1例螺旋型鼻腸管破裂的原因分析及護(hù)理2018年8月，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室收治1例重癥顱腦損傷術(shù)后男，59歲。身高174cm,體質(zhì)量65kg。格拉斯哥評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓1.5mm(+);留置氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后第1天檢驗(yàn)指標(biāo)：血清白蛋白26.6g/L、總蛋白42.8g/L、前白蛋白207mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白1030mg/L,患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差。引出咖啡樣胃液。第4天，由我科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管?？谱o(hù)士床旁留置螺旋型鼻腸管，深度為105cm,經(jīng)腹平片影像學(xué)確定鼻腸管頭端通過幽門，到達(dá)空腸。開始經(jīng)腸管泵控鼻飼5%葡萄糖溶液，腸道適應(yīng)后，鼻飼瑞代營(yíng)養(yǎng)液從每天500mL增加到1500mL。35d出現(xiàn)鼻腸管嚴(yán)重堵管，溫水沖管無效后，采用5%碳酸氫鈉疏通成腸管距頭端10~25cm處整體變黑，中間有一破裂點(diǎn)，距頭端18cm,2.1螺旋型鼻腸管的結(jié)構(gòu)螺旋型鼻腸管由聚氨酯材料制成，全長(zhǎng)145cm,內(nèi)徑2.4mm,外徑3.0mm,頭部有4個(gè)側(cè)孔。管道前端為螺旋狀，具有特殊記憶功能；長(zhǎng)約23cm段形成直徑3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈。在置管前，螺旋型鼻腸管由0.9%氯化鈉溶液或滅菌注射用水浸2.2胃液pH值正常胃液pH值為0.9~1.8,只有幽門螺旋桿菌等少數(shù)細(xì)菌能在此環(huán)境生長(zhǎng)，這是胃部的天然保護(hù)屏障；患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，經(jīng)胃酸的腐蝕會(huì)導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍甚至穿孔。為了降低胃酸的損害，臨床上常使用抑酸劑來降低胃液的酸度，達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但是抑酸藥在保護(hù)胃黏膜的同時(shí)也使胃液pH值上升，從而弱化了胃酸的殺菌作用，使胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖。研究表明，為了達(dá)到二者之間的平衡，危重癥患者的胃液pH值維持在4左右。通過對(duì)我科重癥監(jiān)護(hù)室既往200余例螺旋型鼻腸管拔除后的觀察，通過胃部的鼻腸管外部全部發(fā)生顏色改變，出現(xiàn)不同程度顏色變黑。說明螺旋型鼻腸管的材料在設(shè)計(jì)上具有抗腐蝕的作用，但仍會(huì)受到胃酸的腐蝕影響。2.3堵管鼻腸管的使用維護(hù)中，堵管是最常見的難題，而堵管后暴力沖管是導(dǎo)致該例螺旋型鼻腸管破裂的直接因素。該例螺旋型鼻腸管在使用期間，發(fā)生多次鼻飼泵堵塞報(bào)警以及溫水沖管困難等情況，均采用注射器抽吸溫水暴力沖管疏通。下面針對(duì)該患者鼻腸管維護(hù)實(shí)際情況進(jìn)行原因分析。2.3.1堵管相關(guān)因素NICU患者使用的營(yíng)養(yǎng)液類型種類較多，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液大多數(shù)性狀黏稠，易附著管壁。該患者在留置鼻腸管7d后，考慮到患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍低于正常值，瑞代營(yíng)養(yǎng)液增至每天1500mL。由于螺旋型鼻腸管直接置入腸內(nèi)，根據(jù)腸道的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不宜經(jīng)腸管一次大量灌注營(yíng)養(yǎng)液，一般采用鼻飼泵控的方式，然而在每天營(yíng)養(yǎng)液總量為定量的條件下，泵控速度越慢，持續(xù)泵控的時(shí)間越長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)液在鼻腸管存留時(shí)間就越長(zhǎng)，隨著時(shí)間的積累，附著層也會(huì)越積越厚，加上營(yíng)養(yǎng)液的凝聚作用，可能出現(xiàn)結(jié)塊，更容易發(fā)生堵管。此外，將口服藥物碾碎，溫水沖服，未用紗布過濾殘余的藥渣，直接通過螺旋型鼻腸管注入，增加了鼻腸管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻腸管鼻飼藥物越多，導(dǎo)管堵管風(fēng)險(xiǎn)也就越高。該患者在胃腸減壓期間，金雙歧和碳酸鈣顆粒等口服藥經(jīng)鼻腸管注入，藥物與營(yíng)養(yǎng)液的相互作用，發(fā)生凝集反應(yīng)的可能性增大，容易堵塞管道。2.3.2直接暴力沖管上述原因堵塞螺旋型鼻腸管的頭端側(cè)孔，當(dāng)繼續(xù)泵注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，阻力增加，管壁的壓強(qiáng)增大，鼻飼泵顯示堵塞報(bào)警或溫水沖管困難。護(hù)士采取直接暴力推注沖洗，加劇管道營(yíng)養(yǎng)液的凝集，從而封死螺旋型鼻腸管前端側(cè)孔，加之在胃部節(jié)段的螺旋型鼻腸管長(zhǎng)期受胃酸的腐蝕作用，相對(duì)較脆弱，此時(shí)在外界巨大壓力作用下，管壁壓強(qiáng)瞬間增大，超出聚氨酯材料所能承受的最大壓力，造成該段管壁破裂。