WHO2015慢性乙型肝炎防治指南解讀GUIDELINESFORTHEPREVENTION,CAREANDTREATMENTOFPERSONSWITHCHRONICHEPATITISBINFECTION

謝雯簡(jiǎn)介首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師，碩導(dǎo)，科主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員北京醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)副主任委員北京肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組組長(zhǎng)科技部863計(jì)劃評(píng)審委員國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家國家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心評(píng)審專家CFDA藥物評(píng)審委員《中華肝臟病雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》、《中國肝臟病雜志（電子版）》《肝臟》等多家雜志編委慢性乙型肝炎臨床實(shí)踐指南的發(fā)展APASL1APASL3EASL4AASLD2AASLD5APASL7AASLD8APASL9AASLD11中國指南12EASL10APASL13中國指南6EASL14WHO指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol.2000;15(8):825-41;2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-41;3.LiawYF,etal.LiverInt.2003;18:239-45;4.TheEASLJury.JHepatol.2003;39:S3-25;5.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857-61;6.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～357.7.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-89;8.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-39;9.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2(3):263-83.10.EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol.50(2009),227-242.11.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.12.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).臨床肝膽病雜志2011,27(1)：1-16.13.Yun-FanLiaw，Jia-HorngKao，TeerhaPiratvisuth，etal.HepatolInt;2012.5.17;online.14.EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress.15.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.20012000APASL200320052009201220042007200820102015慢性乙型肝炎流行病學(xué)現(xiàn)狀ChristianTrépo,HenryLYChan,AnnaLok.HepatitisBvirusinfection.TheLancet,PublishedOnlineJune19,2014/10.1016/S0140-6736(14)60220-8http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=14070&title=Liver&sex=0&type=0&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sort=0&submit=

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全球約有20億人口感染，其中3.5億為慢性攜帶者2010年肝癌導(dǎo)致死亡的一半與HBV感染相關(guān)據(jù)世界衛(wèi)生組織GLOBOCAN2012統(tǒng)計(jì)，中國每年新發(fā)約肝癌40萬例慢性乙型肝炎的發(fā)展過程與臨床結(jié)局WiegandJ,vanB?mmelF,BergT.ManagementofchronichepatitisB:statusandchallengesbeyondtreatmentguidelines[C]//Seminarsinliverdisease.2010,30(4):361.非活動(dòng)期HBeAg陽性感染者（免疫耐受期）活動(dòng)期HBeAg陽性感染者（免疫清除期）HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換活動(dòng)期HBeAg陰性感染者（再激活免疫清除期）非活動(dòng)期HBeAg陰性感染者（非活動(dòng)期）HBsAg清除HCCHCCHBsAg清除肝硬化HCCHCCHBsAg清除肝硬化HCCHCC肝硬化HCCHCCHCC肝硬化2-15%2-4%很少無無每年2-4%每年3-6%每年2-3%無每年1-2%每3年15%很少每年0.06%個(gè)別案例WHO指南發(fā)布背景WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.2015年3月12日，日內(nèi)瓦-世衛(wèi)組織發(fā)布了有史以來第一份

慢性乙肝治療指導(dǎo)慢性乙型肝炎每年由于CHB導(dǎo)致死亡的患者，估計(jì)達(dá)到650000人世界范圍內(nèi)，估計(jì)有2.4億慢性HBV感染人群，尤其在低收入及中等收入國家(LMICs)首個(gè)針對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行預(yù)防、關(guān)懷、治療的世衛(wèi)組織指南按照慢性乙肝患者連續(xù)一體關(guān)懷體系的結(jié)構(gòu)編寫

