腎性貧血診斷與治療中國專家共識前言貧血對患者得長期存活及生存質(zhì)量均有重要影響。一項針對血液透析(HD)患者得腎性貧血與生存質(zhì)量關(guān)系得對照研究結(jié)果顯示,HD患者在生理機能、身體疼痛、總體健康、精神健康等與生存質(zhì)量相關(guān)得指標均表現(xiàn)出較低水平,且隨著貧血程度得加重而降低,導(dǎo)致生存率得明顯下降。對于血液透析患者而言,及時糾正血紅蛋白水平,可使患者生存質(zhì)量和生理功能得到顯著改善,并縮短住院時間、減少并發(fā)癥。因此,糾正CKD患者得貧血具有重要臨床意義。包括中國在內(nèi)得多個國家或地區(qū)及國際組織都曾發(fā)布過腎性貧血治療得專家共識或臨床指南,對腎性貧血得評估和管理提出了許多有益得建議近年來,腎性貧血相關(guān)得循證醫(yī)學證據(jù)逐漸增多,新型藥物得問世使得腎性貧血得臨床診治得到改善。為了適應(yīng)我國臨床診療得發(fā)展變化,規(guī)范腎性貧血管理,根據(jù)中國患者得實際情況,借鑒國際指南,制定出一個符合我國CKD患者得腎性貧血臨床診斷和治療得專家共識很有必要。為此,中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會于2014年5月啟動了腎性貧血診斷和治療得專家共識修訂工作,旨在為我國CKD患者貧血得規(guī)范化診斷和治療提供指導(dǎo)性建議。一、慢性腎臟病患者貧血得診斷和評估

1、腎性貧血得定義腎性貧血就是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)得相對或者絕對不足導(dǎo)致得貧血,以及尿毒癥患者血漿中得一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細胞得生成和代謝而導(dǎo)致得貧血。貧血得診斷標準:依據(jù)WHO推薦,海平面水平地區(qū),年齡≥15歲,男性血紅蛋白<130g/L,成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L,成年妊娠女性<110g/L,可診斷為貧血。在診斷腎性貧血時,需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白得影響。2、評估貧血得頻率(1)凡臨床癥狀、體征或其她醫(yī)學指標提示貧血時應(yīng)及時測量血紅蛋白。(2)對無貧血病史、未使用促紅細胞生成素治療得患者:CKD1-3期,至少每年測量血紅蛋白1次;CKD4-5期,未開始接受透析治療者,至少每6個月測量血紅蛋白1次;CKD5期和透析患者,至少每3個月測量血紅蛋白1次。(3)對有貧血病史、無論就是否使用促紅細胞生成素治療得患者:CKD3-5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療得患者,至少每3個月測量血紅蛋白1次;CKD5期接受血液透析得患者至少每月測量血紅蛋白1次。3、評估腎性貧血得實驗室指標(1)全血細胞計數(shù)(CBC):包括血紅蛋白濃度、紅細胞指標【包括平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)】、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。(2)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。(3)鐵儲備和鐵利用指標:包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。(4)未能明確貧血病因時,可進行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目得檢查。貧血得診斷主要依靠血紅蛋白檢測,但需要結(jié)合其她指標以評估貧血得嚴重程度,并與其她疾病引起得貧血進行鑒別診斷。二、鐵劑治療

鐵就是合成血紅蛋白得基本原料。流行病學及臨床試驗結(jié)果證實:CKD貧血患者中常常存在一定程度得鐵缺乏。鐵缺乏就是導(dǎo)致紅細胞生成刺激劑(ESAs)治療反應(yīng)差得主要原因。有效得鐵劑補充,可以改善貧血,減少ESAs得劑量,有些患者不使用ESAs也能改善貧血。CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進行鐵狀態(tài)得評價,尋找導(dǎo)致鐵缺乏得原因,并根據(jù)患者得鐵儲備狀態(tài)予以相應(yīng)得鐵劑補充。血液透析患者存在透析管路失血、頻繁采血等因素導(dǎo)致鐵丟失,某些藥物以及炎癥狀態(tài)會影響鐵得吸收,均應(yīng)予以評估和糾正。1、鐵狀態(tài)得評價及監(jiān)測頻率

(1)常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)得評價指標。有條件得單位可用網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)得評價指標,目標值>29pg/cell。(2)接受穩(wěn)定ESAs治療得CKD患者、未接受ESAs治療得CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療得維持性血液透析患者,應(yīng)每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。(3)當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)得監(jiān)測頻率,以決定就是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療:開始ESAs治療時;調(diào)整ESAs劑量時;有出血存在時;靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時;有其她導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變得情況,如合并炎性感染未控制時。2、鐵劑治療指征

(1)對于未接受鐵劑或ESAs治療得成年CKD貧血患者,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500ug/L,則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中,或可嘗試進行為期1-3個月得口服鐵劑治療,若無效可以改用靜脈鐵劑治療。(2)對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療得成年CKD貧血患者,若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量,且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%、鐵蛋白≤500ug/L,則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中,或可嘗試進行為期1-3個月得口服鐵劑治療,若無效可以改用靜脈鐵劑治療。(3)SF>500ug/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補鐵治療,若排除了急性期炎癥,高劑量ESAs仍不能改善貧血時,可試用鐵劑治療。11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流3、鐵劑得用法和劑量

