醫(yī)院電子病歷維護管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范我院電子病歷系統(tǒng)的日常運行與維護管理，保障電子病歷數(shù)據(jù)的真實性、完整性、安全性、可用性及規(guī)范性，充分發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療質量提升、醫(yī)療安全保障及醫(yī)院精細化管理中的支撐作用，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門關于電子病歷應用管理的各項規(guī)定，結合本院實際，特制定本辦法。第二條定義本辦法所稱電子病歷，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷維護管理，是指為確保電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定運行、數(shù)據(jù)質量可靠、服務臨床高效而進行的一系列技術性、管理性活動。第三條適用范圍本辦法適用于本院所有與電子病歷系統(tǒng)建設、運行、維護、使用及管理相關的部門和人員，包括但不限于醫(yī)院信息科、醫(yī)務科、質控科、各臨床科室、醫(yī)技科室以及所有授權使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員。第四條基本原則電子病歷維護管理遵循以下原則：（一）統(tǒng)一領導，分級負責：醫(yī)院層面統(tǒng)籌規(guī)劃，相關職能部門分工協(xié)作，各科室具體落實。（二）安全第一，預防為主：將數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)穩(wěn)定置于首位，建立健全安全防護體系和應急機制。（三）規(guī)范操作，保證質量：嚴格執(zhí)行電子病歷書寫與管理規(guī)范，確保數(shù)據(jù)錄入準確、完整、及時。（四）服務臨床，持續(xù)改進：以滿足臨床需求為導向，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升服務效能。第二章組織與職責第五條組織架構醫(yī)院成立電子病歷管理委員會，由院長擔任主任，分管副院長擔任副主任，成員包括信息科、醫(yī)務科、質控科、護理部、病案科、臨床科室及醫(yī)技科室負責人。委員會下設辦公室，掛靠信息科，負責日常協(xié)調工作。第六條部門職責（一）信息科：作為電子病歷系統(tǒng)技術保障的牽頭部門，負責系統(tǒng)軟硬件的日常運行維護、技術支持、安全防護、數(shù)據(jù)備份與恢復、系統(tǒng)升級與優(yōu)化、操作權限管理（技術層面）及相關技術文檔的管理。（二）醫(yī)務科（含質控科、病案科）：負責電子病歷的書寫規(guī)范、質控標準制定與實施、臨床應用培訓、醫(yī)療質量與安全監(jiān)控、病歷歸檔管理、法律合規(guī)性審查及用戶權限的申請審核（業(yè)務層面）。（三）臨床科室及醫(yī)技科室：嚴格遵守本辦法及電子病歷書寫規(guī)范，正確、及時、完整地錄入和維護本科室電子病歷數(shù)據(jù)；指定科室信息員或質控員，協(xié)助做好本科室電子病歷系統(tǒng)的日常使用管理、問題反饋及新員工培訓。（四）網絡中心（若獨立設置）：負責保障電子病歷系統(tǒng)運行所需的網絡環(huán)境穩(wěn)定與安全。（五）財務科：負責電子病歷系統(tǒng)建設、維護及升級改造所需經費的預算與保障。第三章日常維護與管理第七條系統(tǒng)運行維護（一）信息科應建立電子病歷系統(tǒng)日常巡檢制度，對服務器、存儲設備、網絡設備、安全設備及應用軟件進行定期檢查，記錄運行狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并排除故障隱患。（二）嚴格執(zhí)行系統(tǒng)補丁管理流程，對操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫及應用軟件的安全補丁進行測試評估后，擇機進行更新，確保系統(tǒng)安全性。（三）建立完善的系統(tǒng)備份策略，包括數(shù)據(jù)庫的實時備份與定期全量備份、增量備份相結合的方式，備份數(shù)據(jù)應異地存放，并定期進行恢復測試，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。（四）對系統(tǒng)性能進行持續(xù)監(jiān)控與優(yōu)化，根據(jù)業(yè)務增長和用戶反饋，適時調整系統(tǒng)配置，提升響應速度和并發(fā)處理能力。第八條數(shù)據(jù)質量管理（一）各臨床科室醫(yī)務人員是電子病歷數(shù)據(jù)質量的第一責任人，應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及本院相關規(guī)定錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性、完整性、及時性和規(guī)范性。