涵蓋各年齡段及各種族成人患者WHO指南與其他學(xué)會(huì)指南主要區(qū)別肝炎是一個(gè)重要的全球性問題，據(jù)估計(jì)每年大約有140萬人死于各種肝炎相關(guān)疾病，WHO正努力徹底解決這一問題。為了提高對(duì)肝炎的認(rèn)知度以及提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量，WHO倡導(dǎo)有效的預(yù)防和治療，因此，我們推出WHO有史以來的第一部乙型肝炎治療指南。我們希望指南能成為指導(dǎo)工具，各個(gè)國家可以將指南的推薦意見轉(zhuǎn)變?yōu)閲矣?jì)劃，最終治療那些需要治療的患者。我們的真實(shí)目標(biāo)為減少肝炎相關(guān)的死亡。:8088/pc/detail/13729WHO乙型肝炎指南與其他學(xué)會(huì)指南之間存在兩大主要區(qū)別：首先，我們努力將我們的建議目標(biāo)定位為適合于中、低收入國家，而AASLD和EASL更多關(guān)注于高收入國家；第二，我們努力采取公共衛(wèi)生策略，確定用于診斷、分期和治療的適合方法，并且提倡低成本的非侵入性檢查代替肝活檢。WHO肝炎項(xiàng)目負(fù)責(zé)人StefanWiktor博士WHO指南主要內(nèi)容指南介紹指南制定過程及方法流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)病毒學(xué)傳播途徑慢性乙型肝炎自然史診斷及分期篩查疫苗接種預(yù)防抗病毒治療特殊人群推薦意見推薦等級(jí)及證據(jù)質(zhì)量：I：強(qiáng)烈推薦II：有條件情況下的推薦A：證據(jù)質(zhì)量高B：證據(jù)質(zhì)量中等C：證據(jù)質(zhì)量低D：證據(jù)質(zhì)量極低HBsAg（+）是否年齡＞30歲年齡≤30歲ALT持續(xù)異常ALT間斷異常ALT持續(xù)正常ALT持續(xù)正常HBVDNA＜2000IU/mLHBVDNA＞20000IU/mL開始NA治療和監(jiān)測(cè)TDF或ETV2-11歲：ETV*HBVDNA2000-20000IU/mLHBVDNA＜2000IU/mL差異治療及監(jiān)測(cè)每6個(gè)月每12個(gè)月基線及每12個(gè)月監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌（有肝硬化或HCC家族史的患者）疾病進(jìn)展和/或治療應(yīng)答若正在治療，及時(shí)復(fù)診；ALT,HBVDNA,HBeAg;臨床標(biāo)準(zhǔn)及非侵入性診斷治療過程中藥物毒性監(jiān)測(cè)腎功能及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)因素肝硬化終生治療無肝硬化以及HBeAg轉(zhuǎn)陰和anti-HBe血清轉(zhuǎn)換，并已接受至少一年的鞏固治療以及ALT持續(xù)正常以及HBVDNA持續(xù)檢測(cè)不到治療評(píng)估監(jiān)測(cè)停止治療肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非侵入性診斷(成人APRI評(píng)分＞2或FibroScan檢測(cè))WHO指南管理概要*在中國，博路定并無兒童適應(yīng)癥指南的主要目標(biāo)——為中低收入國家以及部分高收入國家的慢性乙型肝炎患者提供預(yù)防、護(hù)理以及治療方面的指導(dǎo)WHO指南主要目標(biāo)基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)和隨訪期間肝病分期的

