仲裁工傷申請書申請書一：

尊敬的勞動爭議仲裁委員會仲裁員：

在標題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關領導名稱，并在后面加冒號。例如，“尊敬的校領導:”、“系總支領導同志:”等。

正文：

一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)依法向貴委員會提起仲裁申請，請求依法裁決被申請人（以下簡稱“用人單位”）支付本人自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間因工傷事故所導致的各項經(jīng)濟損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金等。

二、申請原因

（一）事實與經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，本人作為用人單位XX部門員工，在執(zhí)行工作任務過程中于XX地點發(fā)生工傷事故。當日，本人正在執(zhí)行XX任務，因XX原因（例如：設備故障、作業(yè)環(huán)境安全隱患、違反操作規(guī)程等），導致本人XX部位受傷，當即送至XX醫(yī)院進行救治。經(jīng)醫(yī)院診斷為XX傷/病，住院治療共計XX天，花費醫(yī)療費用共計人民幣XX元（附相關醫(yī)療票據(jù)、診斷證明等證據(jù)材料）。

事故發(fā)生后，用人單位雖及時將本人送往醫(yī)院治療，但并未在法定期限內(nèi)履行工傷認定及賠償協(xié)商義務。XXXX年XX月XX日，本人向用人單位提出工傷賠償申請，但用人單位以XX理由（例如：否認工傷、拖延處理、協(xié)商不成等）拒絕履行賠償責任。為維護自身合法權(quán)益，本人于XXXX年XX月XX日向貴委員會提交仲裁申請，請求依法裁決。

（二）法律依據(jù)及政策支持

根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十二條、《工傷保險條例》第十四條及第十七條之規(guī)定，用人單位應當依法為勞動者繳納工傷保險費，并在職工發(fā)生工傷事故后及時進行工傷認定及賠償。本案中，用人單位未依法履行上述義務，已構(gòu)成違法。同時，《工傷保險條例》第三十七條明確規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為傷殘等級的，用人單位應按傷殘等級支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金及一次性傷殘就業(yè)補助金。

（三）申請目的及意義

本人此次申請，旨在通過法律途徑維護自身合法權(quán)益，保障自身基本生活需求。若本次仲裁未能得到公正裁決，將嚴重影響本人及家庭的經(jīng)濟狀況，甚至導致生活陷入困境。同時，本人希望通過此次仲裁，促使用人單位依法履行社會責任，完善安全生產(chǎn)管理，避免類似事故再次發(fā)生。

三、決心和要求

（一）決心態(tài)度

本人深知此次仲裁涉及個人重大利益，將依法理性維權(quán)，積極配合仲裁委員會取證，如實陳述事實，提供真實證據(jù)。無論仲裁結(jié)果如何，本人將始終秉持合法合規(guī)原則，絕不采取過激行為干擾正常社會秩序。

