檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組

工作記錄本正式版

目錄

序號內(nèi)容備注

1科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成

2科室質(zhì)量與安全管理小組分組

3科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

4科室人員信息一覽表

5科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度

6科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

7質(zhì)控小組組長職責(zé)、質(zhì)控員職責(zé)

8科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

92021年科室質(zhì)量與安全管理小組半年活動計(jì)劃

10月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

11季度科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告

12季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)

13年終科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告

14年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)

科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成

組長：譚芳

副組長：吳珂珂

成員：謝秀梅陳麗娟

科室質(zhì)量與安全管理小組分組

本科室質(zhì)量與安全管理小組分組情況如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量、臨床危急值管理等工作）

組長：譚芳

成員：吳珂珂謝秀梅陳麗娟

2、醫(yī)院感染管理小組（全面負(fù)責(zé)科室感染管理、手衛(wèi)生管理、無菌技術(shù)操作、

感染性監(jiān)測、傳染病上報(bào)、感染管理知識培訓(xùn)感染管理等工作）

組長：謝秀梅

組員：徐英

3、綜合質(zhì)量與安全管理小組（全面負(fù)責(zé)科室消防、設(shè)備儀器、危化品管理、應(yīng)急管

理、投訴等工作）

組長：陳麗娟

組員：蘇一鳴

科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

檢驗(yàn)科人員信息一覽表

參加工作

序號姓名性別民族出生年月學(xué)歷技術(shù)職稱備注

時(shí)間

01譚芳女漢族1980-03本科1999-05主管檢驗(yàn)師科主任

02陳麗娟女漢族1988-04本科2021-07檢驗(yàn)師

03謝秀梅女漢族1987-04本科2007-09

04蘇一鳴男1994-10?？?021-09

05吳珂珂女漢族1996-09?？?021-07檢驗(yàn)士

06徐英女漢族1988-06本科2021-01護(hù)士

科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度

一、科室質(zhì)量與安全管理小組是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科

室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人、科室質(zhì)量與安全管理小組組長。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組由組長、副組長和質(zhì)控員組成，并根據(jù)實(shí)際情況，

再下設(shè)二級小組，分別為醫(yī)療小組、護(hù)理小組、醫(yī)院感染管理小組等。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組必須堅(jiān)持“四個(gè)一切”：1、一切為病人服務(wù)；2、

一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話，4、一切遵循PDCA循環(huán)原理。

四、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，確定職責(zé)分工，負(fù)責(zé)制定科室管理制度、

工作計(jì)劃、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施,定期進(jìn)行工作總結(jié)。

五、按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對科室質(zhì)量安全工作進(jìn)行控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、

環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。

六、定期組織科室人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)、診療規(guī)

范、各種技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理方法、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》、“三基”知識、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高全員質(zhì)量意識。

七、每月小組質(zhì)控活動不少于1次，每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理

工作會議，作好各項(xiàng)工作記錄。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

一、根據(jù)科室制定的質(zhì)量與安全工作計(jì)劃，完成每月科室質(zhì)量安全自查。

二、定期進(jìn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控檢查。

三、由科主任牽頭全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，包括醫(yī)療、護(hù)理、感控、

臨床用藥、設(shè)施設(shè)備、節(jié)能降耗、物資保障、消防安全等方面，查找質(zhì)量與安全管理

漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，對存在的問題提出整改意見，必要時(shí)上報(bào)相應(yīng)職能部門。

四、參加醫(yī)院組織的質(zhì)量與安全管理工作會議，反饋本科質(zhì)控工作情況。并及時(shí)

向科室傳達(dá)質(zhì)量管理會議精神。

五、對本科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集、統(tǒng)計(jì)、分析，評價(jià)，找出存

在問題，分析原因，提出整改意見并實(shí)施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

六、對科室醫(yī)務(wù)人員各類技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)授權(quán)進(jìn)行審核。