非侵入性評(píng)估方法推薦意見【第4章】在資源有限的情況下，推薦使用天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）血小板比率指數(shù)（APRI）作為評(píng)估肝硬化的首選的非侵入性檢測(cè)方法（成人APRI評(píng)分＞2）。在有條件而且費(fèi)用不限制的情況下，瞬時(shí)彈性成像（例如FibroScan）或FibroTest可能是評(píng)估肝硬化優(yōu)先考慮的非侵入性檢測(cè)方法。（IIC）肝病分期的非侵入性評(píng)估方法檢測(cè)方法組成肝纖維化分期評(píng)估需要檢測(cè)成本APRI*AST，血小板計(jì)數(shù)≥F2，F(xiàn)4（肝硬化）血常規(guī)及生化檢測(cè)+FIB-4#年齡，AST，ALT，血小板計(jì)數(shù)≥F3血常規(guī)及生化檢測(cè)+FibroTestγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gGT），接聯(lián)球蛋白，膽紅素，載脂蛋白A1，巨球蛋白α-2≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專項(xiàng)測(cè)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室特定實(shí)驗(yàn)商業(yè)試驗(yàn)++FibroScan瞬時(shí)彈性成像≥F2，≥F3，F(xiàn)4（肝硬化）專用設(shè)備+++FibroScan*APRI=(AST/ULN)x100)/血小板(109/L)#FIB-4=(age(yr)xAST(IU/L))/(血小板(109/Lx[ALT(IU/L)1/2])慢性乙型肝炎感染者，哪些需要治療推薦意見【第5章】——誰需要治療首先，有代償期或失代償期肝硬化臨床證據(jù)的慢性乙型肝炎感染成人、青少年和兒童（或肝硬化APRI評(píng)分＞2的成人）都應(yīng)該進(jìn)行治療，不論ALT水平、HBeAg狀態(tài)或HBVDNA水平如何。（IB）推薦無肝硬化臨床證據(jù)的（或APRI評(píng)分≤2的成人）、年齡超過30歲，而且ALT水平持續(xù)異常，有證據(jù)表明HBV復(fù)制率較高（HBVDNA＞20000IU/mL）的慢性乙型肝炎患者，不論HBeAg狀態(tài)如何，均應(yīng)進(jìn)行治療。（IB）若無法檢測(cè)HBVDNA：可單純根據(jù)ALT水平持續(xù)異常這一項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行治療，不論HBeAg狀態(tài)如何。（IIC）HBV/HIV合并感染者的治療建議推薦意見【第5章】——存在HBV/HIV合并感染者的推薦HBV/HIV合并感染者，有嚴(yán)重慢性肝病證據(jù)者都應(yīng)該開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，無論CD4計(jì)數(shù)如何；同時(shí)CD4計(jì)數(shù)≤500細(xì)胞/mm3者也應(yīng)該開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，無論肝病的分期如何。（IC）慢性乙型肝炎感染者，