（二）具體要求

1.請求貴委員會依法認定本人所受傷害為工傷，并裁決用人單位支付以下賠償費用：

（1）醫(yī)療費：人民幣XX元（附醫(yī)療票據(jù)明細）；

（2）誤工費：根據(jù)本人月平均工資XX元及誤工天數(shù)XX天計算，共計人民幣XX元（附工資證明、誤工證明）；

（3）護理費：根據(jù)護理人員標準XX元/天及護理天數(shù)XX天計算，共計人民幣XX元（附護理證明）；

（4）傷殘補助金：根據(jù)本人傷殘等級及當?shù)貥藴视嬎?，共計人民幣XX元（附傷殘鑒定報告）；

（5）一次性工傷醫(yī)療補助金：人民幣XX元（附政策依據(jù)）；

（6）一次性傷殘就業(yè)補助金：人民幣XX元（附政策依據(jù)）；

（7）其他合理費用：包括交通費、住宿費等共計人民幣XX元（附相關票據(jù)）。

2.請求貴委員會責令用人單位依法辦理工傷認定手續(xù)，并書面確認賠償方案。

3.請求貴委員會對用人單位安全生產(chǎn)管理制度進行審查，并提出改進建議，以防范類似事故發(fā)生。

（三）保障措施

為保障仲裁順利進行，本人承諾：

1.如實提供所有相關證據(jù)材料，并承擔相應法律責任；

2.積極配合仲裁委員會取證，按要求參加聽證；

3.若仲裁結(jié)果未達預期，將依法提起訴訟，但在此之前絕不采取任何過激行為。

四、結(jié)尾

請貴委員會依法、公正、及時地審理本案，維護勞動者合法權(quán)益，保障社會公平正義。

此致

勞動爭議仲裁委員會

五、落款

申請人：XXX（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生年月：XXXX年XX月XX日

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

工作單位：XX有限公司

職務：操作工

入職時間：XXXX年XX月XX日

勞動合同期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日（或至XXXX年XX月XX日止）

被申請人：XX有限公司

住所地：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號

法定代表人：李明

聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX

二、申請事項

申請人因在勞動過程中遭受工傷，導致身體受到傷害，醫(yī)藥費用高昂，誤工損失巨大，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》以及《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，特向貴委員會申請勞動仲裁，請求依法裁決：

1.被申請人立即為申請人辦理工傷認定手續(xù)；

2.被申請人按照《工傷保險條例》的規(guī)定，支付申請人的各項工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、康復費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等；

3.被申請人承擔本案仲裁費用。

三、事實與理由

（一）事實經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，申請人作為被申請人XX有限公司的操作工，在XX車間進行XX工作時，因XX設備突然故障（或因XX原因），導致申請人XX部位受傷。事故發(fā)生后，申請人立即被送往XX醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷，申請人患有XX疾病/損傷，需要住院治療。在住院期間，申請人共計花費醫(yī)療費人民幣XX萬元，其中，個人自付XX萬元，已支付；申請人在治療期間，因無法正常工作，導致收入損失巨大。

（二）工傷認定

事故發(fā)生后，申請人于XXXX年XX月XX日向被申請人提出了工傷認定申請，但被申請人至今未予答復，也未依法為申請人辦理工傷認定手續(xù)。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長?！北簧暾埲宋丛诜ǘㄆ谙迌?nèi)提出工傷認定申請，已構(gòu)成違法行為。

（三）工傷保險待遇

根據(jù)《工傷保險條例》第三十六條、第三十七條、第三十八條之規(guī)定，職工因工致傷、致殘的，應當享受相應的工傷保險待遇。申請人此次事故傷害，已構(gòu)成XX傷殘（或未達到傷殘標準，但符合享受工傷保險待遇的條件），依法應當享受醫(yī)療費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金（如適用）等工傷保險待遇。被申請人作為用人單位，應當依法為申請人繳納工傷保險費，并在申請人發(fā)生工傷事故后，及時為其申請工傷認定并支付工傷保險待遇。然而，被申請人至今未依法履行其義務，導致申請人的合法權(quán)益受到侵害。

（四）理由陳述

1.被申請人未依法為申請人繳納工傷保險費，導致申請人無法享受工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》第二條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應當依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費?！北簧暾埲俗鳛橛萌藛挝?，未依法為申請人繳納工傷保險費，已構(gòu)成違法行為，應當承擔相應的法律責任。

2.被申請人未依法為申請人辦理工傷認定手續(xù)，導致申請人無法享受工傷保險待遇。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，被申請人應當自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。然而，被申請人至今未予答復，已構(gòu)成違法行為，應當承擔相應的法律責任。

3.被申請人未依法支付申請人的工傷保險待遇，導致申請人生活陷入困境。根據(jù)《工傷保險條例》第三十六條、第三十七條、第三十八條之規(guī)定，被申請人應當依法支付申請人的醫(yī)療費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金（如適用）等工傷保險待遇。然而，被申請人至今未予支付，已構(gòu)成違法行為，應當承擔相應的法律責任。

四、落款

此致

XX市勞動爭議仲裁委員會

申請人：張偉（簽字或蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動人事爭議仲裁委員會仲裁員：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系被申請人XX有限責任公司（以下簡稱“被申請人”）的員工，現(xiàn)因工傷事故相關問題，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，特向貴委員會申請勞動人事爭議仲裁，請求依法裁決：

1.請求依法認定本人于XXXX年XX月XX日在被申請人處工作時發(fā)生的事故為工傷；

2.請求被申請人依法為本人辦理工傷認定手續(xù)；

3.請求被申請人支付本人自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣XX元（已提供相關醫(yī)療票據(jù)及診斷證明）；