七、科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做好記錄，填寫《科室質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進(jìn)》及各項(xiàng)臺賬記錄本。

質(zhì)控小組組長職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科質(zhì)量與安全管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。

二、負(fù)責(zé)制訂本科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

三、負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)

量第一”觀點(diǎn)。

四、對科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。

五、嚴(yán)格執(zhí)行各職能部門對質(zhì)量安全管理工作的相關(guān)規(guī)定，并積極配合職能部門

的督導(dǎo)檢查，對檢查反饋的問題及時(shí)整改。

七、組織科室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

八、每月組織召開科室質(zhì)量與安全管理會議。

質(zhì)控員職責(zé)

一、協(xié)助組長開展本科室質(zhì)量與安全管理工作，參與科室質(zhì)量安全自查活動。對

檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向組長匯報(bào)，并提出整改建議。

二、協(xié)助組長收集本科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、協(xié)助組長召開科室質(zhì)量與安全管理會議，并做好記錄。必要時(shí)向科室匯報(bào)科

室質(zhì)量檢查具體情況，對存在問題提出整改建議。

四、積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理活動。

2021年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)

項(xiàng)目院級目標(biāo)值科級目標(biāo)值

一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

1.急診血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間W30分鐘W30分鐘

2.急診生化、免疫檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間W2小時(shí)《2小時(shí)

3.急診檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)間24小時(shí)24小時(shí)

4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限符合率（臨檢

血常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告；生

化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出290%290%

我告；微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作

3）

5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率295%295%

6.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字符合率100%100%

每檢測批次至少有1次室每檢測批次至少有1次

7.開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控

內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控

8.標(biāo)本合格率295%295%

9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%295%

10.檢驗(yàn)危急值報(bào)告率100%100%

二.滿意度調(diào)查

11.醫(yī)患滿意度290%290%

三.儀器設(shè)備維護(hù)

12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%100%

13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%295%

四.醫(yī)院感染指標(biāo)

14.洗手正確率295%^95%

15.手衛(wèi)生依從性295%295%

五.投訴管理

16.有效投訴例數(shù)逐年下降逐年下降

檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組

2021年度下半年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

根據(jù)醫(yī)院本年度工作重點(diǎn)安排及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的要求，結(jié)合科室

上年度及2021年1?5月份質(zhì)量與安全管理工作開展情況，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小

組討論，制定本年度6?12月份質(zhì)控重點(diǎn)工作如下。

月份科室質(zhì)控重點(diǎn)工作內(nèi)容責(zé)任人

1.各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范

6月2.手衛(wèi)生制度譚芳

1.檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理

7月份2.臨床輸血管理制度譚芳

新項(xiàng)目審批及實(shí)施管理

8月份譚芳

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理

9月份譚芳

實(shí)驗(yàn)室人員授權(quán)管理

10月份譚芳

檢驗(yàn)報(bào)告管理檢查

11月份譚芳

實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理

12月份譚芳

2021年月檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)

項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況

一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

1.急診血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間W30分鐘

2.急診生化、免疫檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間W2小時(shí)

3.急診檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)間24小時(shí)

4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限符合率（臨檢

血常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告；生

化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出290%

我告；微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作

3）

5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率295%

6.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字符合率100%

每檢測批次至少有1次室

7.開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控

內(nèi)質(zhì)控

8.標(biāo)本合格率295%

9.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%

10.檢驗(yàn)危急值報(bào)告率100%

二.滿意度調(diào)查

11.醫(yī)患滿意度290%

三.儀器設(shè)備維護(hù)

12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%

13.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%

四.醫(yī)院感染指標(biāo)

14.洗手正確率295%

15.手衛(wèi)生依從性295%

五.投訴管理

16.有效投訴例數(shù)逐年下降

科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時(shí)間：召集人：記錄人：

參加人員：

上次存在問題整改結(jié)果：

活動內(nèi)容：

一、本月質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：

二、本月質(zhì)控重點(diǎn)：

本次活動存在問題：

一、本月自查內(nèi)容：

二、職能部門督導(dǎo)內(nèi)容：

原因分析:

