2024年工傷勞動爭議仲裁申請書

工傷勞動爭議仲裁申請書1

申請人：女，漢族年一月一日出生，住址：o電話：

被申請人：_________廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白

云區(qū)。郵編：________

法定代表人：職務(wù)：電話：

仲裁請求：_________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系；

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元；

3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20一年1月至20_年10月社會保險費.

事實與理由：_______________

此致

__________人民法院

具狀人：__________

一年一月—日

工傷勞動爭議仲裁申請書2

申請人：XXX,男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組

20號。

被申請人：廣州XXX物流有限公司

住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號XX房

法定代表人：XXX

仲裁請求:

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)

償金XX250元（4500元/月x2.5個月）；

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月（從20xx年9月至20xx年

8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月xXX個月）；

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月x6個月）；

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費

36935.59元、交通費1378元、住院伙食補(bǔ)助費5145元（50元/天x70%x147天）、勞動能力

鑒定費390元；

五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月x30%xl2個月x10年）;

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月x18個月）；

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月x75%xl2個月xlO

年）；

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月x12個月）;

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工

資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同.20xx年1月4曰上午9點上班時，

劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的‘貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往XX

大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顆葉腦挫

裂傷硬膜外下積血2、左嶷葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顆突

鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肪、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)骸臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)

行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，

需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，

申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從

20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己

的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求向貴仲裁委員會申請勞動仲裁請求早日依法裁決。

此致

XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人:XXX

時間：20xx年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書3

被申請人二公司地址：O

法定代表人：o聯(lián)系電話：xxxx0

仲裁請求：

裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。

事實經(jīng)過：

申請人認(rèn)為：

由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了

勞動關(guān)系的和請發(fā)展，引發(fā)了本次勞動爭議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華

人民共和國憲法》第五條"國家維護(hù)社會主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為，

都必須予以追究?！钡囊?guī)定，為了捍衛(wèi)國家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人

人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請

人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，

總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

20xx年月日被申請人生反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)

向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。基于以上事實，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,

并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特提出申訴，請依法裁決。

此致

敬禮！

北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：x

XX年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書5

申請人：XXX,男，19xx年XX月XX日生，漢族，身份證：XXX

住址：湖南省常寧市XXX號

電話：XXX

被申請人：XX市XXX辦公設(shè)備廠

住所：XX市天河區(qū)XXX工業(yè)區(qū)

法定代表人：XXX電話：XXX

訴訟請求事項

1、確認(rèn)雙方于20XX年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。

2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600

)Co

3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日

加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的盛嘗金4400元。

6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元；

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx

年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期

間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，

有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時的

休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，

該期間加班10天.20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息.

20xx年7月12日，申請人在被申請人的'沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。

xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)

定決定書》認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx

號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為一級，停工留薪期從20xx年7月12

日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工

留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)待遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職

工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號

費合計539.3元。

基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書6

申訴人：聯(lián)系電話：

被申訴人：______________

法定代表人：______________

公司地址：______________

電話：______________

郵編：______________被申訴人:法定代表人：_____________公司地址：

______________區(qū)街號

電話：郵編：

請求事項

1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的‘勞動合同；

2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20_年11月至今拖欠

的工資96000元

3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

金21000元；

4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金50600元;

5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付20_年1月至解除合同

日拖欠的勞動保險金21003元；

6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補(bǔ)助金

24000元

7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

26404元；

8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

33005元;

9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

事實與理由

申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司處工作，并簽訂勞動

合同。20—年煙大建設(shè)集團(tuán)內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝

勞務(wù)有限公司（后變更為煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司）。煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司要求申

訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團(tuán)第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自

20_年1月開始被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，

自20_年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，

20年，申訴人在工作期間受傷，被認(rèn)定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六

建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，

并要求被訴人煙大建設(shè)集團(tuán)有限公司、煙大建設(shè)集團(tuán)第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求

事項中所列各項仲裁請求。為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_____________

20年月_____________日

工傷勞動爭議仲裁申請書7

常用申請書?時間：-03-27?我要投稿

?—?-?常用申請書

法定代表人：

第二被訴人:武漢XX公司

住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開

法定代表人：

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療—和生育_；

6、—費用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實與理由：

申訴人于_______年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同

年3月19日合同期滿后雙方分別于_______年3月和________年3月又續(xù)簽了為期3年的合

同，合同于年3月19日到期。________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控

股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系,申訴人在被申訴人處先后從

事精漿、配漿、des操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加

點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的.工作，被申訴人從沒按

照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷醫(yī)療_；申訴人作為

育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____繳納—費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低

申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴

人，讓申訴人不要再來上班。

此致

武漢市勞動爭議—委員會

申請人：

年月______日

工傷勞動爭議仲裁申請書8

申請人：男________年月日生,漢族。

工作單位：_______________

用工性質(zhì)：聘任制.