哪些不需要治療推薦意見【第5章】——哪些感染者不需要治療，但需要繼續(xù)檢測(cè)無肝硬化臨床證據(jù)（或APRI≤2的成人）、同時(shí)ALT持續(xù)正常，HBVDNA復(fù)制率較低（HBVDNA＜2000IU/mL）的患者不推薦進(jìn)行抗病毒治療，可以向后推遲，無論HBeAg狀態(tài)如何或年齡大小。（IC）若不能檢測(cè)HBVDNA：HBeAg陽性、年齡≤30歲、ALT持續(xù)正常者的治療可以向后推遲。（IIC）所有慢性乙型肝炎感染者都需要持續(xù)監(jiān)測(cè)，來判斷未來是否需要進(jìn)行抗病毒治療來預(yù)防進(jìn)展性肝病，尤其是目前尚不滿足以上推薦標(biāo)準(zhǔn)者（哪些需要治療，哪些不需要治療），包括：未出現(xiàn)肝硬化、年齡≤30歲、HBVDNA水平＞20000IU/mL但ALT水平持續(xù)正常者；HBeAg陰性、無肝硬化、年齡≤30歲、HBVDNA水平在2000-20000IU/mL之間或ALT水平間斷異常者；不能檢測(cè)HBVDNA的情況：無肝硬化、年齡≤30歲、HBVDNA水平持續(xù)正常者，無論HBeAg狀態(tài)如何。目前的抗病毒藥物WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.免疫調(diào)節(jié)劑PegIFN核苷（酸）類似物（NAs）L-核苷類拉米夫定（LAM）替比夫定（LDT）恩曲他濱（FTC）無環(huán)磷酸鹽類阿德福韋酯（ADV）替諾福韋酯（TDF）D-環(huán)戊烷類恩替卡韋（ETV）抗病毒治療藥物療效及耐藥WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.抗HBV能力耐藥屏障抗HIV活性費(fèi)用干擾素中——中高替諾福韋高高高低（亞洲國家：高）恩替卡韋高高弱高恩曲他濱中低高低替比夫定高低不確定高拉米夫定中-高低高低阿德福韋低中無（10mg劑量）高慢性乙型肝炎的一線抗病毒治療推薦推薦意見【第6章】所有抗病毒治療適應(yīng)癥的成人、青少年或年齡≥12歲的兒童，都推薦應(yīng)用高耐藥屏障的核苷（酸）類似物（替諾福韋或恩替卡韋）。（IB）年齡2-11歲的兒童推薦應(yīng)用恩替卡韋*。（IB）低耐藥屏障的核苷（酸）類似物（拉米夫定、阿德福韋或替比夫定）可引起耐藥，不推薦使用。（IB）——存在HBV/HIV合并感染者的推薦HBV/HIV合并感染的成人、青少年和年齡≥3歲的兒童，推薦首選替諾福韋+拉米夫定（或恩曲他濱）+依法韋侖的固定劑量的復(fù)方制劑開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。（IB）*在中國，博路定并無兒童適應(yīng)癥治療失敗后的二線抗病毒治療推薦推薦意見【第7章】確認(rèn)或疑似抗病毒藥物（拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯或替比夫定）耐藥者（例如有用藥史或原發(fā)無應(yīng)答者），推薦改用替諾福韋。（IC）哪些患者應(yīng)終生治療推薦意見【第8章】——終生應(yīng)用核苷（酸）類似物治療所有有肝硬化臨床證據(jù)者（或APRI評(píng)分＞2的成人）需終生應(yīng)用核苷（酸）類似物治療，因有病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的慢加急性肝損傷，所以不應(yīng)停用抗病毒治療。（IC）何時(shí)停止治療推薦意見【第8章】——停藥以下情況可以考慮停用核苷（酸）類似物治療：無肝硬化臨床證據(jù)者（或成人患者APRI評(píng)分≤2）且可以對(duì)病毒再激活情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪者且出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（初始HBeAg陽性患者）后鞏固治療1年以上且同時(shí)存在ALT持續(xù)正常、HBVDNA持續(xù)不可測(cè)（有條件檢測(cè)HBVDNA水平）若無法檢測(cè)HBVDNA，有證據(jù)顯示持續(xù)HBsAg消失且至少鞏固治療1年者可考慮停用核苷（酸）類似物治療，無論治療前HBeAg狀態(tài)如何。（IIC）停藥后復(fù)發(fā)的再次治療推薦意見【第8章】——再次治療停用核苷（酸）類似物治療后可能會(huì)復(fù)發(fā)。若有多種跡象表明HBV再激活（HBsAg或HBeAg復(fù)陽，ALT水平升高、HBVDNA再次可測(cè)【若可進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)】），則建議再次治療。（IC）監(jiān)測(cè)治療前、中、后疾病進(jìn)展和治療應(yīng)答情況推薦意見【第9章】——9.1在治療前、中、后監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎感染者的疾病進(jìn)展和治療應(yīng)答情況推薦以下項(xiàng)目至少每年監(jiān)測(cè)一次：ALT水平（和AST水平，為了計(jì)算APRI），HBsAg，HBeAg和HBVDNA水平（在可以進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)的情況下）對(duì)于基線沒有肝硬化的患者，可以應(yīng)用非侵入性的檢測(cè)方法（APRI評(píng)分或FibroScan）來評(píng)估是否存在肝硬化在治療中，應(yīng)該在每次隨訪時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的依從性。（IB）更頻繁的監(jiān)測(cè)尚未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)者：以下人群需更頻繁地監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展：ALT水平間斷異常、HBVDNA在2000IU/mL-20000IU/mL之間波動(dòng)（若可檢測(cè)HBVDNA）和HIV合并感染者。