整改措施：

下月質(zhì)控重點(diǎn):

召集人簽字:

2021年月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告（季度）

一、2021年-月份科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

指標(biāo)7

項(xiàng)目指標(biāo)1指標(biāo)2指標(biāo)3指標(biāo)4指標(biāo)5指標(biāo)6

月

月

月

月

月

月

二、2021年-月份科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

（一）指標(biāo)1（數(shù)據(jù)、圖表展示）

1、指標(biāo)趨勢分析:

2、存在問題原因分析:

3、整改措施及目標(biāo):

（二）指標(biāo)2（數(shù)據(jù)、圖表展示）

1、指標(biāo)趨勢分析:

2、存在問題原因分析:

3、整改措施及目標(biāo):

（3）指標(biāo)3（數(shù)據(jù)、圖表展示）

1、指標(biāo)趨勢分析:

2、存在問題原因分析:

3、整改措施及目標(biāo):

（4）指標(biāo)4（數(shù)據(jù)、圖表展示）

1、指標(biāo)趨勢分析:

2、存在問題原因分析:

3、整改措施及目標(biāo):

（5）指標(biāo)5（數(shù)據(jù)、圖表展示）

1、指標(biāo)趨勢分析:

2、存在問題原因分析:

3、整改措施及目標(biāo):

年度工作總結(jié)

本年度工作情況:

存在問題:

原因分析:

整改措施:

附表

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查記錄表

科室檢查時(shí)間檢查人員

上次

檢查

整改

情況

本次

檢查

內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)

問題

原因

分析

整改

措施

檢查小組簽字:

年月日

附表二：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋記錄表

科室檢查時(shí)間檢查人員

上次

檢查

整改

情況

分析

評價(jià)

本次

檢查

內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)

問題

原因

分析

整改

措施

被查科室主任簽字：檢查組長簽字：

年月日年月日

此表一式兩份，一份科室存檔，一份上交主管部門

附表三：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查原始記錄表

科室檢查時(shí)間檢查人員

上次

檢查

整改

情況

分析

評價(jià)

本次

檢查

內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)

問題

整改

意見

被查科室主任簽字：檢查組長簽字：

年月日年月日

此表一式兩份，一份科室存檔，一份上交主管部門

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室偵量管理重

1

I、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落點(diǎn),對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性

實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與恃續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5

建立科室質(zhì)量管理小組及制變，體現(xiàn)全面質(zhì)量管（3）科室質(zhì)星管理小組未按PDCA循環(huán)開展仃效偵量管理活動

40.5

理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）

進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序（4）科室存在問趣改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問咫成更出現(xiàn)無改

1

及改進(jìn)措施，有記錄文件進(jìn)

（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)1

（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議2

2,每月召開1次科室質(zhì)證與安全工作會議,內(nèi)容

4（2）跳改進(jìn)工作措施及督辦記錄1

要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)址管理、有記錄

（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)管理1

一、質(zhì)量管理

3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)（!）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1

（20）2

改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1

（1）無專業(yè)人員的知識更新維續(xù)教育內(nèi)容1.5

（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)H和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1

4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1

新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程2

管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1

10

作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄卻操

1.5

本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較作規(guī)程

的檢查項(xiàng)目（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1

（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)費(fèi)料0.5

（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5

1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)口，（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1

開展特殊檢杳的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工（2）不能提供24h急診服務(wù)2

二、工作規(guī)范作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨（3）小能滿足臨雨工作需要2

12

（50）床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展（4）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2

或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)11應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)（5）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序2

行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊1

協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服（7）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1

務(wù)，能夠滿足臨床工作需要《8》工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分1

2、科室布商與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求.（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2