4.請求被申請人支付本人XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期間停工留薪期工資損失共計人民幣XX元（依據(jù)本人平均工資及停工留薪期計算）；

5.請求被申請人支付本人住院期間護理費用共計人民幣XX元（依據(jù)護理人數(shù)及標準計算）；

6.請求被申請人支付本人因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費用共計人民幣XX元（已提供相關票據(jù)）；

7.請求被申請人支付本人一次性傷殘補助金（如本人經(jīng)鑒定達到傷殘等級）；

8.請求被申請人支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如本人經(jīng)鑒定達到傷殘等級）；

9.請求被申請人承擔本次仲裁所產(chǎn)生的全部費用。

（二）申請理由

1.事實經(jīng)過

XXXX年XX月XX日，本人作為被申請人XX部門員工，在執(zhí)行工作任務過程中于XX地點發(fā)生工傷事故。當日，本人正在執(zhí)行XX具體工作任務，具體操作為XX（詳細描述工作內(nèi)容）。因XX原因（例如：設備突然故障、高空墜物、被他人傷害、工作場所存在的安全風險等），導致本人XX部位受傷。事故發(fā)生后，本人立即向現(xiàn)場主管報告，并緊急送至XX醫(yī)院進行救治。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，本人患有XX疾病/損傷，隨后被送往XX醫(yī)院進行進一步檢查和治療。在XX醫(yī)院，本人接受了一系列治療，包括XX手術(shù)、XX藥物治療等，治療周期共計XX天。治療期間，本人積極配合醫(yī)生治療，并按照醫(yī)囑進行康復訓練。截至目前，本人傷情尚未完全康復，部分功能仍受到一定影響。

2.事故原因及責任認定

本次事故的發(fā)生，是由于被申請人未能提供安全的工作環(huán)境、未能提供必要的勞動防護用品、未能對員工進行充分的安全教育培訓等原因造成的。具體分析如下：

首先，被申請人在XX工作場所存在明顯的安全隱患，例如XX設備缺乏安全防護裝置、XX區(qū)域未設置警示標志、XX作業(yè)環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)等，這些安全隱患直接導致了本次事故的發(fā)生。

其次，被申請人未能按照法律規(guī)定為本人配備必要的勞動防護用品，例如本人從事XX工作時，應當佩戴XX防護用品，但被申請人并未提供，導致本人受傷。

再次，被申請人未能對員工進行充分的安全教育培訓，導致本人對XX工作的安全風險認識不足，操作不當，從而引發(fā)了事故。

綜上所述，本次事故的發(fā)生，被申請人存在重大過錯，應當承擔相應的法律責任。

3.工傷認定及待遇支付

事故發(fā)生后，本人即向被申請人提出了工傷認定申請，并提交了相關證據(jù)材料。然而，被申請人至今未予答復，也未依法為本人辦理工傷認定手續(xù)。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長?！北簧暾埲宋丛诜ǘㄆ谙迌?nèi)提出工傷認定申請，已構(gòu)成違法行為。

此外，即使被申請人已經(jīng)提出工傷認定申請，也應當依法在收到申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定，并書面通知申請人及其所在單位。然而，被申請人至今未作出任何決定，也未支付任何工傷保險待遇，導致本人的醫(yī)療費用無法得到及時報銷，誤工損失無法得到彌補，生活陷入困境。

4.法律依據(jù)

1.《中華人民共和國勞動法》第五十四條規(guī)定：“用人單位必須建立、健全勞動安全衛(wèi)生制度，嚴格執(zhí)行國家規(guī)程和標準，對勞動者進行安全衛(wèi)生教育，預防工傷事故的發(fā)生?！?/p>

2.《中華人民共和國勞動合同法》第三十五條規(guī)定：“用人單位與勞動者協(xié)商一致，可以變更勞動合同約定的內(nèi)容。變更勞動合同，應當采用書面形式。”

3.《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病的，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長?！?/p>

4.《工傷保險條例》第三十六條規(guī)定：“職工因工致傷或者患職業(yè)病，符合本條例規(guī)定的，享受工傷保險待遇；經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受