（IIC）治療過程中或中斷治療者：以下人群應(yīng)該更頻繁的治療過程監(jiān)測(cè)（治療第一年，至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次）：更晚期的肝病患者（代償期或失代償期肝硬化患者）；第一年治療期間，需要評(píng)估治療應(yīng)答情況和依從性；對(duì)依從性有疑慮者；HIV合并感染者；中斷治療者。（IIC）腎功能的監(jiān)測(cè)推薦意見【第9章】——9.2監(jiān)測(cè)替諾福韋和恩替卡韋的毒性所有患者在抗病毒治療以前應(yīng)該測(cè)量基線腎功能并評(píng)估腎功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用替諾福韋和恩替卡韋治療的患者應(yīng)每年監(jiān)測(cè)腎功能，兒童還應(yīng)監(jiān)測(cè)其生長(zhǎng)發(fā)育狀況。（IID）腎功能損傷人群用藥推薦劑量WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.藥物內(nèi)生肌酐清除率（CrCl，mL/min）≥5030–4910–29<10,血液透析或腹膜透析TDF300mg片劑/24h（7.5匙粉劑/24h）300mg片劑/48h（或160mg[3匙]粉劑/24h）300mg片劑/72-96h（或60mg[1.5匙]粉劑/24h）300mg片劑/7d或完成每12h透析后（或20mg[0.5匙]粉劑/完成每12h透析后）ETV0.5mg/d0.25mg/d或0.5mg/48h0.15mg/d或0.5mg/72h0.05mg/d或0.5mg/7dETV(失代償肝硬化)1mg/d0.5mg/d或1mg/48h0.3mg/d或1mg/72h0.1mg/d或1mg/7d肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)推薦意見【第9章】——9.3肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)以下情況建議每6個(gè)月常規(guī)腹部超聲和甲胎蛋白檢查，以監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌：肝硬化者，無論年齡或其他風(fēng)險(xiǎn)因素如何（IC）有肝細(xì)胞癌家族史（IC）年齡超過40歲（根據(jù)當(dāng)?shù)馗渭?xì)胞癌發(fā)生率，若發(fā)病率高，＜40歲的人群也要監(jiān)測(cè)）、沒有肝硬化臨床證據(jù)（或APRI評(píng)分≤2），但HBVDNA＞2000IU/mL的人群（若可檢測(cè)HBVDNA）。（IIC）不同感染者的肝細(xì)胞癌發(fā)生率HCC累積發(fā)生率（%）調(diào)整后HR(95%CI)無HCC家族史7.5Reference有HCC家族史15.82.46(1.63–3.72)無HCC家族史HBVDNA<10000copies/mL2.5ReferenceHBeAg(+)；有HCC家族史4045.52(22.86–90.63)HBeAg(+)；無HCC家族史19.113.91(9.31–20.77)HBeAg(-)；有HCC家族史HBVDNA＞10000copies/mL17.69.90(4.52–21.37)HBeAg(-)；無HCC家族史HBVDNA＞10000copies/mL10.34.43(3.02–6.50)HBeAg(-)；有HCC家族史HBVDNA＜10000copies/mL5.4NS依據(jù)HCC家族史、基線HBVDNA水平及HBeAg狀態(tài)，預(yù)測(cè)的HCC累積發(fā)生率預(yù)防--嬰兒和新生兒乙肝疫苗接種推薦意見【第10章】——10.1嬰兒和新生兒乙型肝炎病毒疫苗接種關(guān)于嬰兒和新生兒的現(xiàn)行建議所有的嬰兒應(yīng)該在出生后盡快注射首劑的乙肝疫苗，24小時(shí)以內(nèi)注射最好，隨后再接種第2劑、第3劑。WHO.HepatitisBvaccines.WklyEpidemiolRec.2009;84:405-20.預(yù)防--應(yīng)用抗病毒治療預(yù)防HBV母嬰傳播推薦意見【第10章】——10.2應(yīng)用抗病毒治療預(yù)防HBV母嬰傳播HBV單獨(dú)感染的孕婦：抗病毒治療指征與其他成人相同，推薦使用替諾福韋。不建議為預(yù)防HBV母嬰傳播而進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療。關(guān)于感染HIV的孕婦和哺乳期婦女的現(xiàn)行建議HIV感染的孕婦和哺乳期婦女（包括早孕期的孕婦和育齡期婦女），推薦每日服用一次替諾福韋+拉米夫定（或恩曲他濱）+依法韋侖的固定劑量復(fù)方制劑，作為一線的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。該建議適用于終生治療者及為了預(yù)防母嬰傳播而開始抗病毒治療然后停藥的患者。（IB-C）《使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防HIV感染的綜合指南：公共衛(wèi)生方法建議》（ConsolidatedguidelinesontheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach.Geneva:WorldHealthOrganization;2013.）本指南即將在2015年更新。WHO指南主要建議總結(jié)/mediacentre/news/releases/2015/hepatitis-b-guideline/en/使用簡(jiǎn)便、非創(chuàng)傷性檢測(cè)法來評(píng)估肝臟疾病的分期，以協(xié)助確定哪些人需要得到治療