有璇院.感染抻制制席,行廢棄物處理程序,并落（2）缺醫(yī)院感染控制制度1

8實(shí)到位，做到“-?人、一針、一管、一片”，實(shí)（3）缺廢棄物處理程序1

驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2

制規(guī)范要求，具有"生物危害標(biāo)志，使用正確（5）未落實(shí)廢棄物處理程序2

（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5

<2）缺室內(nèi)所評制度1

3,有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5

與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，（4）缺對EQA回很不及格結(jié)果的處理程序2.5

15仃記錄，仃EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有（5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.5

工作記錄，檢測方法、儀器煤作須仃SOP文件，（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄1.5

本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（7）玦實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5

（8）缺實(shí)施對EQ4回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄1.5

（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.5

4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料,有設(shè)（1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料1

備掾作規(guī)程，有設(shè)備定期校唯和保養(yǎng)記錄，有主（2）缺設(shè)備操作規(guī)范2

要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘（3）被設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2

7

法經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料］應(yīng)（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料1

有二級以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料

1

（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）

（1）未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理1.5

5、對檢置結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與

（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和更核規(guī)定2

簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，

有與臨床科室有定期召開聯(lián)附會議或收集意見的（3）缺為臨床工作提供咨詢股務(wù)的制度1.5

2

制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動下臨床科（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料

8室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施

床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明

文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施，平1

診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢W24h,免疫W

48h

1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌（1）玦應(yīng)急預(yù)案或員工對6預(yù)案》、《條例B內(nèi)容不了解1

握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目,有緊急通道，（2）缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例B計(jì)劃及記錄，或

2

對腐蝕藥、易爆物、易燃物、奇性試劑等應(yīng)有專安全制度、措施不到位

人、定位、定量保管，并有理格的保管與使用制（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1

度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2內(nèi)容要（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1

12求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本1

施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分1.5

員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2

事故登記本”，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1

醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨

（9）腐蝕藥、易轆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5

床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件

<1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解1

2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、

（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1

4制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息

三、醫(yī)療安全（3）缺迅速提供臨床檢杳結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序1

要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作為危機(jī)感和機(jī)敏性

（30）（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果1

（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分1

3、履行有關(guān)告知程序.落實(shí)操作告知義務(wù).充分

（2）未落實(shí)告知理母，每例次扣0.5分1

4尊重患者權(quán)益，需患者知情同意:的診斷、操作項(xiàng)

（3）科室未落實(shí)當(dāng)知項(xiàng)目目錄1

目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容

（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益1

4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室桿嚴(yán)格的工作制度，急（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要2

診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工（2）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)2

6

作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢W（3）映急診實(shí)驗(yàn)室工作制度1

30min.生化W60min（4）急診檢險(xiǎn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證1

5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告（1）缺人員緊急替代制度1

知值班人員去向，有明確的‘人員緊急替代制度”（2）替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通2

4

并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事（3）工作人員出現(xiàn)脫崗

1

件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

目錄

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)

第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度

第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

第一部分：質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)

一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：XX主任醫(yī)師

成員；XX護(hù)士長、XX主任醫(yī)師

質(zhì)控員：XX主任醫(yī)師（兼）

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定

科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)

規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

三、具體職責(zé)分工：

梁利民副主任醫(yī)師：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

鄭吉順副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考

核。

陳莉莉護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核

第二部分：質(zhì)量與安全管理工作制度

（-）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制

度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷

書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識

和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)：

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，

危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡

記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治

療的知情同意談話記錄，關(guān)?；颊咦再M(fèi)V特殊,藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反

應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1.各班職責(zé)落實(shí)情況；

2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3.?？谱o(hù)理到位情況；

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14.醫(yī)療廢物的管理；

15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

第三部分：質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全

意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意

識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要

經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固

樹立“質(zhì)量與安全第一，，的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基

金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)

動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)

管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型

案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)

自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作

用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩

級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)

控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)

果與績效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系

的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施

與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會

議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對精神病人罵不還

口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)

