咳嗽、咳痰、咯血

診斷和鑒別診斷咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咳嗽（cough）含義:強有力、呼氣相（explosiveexpiration）。機體自我清除機制和保護性反射（self-cleansingandprotectivemechanism），藉此動作可有效的清除呼吸道內(nèi)的分泌物和氣道內(nèi)異物。通常是喉和二級支氣管粘膜受到刺激而產(chǎn)生，胸膜疾病也可導致咳嗽?？人?、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咳嗽的機制傳入途徑：呼吸系統(tǒng)及其以外的器官（如腦、耳、內(nèi)臟）的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)刺激纖維傳入。經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌，引起咳嗽動作。傳出途徑：咳嗽動作首先是快速、短促的吸氣，膈下降，聲門迅速關(guān)閉，隨即呼氣肌、膈肌與腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高（100-200mmHg）；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流經(jīng)口噴射而出，呼吸道內(nèi)分泌物或異物隨即而出?？人?、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷導致咳嗽的刺激物（stimuli）包括：吸入顆粒氣道上皮襯液聚集形成的粘液氣道或肺組織的炎性滲出液氣道內(nèi)新生物或異物支氣管外壁的壓力咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷二.咳痰（expectoration）的含義：正常時支氣管粘膜腺體和杯狀細胞只分泌少量粘液，使呼吸道保持通暢。通過咳嗽將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。病理狀態(tài)下，氣道粘膜充血、水腫、脈息血管通透性增加和腺體、杯狀細胞分泌增加、漏出物、滲出物（含紅白細胞、吞噬細胞、纖維蛋白等）及粘液、漿液、吸入塵埃與組織破壞物，一起混合成痰。咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽:急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺炎-肺纖維化等。濕性咳嗽:慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、肺囊腫合并感染等?？人?、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷2.咳嗽的時間與節(jié)律：突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽：吸入刺激性氣體、氣管-支氣管炎、氣管或支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉部受壓刺激等。咳嗽變異型哮喘：聞異味或夜間發(fā)作。長期慢性咳嗽：見于慢支、支氣管擴張、肺結(jié)核、IPF等。左心衰夜間咳嗽明顯。咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷3.咳嗽的音色：聲音嘶啞，見于喉部病變。金屬音調(diào)咳嗽：見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌、淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管等。陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽）：會厭喉部疾病和氣管受壓等?？人月曇舻突驘o聲：見于極度衰弱或聲帶麻痹?？人浴⒖忍怠⒖┭\斷和鑒別診斷4.痰的性狀和量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性。急性呼吸道感染痰少。支氣管擴張、肺膿腫時痰多，靜置分層：上層為泡沫層，中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎片。痰有惡臭：厭氧菌感染。痰呈黃綠色或翠綠色：銅綠假單胞菌感染。痰白粘稠、成絲難以咳出：白色念珠菌感染。大量水樣痰或稀薄粘液性痰：肺泡細胞癌。咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷伴隨癥狀發(fā)熱：呼吸系感染、肺結(jié)核等。胸痛：肺炎、肺梗死、胸膜炎、支氣管肺癌和氣胸。呼吸困難：大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染?？┭悍谓Y(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄、Goodpasture綜合癥。杵狀指（趾）：支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。哮鳴音：哮喘、COPD、心衰、異物?？人?、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷問診要點急性或慢性?咳嗽初期，是否有上呼吸道感染的癥狀?咳嗽是否有季節(jié)性或咳嗽時伴喘鳴?是否伴鼻后滴溜的癥狀或胃食管返流癥狀（如燒心等）?是否伴發(fā)燒或咳痰?如果有痰,痰的性質(zhì)?是否伴有其它疾病或危險因素（如吸煙、特殊職業(yè)接觸等）?是否正在服用ACEI類藥物?咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咳嗽的常見病因急性咳嗽（<3周）：常見于呼吸道感染性病變或肺血栓栓塞或心力衰竭。慢性咳嗽（>3周）：

a.長期吸煙者：支氣管肺癌或COPD的可能。b.非吸煙者（胸片正常或未用ACEI類藥物）：鼻后滴流、哮喘或胃食管返流等。c.肺間質(zhì)病咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷三.咯血（Hemoptysis）咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血?？┭牧繌难咎担╞lood-tingedsputum）到整口鮮血。與口腔、鼻、咽部出血及上消化道出血進行鑒別?？人浴⒖忍?、咯血診斷和鑒別診斷嘔血與咯血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、膽道出血等出血前方式喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咳出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便出血后痰性狀除非咽下，否則沒有常有血痰數(shù)日有，可能為柏油樣便，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日無痰咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咯血的機制90%咯血來源于支氣管循環(huán)，氣道或肺實質(zhì)局灶病變所致；10%的咯血來源于體循環(huán)，通常是遠端肺實質(zhì)疾患。小量出血為毛細血管通透性增加，血液滲出，故表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點或小血塊。病變侵蝕小血管破裂，則引起中等量咯血?？斩幢诜蝿用}分枝形成小動脈瘤或動靜脈瘺形成，則引起大咯血?？人?、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)1.年齡：年輕人多見于肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄、良性支氣管瘤等。40歲以上長期大量吸煙者，支氣管肺癌。2.咯血量：小量：<100ml/天；中量：100ml-500ml/天；大量：>500ml（

50ml/天為小量；一次咯血>100ml即為大量）。3.顏色和性狀：肺結(jié)核、支擴、肺膿腫和出血性疾病為鮮紅色；大葉性肺炎為鐵銹色；肺炎桿菌為磚紅色膠凍狀；二尖瓣狹窄為暗紅色；急性左心衰為粉紅色泡沫痰；肺梗死為粘稠暗紅色痰?？人浴⒖忍?、咯血診斷和鑒別診斷伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核為低熱等。胸痛：大葉性肺炎、肺梗死、肺癌等。嗆咳：肺癌。膿痰：支氣管擴張、肺膿腫。干性支氣管擴張:反復咯血而無膿痰。皮膚粘膜出血：咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咯血的原因感染：

支氣管炎

結(jié)核：浸潤滲出、各種類型空洞和干酪性肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核少見咯血

真菌感染

肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎肺膿腫支氣管擴張新生物：支氣管肺癌、支氣管腺瘤心血管系統(tǒng)疾?。悍喂Ｋ?、二尖瓣狹窄系統(tǒng)性血管炎：Wegener肉芽腫，MPA，SLE等轉(zhuǎn)移瘤：絨癌、葡萄胎和睪丸畸胎瘤血液系統(tǒng)疾?。嚎鼓?，TTP等腎臟疾?。篏oodpasture“替代性”月經(jīng)咳嗽、咳痰、咯血診斷和鑒別診斷咯血最常見的病因結(jié)核（我國為第一位原