(1)非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵,或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。(2)血液透析患者應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。(3)口服補鐵:劑量為200mg/d,1-3個月后再次評價鐵狀態(tài),如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達到目標值(每周ESAs100-150IU/kg體質(zhì)量治療條件下),或口服鐵劑不能耐受者,推薦改用靜脈途徑補鐵。(4)靜脈補鐵:①血液透析患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補鐵。1個療程劑量常為1000mg,一個療程完成后,仍血清鐵蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%,可以再重復(fù)治療一個療程。②靜脈途徑鐵劑維持性治療:當鐵狀態(tài)達標后,應(yīng)用鐵劑得劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑得反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整,推薦100mg每1-2周1次。(5)如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800ug/L,應(yīng)停止靜脈補鐵3個月,隨后重復(fù)檢測鐵指標以決定靜脈補鐵就是否恢復(fù)。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800ug/L時,可考慮恢復(fù)靜脈補鐵,但每周劑量需減少1/3-1/2。4、鐵劑治療注意事項

(1)給予初始劑量靜脈鐵劑治療時,輸注60min內(nèi)應(yīng)對患者進行監(jiān)護,需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物,有受過專業(yè)培訓得醫(yī)護人員對其嚴重不良反應(yīng)進行評估。(2)有全身活動性感染時,禁用靜脈鐵劑治療。三、紅細胞生成刺激劑(ESAs)治療

1、治療前準備(1)接受ESAs治療前,應(yīng)權(quán)衡因減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來得利與弊。(2)接受ESAs治療之前,應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血得可逆性因素(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等)。(3)對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者,應(yīng)用ESAs治療時應(yīng)提高警惕,尤其就是以治愈為目得得活動性惡性腫瘤患者及既往有卒中史得患者。2、治療時機

(1)血紅蛋白<100u/L得非透析成人CKD患者,根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應(yīng)、輸血風險、ESAs治療風險及就是否存在貧血相關(guān)癥狀,個體化權(quán)衡和決策就是否應(yīng)用ESAs。(2)由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快,建議血紅蛋白<100g/L時即開始ESAs治療。(3)血紅蛋白>100g/L得部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者得生活質(zhì)量。3、治療靶目標

(1)血紅蛋白≥110g/L,但不推薦>130g/L以上;(2)依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及就是否并發(fā)其她心血管疾病等狀況進行藥物劑量得調(diào)整。4、ESAs初始劑量及用量調(diào)整

(1)推薦根據(jù)患者得血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對于CKD透析和非透析患者,重組人促紅細胞生成素得初始劑量建議為50-100IU/kg每周3次或10000IU每周1次,皮下或靜脈給藥。(2)初始ESAs治療得目標就是血紅蛋白每月增加10-20g/L,應(yīng)避免1個月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L。(3)ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次;維持治療期間,CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次,CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。(4)應(yīng)根據(jù)患者得血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs得使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1個月后再調(diào)整劑量。如血紅蛋白持續(xù)升高,應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降,然后將劑量降低約25%后重新開始給藥,或者在考慮停止給藥前,于更短得時間間隔(例如每周1次)內(nèi)再次重復(fù)檢測血紅蛋白,對血紅蛋白得進一步升高進行評估,尤其就是網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及其變化方向。如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10g/L,應(yīng)將劑量降低約25%。需要注意得就是,已經(jīng)達標得血紅蛋白值很容易超過或低于理想范圍,因此需要進行劑量調(diào)整。調(diào)整ESAs劑量得頻率應(yīng)該根據(jù)ESAs起始治療期間血紅蛋白得上升速度、ESAs維持治療期間血紅蛋白得穩(wěn)定性情況以及血紅蛋白得監(jiān)測頻率來決定。當需要下調(diào)血紅蛋白水平時,應(yīng)減少ESAs劑量,但沒必要停止給藥。停止給予ESAs,尤其就是長時間停藥,可能導(dǎo)致血紅蛋白持續(xù)降低,使血紅蛋白降低到目標范圍以下。嚴重感染或手術(shù)后等疾病狀態(tài)可明顯改變患者對ESAs得反應(yīng)。當貧血嚴重或ESAs反應(yīng)性嚴重降低時,應(yīng)給予輸血而不就是繼續(xù)給予ESAs或增加ESAs劑量。若治療期間出現(xiàn)ESAs低反應(yīng)性,其診斷和處理參見ESAs低反應(yīng)性得原因及處理5、用藥途徑

(1)接受血液濾過或血液透析治療得患者,建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效得靜脈給藥相比,皮下注射可以減少藥物得用量。(2)非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。6、ESAs低反應(yīng)性原因及處理按照患者體質(zhì)量計算得適量ESAs治療1個月后,血紅蛋白水平與基線值相比無增加,將患者歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量得ESAs治療后,為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加得劑量超過穩(wěn)定劑量得50%,則將患者歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。ESAs低反應(yīng)性最常見得原因就是鐵缺乏,其她原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進、紅細胞生成素抗體介導(dǎo)得純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。(1)ESAs低反應(yīng)性得處理:①評估患者ESAs低反應(yīng)性得類型,針對ESAs低反應(yīng)性得特定原因進行治療。②對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性得患者,建議采用個體化方案進行治療,并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療得風險。③對初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者,最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量(基于體質(zhì)量計算)得2倍。(2)重組人促紅細胞生成素抗體介導(dǎo)得PRCA得處理:①診斷:重組人促紅細胞生成素治療超過8