌握患者情況。（三）及時規(guī)范性原則交接班記錄應(yīng)在交班前及時完成，避免拖延導致信息遺漏或記憶偏差。記錄需使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰（手寫時），語句通順，標點正確。采用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)嚴格按照系統(tǒng)設(shè)定的格式和要求進行錄入，確保信息格式統(tǒng)一、易于查閱。（四）重點突出原則在全面記錄的基礎(chǔ)上，需突出患者的重點病情、關(guān)鍵治療護理措施以及需要接班者重點關(guān)注的事項。對于危重癥患者、病情不穩(wěn)定患者或有特殊治療護理需求的患者，應(yīng)詳細描述其當前狀況及潛在風險，確保接班者能夠迅速把握護理重點。三、交接班記錄的基本內(nèi)容與書寫要求（一）患者基本信息準確記錄患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、主要診斷等。這些信息是識別患者身份、確保護理對象正確的基礎(chǔ)，任何時候都不得出現(xiàn)錯誤。（二）病情觀察與評估1.當前主要病情：簡明扼要地描述患者當前的主要癥狀、體征及病情變化趨勢。例如：“患者今日神志清楚，精神尚可，仍有咳嗽，咳少量白色粘痰，較昨日略有減輕。”2.生命體征：記錄交班前最后一次測量的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，并注明測量時間及是否在正常范圍。如有異常，應(yīng)注明處理措施及效果。3.皮膚黏膜：觀察并記錄患者皮膚顏色、溫度、濕度、有無皮疹、壓瘡、出血點、水腫等情況，尤其注意受壓部位及特殊治療部位的皮膚狀況。4.心理狀態(tài)與睡眠情況：簡要評估患者的情緒狀態(tài)，如焦慮、抑郁、平靜等，以及睡眠質(zhì)量和時長，必要時注明影響因素及已采取的干預措施。（三）治療與護理措施執(zhí)行情況1.醫(yī)囑執(zhí)行：準確記錄本班內(nèi)已執(zhí)行的主要醫(yī)囑，如藥物治療（包括靜脈輸液、口服給藥、皮下注射、肌肉注射等，需注明藥物名稱、劑量、用法、時間及患者反應(yīng)）、特殊檢查（如已完成的各項檢驗、檢查項目及結(jié)果回報情況，未完成的需注明原因及安排）、手術(shù)或操作（如術(shù)后返回病房患者的情況，或已執(zhí)行的護理操作如導尿、吸氧等）。2.護理措施落實：詳細記錄已完成的護理措施，如口腔護理、翻身叩背、霧化吸入、傷口換藥、引流管護理等，并注明執(zhí)行時間、效果及患者耐受情況。對于需要持續(xù)進行的護理措施，如持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護等，需注明參數(shù)設(shè)置及當前狀態(tài)。3.飲食與排泄：記錄患者的飲食種類、進食量、有無特殊飲食禁忌，以及大小便的性質(zhì)、顏色、量，有無異常情況及處理。（四）重點關(guān)注事項與風險預警1.需繼續(xù)觀察的病情：明確指出接班者需要重點觀察的癥狀、體征或指標，如“密切觀察患者血壓變化，每兩小時測量一次并記錄”。2.待執(zhí)行的醫(yī)囑與護理計劃：列出本班未完成、需接班者繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑和護理措施，如“明日晨需抽取空腹血送檢”、“提醒患者明日手術(shù)，今晚十二點后禁食水”。3.潛在風險提示：對于存在跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、藥物不良反應(yīng)等風險的患者，應(yīng)明確提示風險等級及已采取的預防措施，并提醒接班者繼續(xù)關(guān)注和落實。（五）健康教育與溝通記錄對患者及家屬進行的健康教育內(nèi)容，如疾病知識、用藥指導、康復訓練、飲食與活動指導等，以及患者和家屬的理解程度與配合情況。同時，記錄與醫(yī)生、其他科室人員關(guān)于患者病情的溝通情況，以及重要的家屬溝通內(nèi)容。四、交接班記錄的書寫技巧與注意事項（一）條理清晰，層次分明按照上述基本內(nèi)容的邏輯順序進行記錄，使接班者能夠迅速抓住重點，一目了然。避免內(nèi)容混亂、前后重復或遺漏。（二）使用專業(yè)術(shù)語，避免口語化記錄中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學護理術(shù)語，確保信息的準確性和專業(yè)性。例如，使用“呼吸困難”而非“喘氣費勁”，使用“靜脈輸液”而非“打吊瓶”。（三）避免使用模糊性語言描述病情和護理措施時，應(yīng)具體明確，避免使用“可能”、“大概”、“少許”等模糊不清的詞語。如需量化，應(yīng)盡可能使用具體數(shù)值。（四）重點內(nèi)容需醒目提示對于危重癥患者的特殊情況、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑或重要風險提示，可在記錄中使用下劃線、特殊標記（如“△”）或在交班時口頭重點強調(diào)，以引起接班者的高度重視。（五）雙人核對，確保無誤對于關(guān)鍵信息，如特殊藥物劑量、輸血記錄、重要檢驗結(jié)果等，必要時應(yīng)進行雙人核對，確保記錄準確無誤。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)充分利用其校驗功能。（六）妥善保管，注意保密交接班記錄屬于醫(yī)療文件，應(yīng)妥善保管，防止遺失、損壞或被無關(guān)人員翻閱。嚴格遵守醫(yī)療保密制度，不得泄露患者隱私信息。五、交接班記錄的質(zhì)量管理與持續(xù)改進科室及護理管理部門應(yīng)定期對交接班記錄進行質(zhì)量檢查與點評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。定期組織護理人員學習交接班記錄規(guī)范及相關(guān)知識，分享優(yōu)秀案例，分析不良事件，不斷提升護理人員的書寫能力和責任意識。通過持續(xù)改進，使交接班記錄真正成為保障患者安全、提升護理質(zhì)量的有效工具。六、結(jié)語規(guī)范、高質(zhì)