要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)

責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重

患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管

理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制

度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、力口強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基

本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、

嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原

始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒

定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式

的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療

文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使

患者埋解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn)，

做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬

簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員

因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對

待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可

能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、

護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重

患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)

格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。

同時(shí)，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)

現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有

效的醫(yī)療服務(wù)。

X年X月X科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄格式模板

時(shí)間201X年X月X日

地點(diǎn)科室現(xiàn)場檢查/XX科會議室/或其它地點(diǎn)

參加人員XX主任,XX副主任,XX醫(yī)師等

活動主題根據(jù)附件一的內(nèi)容，結(jié)合科室實(shí)際選取一項(xiàng)或多項(xiàng)內(nèi)容開展活動

每次具體活動內(nèi)容的確定由各科室結(jié)合醫(yī)院等級評審要求及科室工作實(shí)際

自行確定，但每次必須開展運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查?；顒觾?nèi)容的確定還應(yīng)參照

活動內(nèi)容醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)的重點(diǎn)工作或重點(diǎn)質(zhì)量管理要求等。

活動方式活動方式根據(jù)活動內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場查看，或訪視病人，或查閱病歷，

活動依據(jù)或開會討論。

活動后據(jù)：每次開展檢查時(shí)的檢查標(biāo)準(zhǔn)或相應(yīng)的法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐

材料。

對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理亮點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，能具體到個(gè)人的內(nèi)容應(yīng)

亮點(diǎn)

具體到個(gè)人。

對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理存在的問題認(rèn)真總結(jié)、梳理，存在的問題能

問題

具體到個(gè)人的，應(yīng)具體到個(gè)人。

原因分析針對存在的問題，組織科室成員認(rèn)真開展討論分析，闡明原因。

整改措施針對問題存在的原因，科室成員研討整改措施和解決方案。

對存在問題的整改效果進(jìn)行評估。此項(xiàng)內(nèi)容最早可于下一月份手動填寫，

整改效果

須詳細(xì)注明對整改效果進(jìn)行評價(jià)的時(shí)間、方式、參加人員，整改的效果，

評價(jià)

整改效果是否達(dá)到預(yù)期，以及是否需持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容，并有科室主任簽字。

科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本

科室：

年份：

人民醫(yī)就

使用說明

1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，

必須按時(shí)如實(shí)填寫。

2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫‘注意保管'

人員變更時(shí)及時(shí)移交。

3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室

妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附

頁

目錄

1.科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)

4.科室質(zhì)量與安全管理小組檢查標(biāo)準(zhǔn)

5.科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

6.一季度

（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄.....................7

（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄................10

（3）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄................13

7.二季度

（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄....................14

（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄................17

（3）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄................20

8.三季度

（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄....................21

（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄................24

（3）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄................27

9.四季度

（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄....................28

（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄................31

（3）科室質(zhì)量與安全管理上級檢查反饋記錄................34

10.科室質(zhì)量與安全管理小組年度總結(jié).....................35

科室質(zhì)量與安全管理小組

成員：

組長：（科主任）

成員：、、（副主任）

、、（副主診組長）

（護(hù)士長）

職責(zé)：

1、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理規(guī)章制度；

2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

3、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落

實(shí)；

4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理;

5、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

6、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培

訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

7、研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管理

工作；

8、研究制定科室臨床路徑管理實(shí)施辦法，做好臨床路徑管理

工作；

9、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對

違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表

（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）

科室：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組

項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分

1、科主任負(fù)貢質(zhì)量管理與持續(xù)1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度打1分

改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理

42、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相

小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)

同質(zhì)量問題本.復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分

量:管理與持續(xù)改進(jìn)工作

1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會

2、每月底召開科室質(zhì)控小組會

議每缺一次扣0.5分

質(zhì)3議.內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程

2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5

質(zhì)量:管理，有記錄

分

量

1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一

次扣0.5分

管