病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成（）A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.3小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師及時(shí)完成，“即時(shí)”符合要求，所以選A。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這是病歷書寫基本規(guī)范的明確規(guī)定，所以選C。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄的時(shí)間要精確到時(shí)、分，以準(zhǔn)確反映病情起始及診療情況，所以選D。4.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病?；颊卟∏樽兓?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，且每天至少1次，所以選A。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，這有助于及時(shí)評(píng)估患者病情和診療方案，所以選B。6.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：C解析：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，以便對(duì)患者病情進(jìn)行更高級(jí)別的專業(yè)評(píng)估，所以選C。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)過(guò)程和相關(guān)情況，所以選C。8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，以總結(jié)患者住院期間的診療情況，所以選C。9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，用于記錄患者死亡的相關(guān)情況，所以選C。10.下列關(guān)于病歷書寫的表述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷可以不寫病名答案：D解析：病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷必須寫病名，所以D表述錯(cuò)誤，選D。11.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史主要記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，不包括家族成員健康狀況，所以選C。12.下列不屬于既往史內(nèi)容的是（）A.既往一般健康狀況B.外傷史C.預(yù)防接種史D.月經(jīng)史答案：D解析：月經(jīng)史屬于個(gè)人史中女性特殊內(nèi)容，不屬于既往史，既往史包括既往一般健康狀況、外傷史、預(yù)防接種史等，所以選D。13.下列關(guān)于會(huì)診記錄的表述，正確的是（）A.會(huì)診記錄可以由會(huì)診醫(yī)師書寫，也可以由經(jīng)治醫(yī)師書寫B(tài).會(huì)診記錄只需寫會(huì)診意見(jiàn)，無(wú)需寫會(huì)診醫(yī)師姓名C.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)D.會(huì)診記錄可以不注明會(huì)診日期答案：C解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，以保證及時(shí)處理緊急病情。會(huì)診記錄一般由會(huì)診醫(yī)師書寫，要注明會(huì)診醫(yī)師姓名和會(huì)診日期，所以選C。14.下列關(guān)于搶救記錄的表述，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄只需記錄搶救時(shí)間和結(jié)果D.搶救記錄要詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施等答案：C解析：搶救記錄不僅要記錄搶救時(shí)間和結(jié)果，還要詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救措施等內(nèi)容，所以C表述錯(cuò)誤，選C。15.下列關(guān)于病歷保管的表述，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的所有病歷資料答案：D解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，并非所有病歷資料，所以D表述錯(cuò)誤，選D。16.下列關(guān)于病歷修改的表述，正確的是（）A.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但無(wú)需簽名D.病歷修改可以不注明修改時(shí)間答案：A解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷需簽名并注明修改時(shí)間，所以選A。17.下列關(guān)于手術(shù)同意書的表述，錯(cuò)誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B(niǎo).手術(shù)同意書只需患者簽名即可，無(wú)需其近親屬簽名C.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容D.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字答案：B解析：手術(shù)同意書在患者不具備完全民事行為能力、因病無(wú)法簽字等情況下，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，所以B表述錯(cuò)誤，選B。18.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的表述，錯(cuò)誤的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B(niǎo).輸血治療知情同意書只需患者簽名即可，無(wú)需其近親屬簽名C.輸血治療知情同意書應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等基本信息D.輸血治療知情同意書應(yīng)當(dāng)包括輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性等內(nèi)容答案：B解析：同手術(shù)同意書類似，在患者不具備完全民事行為能力等情況下，輸血治療知情同意書需其近親屬簽名，所以B表述錯(cuò)誤，選B。19.下列關(guān)于病危（重）通知書的表述，錯(cuò)誤的是（）A.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書B(niǎo).病危（重）通知書只需一式一份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存C.病危（重）通知書應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、科別等基本信息D.病危（重）通知書應(yīng)當(dāng)包括目前診斷、病情危重情況等內(nèi)容答案：B解析：病危（重）通知書一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，所以B表述錯(cuò)誤，選B。20.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的表述，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控B.病歷質(zhì)量控制部門或質(zhì)量管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)定期對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查C.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核無(wú)關(guān)D.對(duì)病歷書寫質(zhì)量存在問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育答案：C解析：病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核相關(guān)，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員重視病歷書寫質(zhì)量，所以C表述錯(cuò)誤，選C。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，這些原則確保了病歷的質(zhì)量和有效性，所以全選。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容涵蓋一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，全面記錄患者入院時(shí)的基本信息和病情情況，所以全選。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師和會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)以及診療措施及效果等，以反映患者住院期間的診療過(guò)程，所以全選。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)E.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等告知內(nèi)容，以及患者簽署意見(jiàn)并簽名，所以全選。5.下列屬于病歷中護(hù)理記錄的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單E.病重（病危）患者護(hù)理記錄答案：ACDE解析：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、病重（病危）患者護(hù)理記錄都屬于護(hù)理記錄范疇，醫(yī)囑單主要記錄醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，不屬于護(hù)理記錄，所以選ACDE。6.下列關(guān)于病歷復(fù)印的表述，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的部分病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的工本費(fèi)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)E.