（二）醫(yī)務科（質控科）應建立電子病歷質量控制體系，利用系統(tǒng)內置質控規(guī)則及人工抽查相結合的方式，對電子病歷數(shù)據(jù)進行環(huán)節(jié)質控與終末質控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋相關科室整改。（三）信息科應配合醫(yī)務科，根據(jù)質控需求，在系統(tǒng)中配置相應的數(shù)據(jù)校驗規(guī)則和質控節(jié)點，輔助提升數(shù)據(jù)質量。（四）建立數(shù)據(jù)質量問題反饋與改進機制，定期對數(shù)據(jù)質量情況進行分析總結，針對共性問題提出改進措施，并監(jiān)督落實。第九條病歷生命周期管理（一）創(chuàng)建與錄入：醫(yī)務人員應在患者入院后及時創(chuàng)建電子病歷，按照醫(yī)療活動進程實時錄入相關信息。（二）修改與追溯：電子病歷錄入后原則上不得隨意修改。確需修改的，應遵循系統(tǒng)設定的修改規(guī)則，保留修改痕跡，記錄修改人、修改時間及修改前后內容。（三）審核與簽名：電子病歷完成后，相關醫(yī)務人員應按照規(guī)定進行電子簽名，確保病歷的有效性。進修、實習人員書寫的病歷，應由本院帶教醫(yī)師及時審核簽名。（四）歸檔管理：患者出院或離院后，主管醫(yī)師應在規(guī)定時限內完成電子病歷的整理、完善與提交歸檔工作。病案科負責電子病歷的最終審核、歸檔確認及保管。歸檔后的電子病歷原則上不得修改，特殊情況需按規(guī)定流程審批。（五）查閱與復制：因醫(yī)療、教學、科研或法律需要查閱、復制電子病歷時，須嚴格遵守醫(yī)院病歷查閱管理規(guī)定，履行相應審批手續(xù)，由授權人員在指定終端操作，并記錄查閱、復制痕跡。第四章安全管理與應急處置第十條數(shù)據(jù)安全與保密（一）嚴格遵守國家信息安全相關法律法規(guī)，建立健全電子病歷數(shù)據(jù)安全管理制度，落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求。（二）電子病歷系統(tǒng)應具備完善的身份認證機制，采用強密碼策略，并鼓勵結合生物識別等多因素認證方式。用戶密碼應定期更換，嚴禁轉借或泄露個人賬戶信息。（三）嚴格執(zhí)行訪問權限控制原則，根據(jù)“最小權限”和“崗位需要”設定用戶操作權限，定期進行權限審查與清理。（四）嚴禁任何人員未經授權擅自拷貝、導出、篡改、刪除電子病歷數(shù)據(jù)。嚴禁將電子病歷數(shù)據(jù)用于與醫(yī)療無關的目的。（五）加強對醫(yī)務人員的信息安全與保密意識培訓，簽訂保密協(xié)議，對違反保密規(guī)定者，將按醫(yī)院相關規(guī)定嚴肅處理，構成犯罪的移交司法機關。第十一條操作日志管理電子病歷系統(tǒng)應具備完整的操作日志記錄功能，詳細記錄所有用戶對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、瀏覽、修改、刪除、復制、導出等操作，日志信息應包含操作人、操作時間、操作內容、IP地址等關鍵要素。操作日志應長期保存，不得隨意刪除或篡改。第十二條應急處置（一）信息科應制定電子病歷系統(tǒng)應急預案，明確系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)損壞或泄露等突發(fā)事件的應急響應流程、責任人及處置措施。（二）定期組織應急演練，檢驗預案的科學性和可操作性，提升應急處置能力。（三）發(fā)生系統(tǒng)故障導致電子病歷無法正常使用時，應立即啟動應急預案，優(yōu)先保障臨床診療工作的連續(xù)性，必要時可啟用手工記錄方式，并在系統(tǒng)恢復后及時補錄。故障處置過程應有詳細記錄。第五章培訓與考核第十三條培訓（一）醫(yī)務科、信息科應定期組織電子病歷系統(tǒng)應用及管理相關培訓，內容包括本辦法、電子病歷書寫規(guī)范、系統(tǒng)操作技能、數(shù)據(jù)質量管理要求、信息安全與保密規(guī)定等。（二）新入職、進修、實習人員必須接受電子病歷系統(tǒng)使用培訓并考核合格后方可獲得系統(tǒng)操作權限。（三）系統(tǒng)功能升級或流程變更后，應及時組織針對性的培訓。第十四條考核（一）將電子病歷的規(guī)范使用與數(shù)據(jù)質量納入醫(yī)務人員的日?？己思翱剖裔t(yī)療質量管理考核體系。（二）醫(yī)務科（質控科）定期對各科室電子病歷質量進行檢查與評價，并將結果進行通報。對電子病歷質量優(yōu)秀的科室和個人予以表彰，對存在嚴重問題的予以通報批評并督促整改。第六章監(jiān)督與改進第十五條日常監(jiān)督檢查電子病歷管理委員會及下設辦公室應定期或不定期對全院電子病歷系統(tǒng)的運行維護情況、數(shù)據(jù)質量情況、安全管理情況及臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見。第十六條持續(xù)改進建立電子病歷維護管理的持續(xù)改進機制，定期收集各方面反饋意見，對系統(tǒng)功能、管理流程、規(guī)章制度等進行評估和優(yōu)化，不斷提升電子病歷管理水平和應用效益。第十七條責任追究對于違反本辦法規(guī)定，造成電子病歷數(shù)據(jù)損壞、丟失、泄露，或因電子病歷質量問題引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故