2025（意外傷害）醫(yī)療互助金合同合同編號(hào)：2025HT簽訂地點(diǎn)：簽訂時(shí)間：本合同由以下雙方于年月日在（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)”）市區(qū)共同簽訂：甲方（互助金管理方）：名稱(chēng)：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（參保人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方希望加入由甲方組織的“2025（意外傷害）醫(yī)療互助金計(jì)劃”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本計(jì)劃”），以在遭受意外傷害時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用互助，甲方同意接受乙方作為本計(jì)劃的參保人。雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方參加本計(jì)劃的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條總則1.1本合同是甲方與乙方就乙方加入本計(jì)劃所訂立的法律協(xié)議，具有法律約束力。1.2本合同旨在為乙方因遭受意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供一定的資金互助，減輕乙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.3本計(jì)劃的互助金來(lái)源于乙方及符合條件的其他參保人繳納的費(fèi)用，甲方負(fù)責(zé)本計(jì)劃的日常管理、資金運(yùn)作及其他相關(guān)事務(wù)。第二條參保條件2.1乙方須符合以下條件，方可加入本計(jì)劃：（1）年齡在周歲至周歲之間；（2）身體健康，無(wú)重大疾病史，符合甲方規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)；（3）具有完全民事行為能力，或已得到監(jiān)護(hù)人的同意；（4）按時(shí)足額繳納互助金費(fèi)用。2.2乙方不符合上述條件的，甲方有權(quán)拒絕其加入本計(jì)劃。第三條互助金的籌集和管理3.1乙方應(yīng)按照本合同約定的標(biāo)準(zhǔn)繳納互助金費(fèi)用。3.2互助金的繳納標(biāo)準(zhǔn)為：元/年，費(fèi)用由乙方在每年月日前繳納至甲方指定賬戶(hù)。3.3甲方應(yīng)為乙方建立個(gè)人賬戶(hù)，記錄乙方繳納的互助金及其使用情況。3.4互助金的管理應(yīng)遵循公開(kāi)、透明、安全的原則，甲方應(yīng)定期向乙方提供賬戶(hù)信息，并接受乙方的監(jiān)督。第四條互助金的使用條件和范圍4.1乙方在遭受意外傷害后，因治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以申請(qǐng)使用互助金。4.2醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等，具體以甲方審核為準(zhǔn)。4.3互助金的具體使用范圍和報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)本合同附件。4.4下列情形不納入互助金的使用范圍：（1）乙方因自身疾病、分娩、整形美容手術(shù)等非意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；（2）乙方在醉酒、吸毒、故意自殘或自殺等情況下遭受的意外傷害；（3）乙方因參與非法活動(dòng)或違法行為而遭受的意外傷害；（4）其他不符合本計(jì)劃規(guī)定的費(fèi)用。第五條互助金的申請(qǐng)和審核5.1乙方在遭受意外傷害后，應(yīng)及時(shí)向甲方提出互助金申請(qǐng)，并提供以下材料：（1）有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或收據(jù)；（2）醫(yī)院出具的診斷證明、出院小結(jié)或病歷記錄；（3）意外傷害事故證明（如公安機(jī)關(guān)證明、醫(yī)療事故鑒定書(shū)等）；（4）其他甲方認(rèn)為必要的材料。5.2甲方應(yīng)在收到乙方完整的申請(qǐng)材料后個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知乙方。5.3甲方審核通過(guò)后，乙方的互助金將在個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定賬戶(hù)。第六條合同的變更和解除6.1本合同的任何變更均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)后方可生效。6.2乙方在本合同生效后，不得單方面解除本合同，除非出現(xiàn)以下情形：（1）甲方違反本合同約定，未履行其管理或支付義務(wù)；（2）本合同因法律法規(guī)變更而無(wú)法繼續(xù)履行。6.3乙方因個(gè)人原因申請(qǐng)退出本計(jì)劃的，應(yīng)在個(gè)工作日前向甲方提出書(shū)面申請(qǐng)，并辦理相關(guān)手續(xù)。甲方將在收到申請(qǐng)后的個(gè)工作日內(nèi)退還乙方未使用的互助金余額（如有）。6.4甲方有權(quán)利根據(jù)本計(jì)劃的運(yùn)行情況和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本計(jì)劃的條款進(jìn)行調(diào)整，并在至少個(gè)工作日前通知乙方。乙方未在通知期限內(nèi)提出異議的，視為接受調(diào)整后的條款。第七條爭(zhēng)議解決7.1本合同履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他雜項(xiàng)8.1本合同一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，具有同等法律效力。8.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。8.3本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表簽字