住址：_____________________

被申請人：______________

W:___________

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元x18月；

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元x9月；

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元x8月。

事實與理由：

_____年_______月_______日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民

醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療

及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員

會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的.工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為

維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：年月_______日

工傷勞動爭議仲裁申請書9

申請人：

被申請人：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

—請求：

一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同年月

_____日到_______年月____日雙倍工資計__元;

二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟(jì)未M嘗計_____元；

三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人年_月____日至________年月

_____日單位應(yīng)繳納社會勞動—費_______元。

事實與理由：

申請人于年_月日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口頭約定試用

期為個月，工資為元；第個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為元。直至

年—月______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳

納社會勞動現(xiàn)根據(jù)《一》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年

未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付

年月_____日到年月______日工資計元（其中一月一元、一

月—元、—月―元、—月—元）;根據(jù)《—》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞

動者在本單位工作的.年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一

年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計元。被申請人沒有為

申請人繳納社會勞動單位應(yīng)繳納社會勞動—費為勞動者實收工資的20%共計

________元

此致

勞動爭議委員會

申請人：（簽名或蓋章）

_______年—月—日

附件：申請書副本一份，有關(guān)證據(jù)材料一份。

注：

1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關(guān)的案件事實不必填寫。

2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明。

3、相關(guān)事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁。

4、申請書副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交。

工傷勞動爭議仲裁申請書10

申請人男年一月________日出生，住所地湖北省_________市

大道________號。

被申請人武漢有限公司，住所地武漢市________區(qū)_________大廈—樓，法人

代表董事長。

仲裁請求：_______________

一、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元—%一個月=_元

二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金一元一個月=―元；

三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資一元一個月=—

元；

四、裁決被申請人向申請人補(bǔ)繳試用期三個月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會保險金和公積金。

事實和理由：_______________

年—月日，申請人應(yīng)聘到被申請人處工作.年月，雙方正式簽訂勞

動合同（合同文本簽字欄后的'日期系倒簽），崗位為風(fēng)險控制部，合同期限為1年啟—年—

月一日起至一年—月一日止，試用期為三個月，月工資________元。勞動合同第十

條（四）約定了競業(yè)限制條款，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和

公積金。合同期滿后，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動合同。__年一月，申請人與被申請人解除勞動關(guān)

系，申請人遵守了競業(yè)限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護(hù)申請

人的合法權(quán)益。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：_______________

一年一月—日

工傷勞動爭議仲裁申請書11

申請人：張XX,男，1XXX年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市XX號，身份證號碼：

43x5211xxxx2xxx0

代理人：姚XX北京中獲（XX）律師事務(wù)所律師

被申請人：XXXX機(jī)械有限公司，住所地：XX經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX號，電話：XX31-X4XXXXXX

聯(lián)系人：劉XX聯(lián)系電話：13xxx31xxxx

法定代表人：羅xx職務(wù)：總經(jīng)理

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元（自20xx年x

月至2xxx年3月止）。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元.

四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20xx年x月至20xx年3月的'社會保險。

事實與理由：

2xxx年x月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16xx

元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心

工作以等段時間再簽為由推脫之后申請人多次要求與被日請人簽訂勞動合同均未得到同意，

在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴(yán)重超過法定標(biāo)

準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給日請人辦理任何社會保險，2xxx年2

月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請

人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始

終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，

根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！

此致

敬禮！

申請人：XX

XX年XX月XX日

工傷勞動爭議仲裁申請書12

申訴人：先生男，漢族________年月______日出生，住址：

被訴人：公司，住所：法定代表人：

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除；

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元（4550元/月x9個月

-11430=29520元），一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元（4550元/月x2個月-2645=6455元）;

3、清求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金364C0元（4550元/月x8個月=3644。元）;

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元（4550元/月x5.5個月-12668

元二12357元）;

5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7

月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

以上總計88052元。

事實及理由：

申訴人于年月_______日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550

元。年月_______日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，

后住院治療50余天。___________年月_______日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作

出工傷認(rèn)定。年月______日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心*安照

繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴

人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支

付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停

工留薪期工資,且被訴人存在無故克扣年月份工資960元、為足額支付申

訴人_____________年月至______月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，

但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的‘損

失.為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國

勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴

人的請求。

此致

市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申請人：

時間：年月_______日

工傷勞動爭議仲裁申請書13

申請人女_____年一月—日出生_____族，現(xiàn)住—

被申請人地址:

法定代表人

—請求：

1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會—關(guān)系（養(yǎng)老_____醫(yī)療

失業(yè)一等）手續(xù)至海口市某建筑設(shè)計院,并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的一費用和律師代理費用。

事實與理由：

申請人原系被申請人員工年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。

年4月，申請人因事請假外出，正值_____被申請人在沒有任彳可事實依據(jù)的情況下，違反法定

程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除

名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會_____無單

位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔

案、社會—關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為

交換條件，無理扣押申請人的.人事檔案.現(xiàn)申請人已在___找到工作，急需辦理人事檔案及社

會—的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)勞動法及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞

動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會—關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)

依法予以賠償。為此，特提出勞動—申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、

社會—關(guān)系手續(xù)至_____并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

此致

____區(qū)勞動一委員會

申請人：

年月______日

工傷勞動爭議仲裁申請書14

案由：工傷待遇爭議

申請人：吉xx,男，20xx年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人