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)答案：ABCDE解析：患者有權(quán)復(fù)印部分病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受理申請(qǐng)，指定專人負(fù)責(zé)，可收取工本費(fèi)，復(fù)印時(shí)應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)，這些規(guī)定保障了患者的知情權(quán)和病歷復(fù)印的規(guī)范操作，所以全選。7.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）A.門（急）診病歷由患者自行保管的，患者應(yīng)妥善保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)C.病歷的保管期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，以保障病歷的安全和合理使用E.任何人未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，不得隨意查閱患者病歷答案：ABCDE解析：門（急）診病歷患者自行保管需妥善保存，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管并專人負(fù)責(zé)，病歷保管有期限規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立查閱、復(fù)制制度保障安全合理使用，未經(jīng)同意不得隨意查閱病歷，這些都是病歷保管的正確要求，所以全選。8.下列關(guān)于病歷質(zhì)量的說(shuō)法，正確的有（）A.病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分B.提高病歷質(zhì)量有助于保障醫(yī)療安全C.病歷質(zhì)量可以反映醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和工作態(tài)度D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的管理E.病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤答案：ABCDE解析：病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量重要組成，反映醫(yī)務(wù)人員水平和態(tài)度，提高病歷質(zhì)量保障醫(yī)療安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，所以全選。9.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.醫(yī)師簽名E.記錄時(shí)間答案：ABCDE解析：首次病程記錄要包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃，同時(shí)要有醫(yī)師簽名和記錄時(shí)間，所以全選。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診醫(yī)師簽名B.會(huì)診記錄應(yīng)注明會(huì)診日期C.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)并書寫會(huì)診記錄D.會(huì)診記錄可以由經(jīng)治醫(yī)師書寫，但需會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)E.會(huì)診記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地記錄會(huì)診情況答案：ABCDE解析：會(huì)診記錄要包含會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師簽名、會(huì)診日期，急會(huì)診要按時(shí)到場(chǎng)書寫，可由經(jīng)治醫(yī)師書寫但需會(huì)診醫(yī)師確認(rèn)，且要客觀準(zhǔn)確記錄，所以全選。三、填空題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：在病歷書寫規(guī)范中，對(duì)于通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的相關(guān)內(nèi)容可以使用外文。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改____醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。答案：下級(jí)解析：按照病歷書寫管理要求，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任，以保證病歷質(zhì)量。3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：為保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，在搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。4.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)相關(guān)情況。5.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，用于總結(jié)患者住院診療情況。6.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者死亡相關(guān)情況。7.日常病程記錄中，對(duì)病重患者，至少____天記錄一次病程記錄。答案：2解析：病重患者病情相對(duì)穩(wěn)定但仍需密切關(guān)注，至少2天記錄一次病程記錄。8.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用____劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。答案：雙線解析：病歷修改規(guī)范要求用雙線劃在錯(cuò)字上，以保證原記錄可查。9.手術(shù)同意書、麻醉同意書等重要醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)由____簽署姓名。答案：患者或其近親屬解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書等涉及重大醫(yī)療決策，需患者或其近親屬簽署姓名。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其____、代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。答案：法定代理人解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理病歷復(fù)印申請(qǐng)的人員包括患者本人、法定代理人、代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。四、判斷題1.門（急）診病歷可以不記錄患者的過(guò)敏史。（）答案：錯(cuò)解析：門（急）診病歷應(yīng)全面記錄患者的基本信息和病情相關(guān)內(nèi)容，包括過(guò)敏史，以保障診療安全。2.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）答案：對(duì)解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師可以書寫入院記錄，但需上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)，以保證病歷質(zhì)量。3.首次病程記錄中可以不寫診療計(jì)劃。（）答案：錯(cuò)解析：首次病程記錄應(yīng)包含病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃等內(nèi)容，診療計(jì)劃是重要組成部分。4.日常病程記錄中，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（）答案：對(duì)解析：對(duì)于病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄，以反映病情變化和診療進(jìn)展。5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）答案：對(duì)解析：手術(shù)記錄可由第一助手書寫，但需手術(shù)者簽名確認(rèn)，以明確責(zé)任。6.出院記錄只需記錄患者出院時(shí)的情況，無(wú)需總結(jié)住院期間的診療經(jīng)過(guò)。（）答案：錯(cuò)解析：出院記錄要總結(jié)患者此次住院期間的診療情況，包括診療經(jīng)過(guò)和出院時(shí)情況等。7.死亡記錄只需記錄患者死亡時(shí)間和死亡診斷。（）答案：錯(cuò)解析：死亡記錄要詳細(xì)記錄患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷等內(nèi)容。8.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不能使用鉛筆。9.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的所有病歷資料。（）答案：錯(cuò)解析：患者有權(quán)復(fù)印部分病歷資料，并非所有，如涉及患者隱私等部分可能受限。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意修改患者的病歷。（）答案：錯(cuò)解析：病歷修改需遵循嚴(yán)格規(guī)范，不能隨意修改，要保證病歷的真實(shí)性和原始性。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(4).病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(5).病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(6).上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.簡(jiǎn)述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診療經(jīng)過(guò)等。(4).既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等。(5).個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(6).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(7).體格檢查：生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。(8