1將肝硬化患者的治療列為重點(diǎn)——肝臟疾病的進(jìn)展階段2使用替諾福韋或者恩替卡韋這兩種安全且高效的藥物，對(duì)慢性乙肝實(shí)施治療3利用早期發(fā)現(xiàn)肝癌的簡(jiǎn)便檢測(cè)法開展定期監(jiān)測(cè)，以評(píng)判所作治療是否有效以及是否需要停止治療4考慮到一些特定人群的專門需求，比如艾滋病毒合并感染者、兒童和青少年以及孕婦5WHO指南與現(xiàn)有指南對(duì)比20102012201220152009抗病毒治療指征WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.LiawYF,etal.HepatolInt2012;6(3):531-561.EASL.JHepatol.2012;57:167-185LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-24.

指南何時(shí)開始治療？HBeAg（+）患者HBeAg（-）患者ALT及其他WHO1

(2015)HBVDNA＞20000IU/mLHBVDNA＞20000IU/mL超過30歲，ALT>ULN，持續(xù)異常，不論HBeAg狀態(tài)如何APASL2

(2012)HBVDNA≥20000IU/mLHBVDNA≥2000IU/mL≥2ULN，或年齡>40歲且ALT接近ULN的患者，建議進(jìn)行肝活檢EASL3

(2012)>2,000IU/mL>2,000IU/mLALT>ULN，或肝臟活檢顯示存在中度到重度的壞死性炎癥或至少中度的組織學(xué)病變，則應(yīng)啟動(dòng)治療；如患者HBVDNA和組織學(xué)病變達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，即使ALT正常，也可以開始治療AASLD4

(2009)HBVDNA>20000IU/mLHBVDNA>2000IU/mLALT>2ULN；或ALT<2ULN，肝活檢顯示中重度炎癥或顯著纖維化China5(2010)≥105cp/mL≥104cp/mLALT≥2ULN或肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或炎癥壞死≥G2或纖維化≥S2肝硬化患者抗病毒治療指征WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.LiawYF,etal.HepatolInt2012;6(3):531-561.EASL.JHepatol.2012;57:167-185LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;5:13-24.

指南何時(shí)開始治療？代償期肝硬化患者失代償期肝硬化患者WHO1

(2015)不論ALT水平、HBeAg狀態(tài)或HBVDNA水平如何，都應(yīng)進(jìn)行治療不論ALT水平、HBeAg狀態(tài)或HBVDNA水平如何，都應(yīng)進(jìn)行治療APASL2

(2012)HBVDNA≥2000IU/mL不論ALT處于何種水平應(yīng)考慮治療盡早抗病毒治療EASL3

(2012)HBVDNA(+)不管ALT是否正常，需抗病毒伴HBVDNA(+)患者，需緊急抗病毒若為肝病進(jìn)展末期患者，抗病毒治療的同時(shí)考慮肝移植AASLD4

(2009)HBVDNA>2000IU/mL或HBVDNA<2000IU/mL但ALT升高不管HBVDNA水平，需終身治療，等待肝移植China5(2010)HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正?；蛏咧灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療何時(shí)停止NAs治療WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.LiawYF,etal.Hepato