2.4護(hù)士對(duì)鼻腸管維護(hù)的認(rèn)知螺旋型鼻腸管置管一般由醫(yī)生內(nèi)鏡下經(jīng)異物鉗輔助置管或者由?？婆嘤?xùn)的護(hù)士操作。我科的鼻腸管盲插技術(shù)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)考核通過的?？浦霉茏o(hù)士操作。由于鼻腸管的置管不屬于常規(guī)護(hù)理操作，普通護(hù)士沒有接受鼻腸管置管技術(shù)和維護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，導(dǎo)致在日常維護(hù)中，普通護(hù)士對(duì)其認(rèn)知度不夠，不能按時(shí)沖管或者沖管方式不正確，傳統(tǒng)勻速推注沖洗，溫水在導(dǎo)管腔流速緩慢，管中心流速大，而靠近管壁的流速相對(duì)較小，管壁附著的營(yíng)養(yǎng)液、食物及藥物粉末不易清除。在搬運(yùn)患者或者翻身時(shí)，使鼻腸管受壓、扭曲或者打折，這些因素都增加了堵管的風(fēng)險(xiǎn)。3、預(yù)防螺旋型鼻腸管破裂的護(hù)理3.1留置鼻胃管，定時(shí)測(cè)量胃液pH值由于胃酸對(duì)螺旋型鼻腸管有一定的腐蝕作用，胃液pH值越小，腐蝕性越大。由于目前還未有類似臨床報(bào)道，臨床醫(yī)護(hù)人員未對(duì)其足處于應(yīng)激狀態(tài)的危重癥患者，隨著胃酸分泌增加，滯留胃部的胃液增加，加劇對(duì)螺旋型鼻腸管的腐蝕。神經(jīng)外科危重癥患者采用鼻腸管和鼻胃管的雙管模式，留置鼻胃管，進(jìn)行胃腸減壓，可以把胃部殘余的胃液減壓出來，這樣一方面可以減少誤吸的發(fā)生；還可以通過胃管抽吸胃液，監(jiān)測(cè)胃液pH值，提3.2避免堵管相關(guān)因素3.2.1采用合理營(yíng)養(yǎng)液泵控方式選擇適合螺旋型鼻腸管泵控的營(yíng)養(yǎng)液，采用恒溫模式，營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38~42℃,必要時(shí)使用恒溫儀。在患者腸道耐受的情況下，適當(dāng)提高營(yíng)養(yǎng)液的泵控速度，例如重癥患者營(yíng)養(yǎng)液量為1000mL/d,24h持續(xù)泵控，每小時(shí)速度應(yīng)為42mL,可以把營(yíng)養(yǎng)液的泵控速度提高至50~70mL/h,剩下的時(shí)間可以更換為溫水持續(xù)低速泵控沖管或者一次性溫水脈沖式?jīng)_管后夾閉螺旋型鼻腸管，減少營(yíng)養(yǎng)液在管道附著的3.2.2禁止經(jīng)螺旋型鼻腸管鼻飼藥物據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使紗布過濾藥物殘?jiān)?，仍?huì)增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者建議藥物禁止經(jīng)螺旋型鼻腸管注入，由于螺旋型鼻腸管加入溫水從螺旋型鼻腸管注入，由于重力作用，藥水中的細(xì)小顆粒很容易在螺旋型鼻腸管頭端聚集，即使前后使用溫水沖洗，仍然會(huì)有少量藥物顆粒滯留頭端，從而逐漸堵塞側(cè)孔。此外，多種藥物混合鼻飼容易發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)凝塊，如果采用傳統(tǒng)方法沖洗，極有可能導(dǎo)致導(dǎo)3.3禁止暴力沖管和導(dǎo)絲疏通管道當(dāng)發(fā)生螺旋型鼻腸管堵塞時(shí)，首先應(yīng)該負(fù)壓抽吸，盡可能把管道殘留的營(yíng)養(yǎng)液抽吸出來，然后溫水正壓沖洗，必要時(shí)使用碳酸氫鈉溶液，兩種方法交替使用。不可直接正壓推注，避免營(yíng)養(yǎng)液殘?jiān)氯?xì)小的頭端側(cè)孔，而發(fā)生類似鼻腸管破裂，甚至斷裂滯留體內(nèi)的嚴(yán)重后果。切不可使用鋼導(dǎo)絲直接疏通，以免穿透鼻腸管，造成胃腸管損傷或穿孔，導(dǎo)致消化道出血。3.4提高護(hù)士對(duì)螺旋型鼻腸管維護(hù)的認(rèn)知隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，專科化成為未來趨勢(shì)。針對(duì)危重癥患者，應(yīng)該成立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？菩〗M，小組成員查閱文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)外最新腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)總結(jié)螺旋型鼻腸管護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。并根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定螺旋型鼻腸管操作和維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程。定期對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行螺旋型鼻腸管的護(hù)理流程，密切觀察鼻飼過程中的不良反應(yīng)。使用正確的沖管方式，學(xué)會(huì)有效的鼻腸管堵塞處理方法。3.5螺旋型鼻腸管斷裂的緊急處理如果在拔除螺旋型鼻腸管時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂或拔管困難，滯留體斷裂殘留的螺旋型鼻腸管可能滯留在胃部和腸道內(nèi)，應(yīng)該急診床旁影像學(xué)檢查，腹部X線是確定鼻腸管的金標(biāo)準(zhǔn)，通過影像顯影，能夠判斷殘留鼻腸管的位置，請(qǐng)內(nèi)窺鏡科醫(yī)生急會(huì)診夾取。4、小結(jié)本例螺旋型鼻腸管拔除后發(fā)現(xiàn)前段破裂的案例提示，螺旋型鼻腸管的結(jié)構(gòu)、胃液的腐蝕和導(dǎo)管的堵塞都有可能造成螺旋型鼻腸管破裂，而