護(hù)(Hu)理查房腦出(Chu)血第一頁，共二十五頁。疾(Ji)病介紹病(Bing)例分析護(hù)理診斷護(hù)理措施CONTANTS第二頁，共二十五頁。疾病介(Jie)紹PART1基底節(jié)(Jie)出血第三頁，共二十五頁。第四頁，共二十五頁。病(Bing)因基底節(jié)出血，占全部腦出血的70%，主要包括殼核(He)出血，丘腦出血，尾狀核(He)出血，以殼核(He)出血最為多見。殼核(He)和丘腦是出血的兩個(gè)最常見部位。高血壓性腦出血是最常見的病因，是高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。第五頁，共二十五頁。病(Bing)理生理殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(Jian)部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)(殼核)或內(nèi)側(cè)(丘腦)擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙。第六頁，共二十五頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)1、多見于50歲以上有高血壓病史者，男性多見。多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。起病急，多于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁，發(fā)病時(shí)血壓明顯(Xian)升高。2、典型可見三偏體征(病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲等)，頭和眼偏向出血病灶，呈“凝視狀”。大量出血可出現(xiàn)意識障礙、引起顱內(nèi)組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起占位效應(yīng)，引起腦疝，危及生命。第七頁，共二十五頁。治療方(Fang)案出血量小于30ml時(shí)(Shi)，為小量出血，可考慮內(nèi)科治療。出血量大于30ml為大量出血，需要外科手術(shù)治療。為挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后24—48小時(shí)為再出血的高峰，術(shù)后48小時(shí)為腦水腫高峰期。血壓控制在略高于發(fā)病期水平或在180/105mmHg以下。治療原則：脫水降顱壓，調(diào)整血壓，防止再出血，減輕血腫帶來的腦組織損傷，修復(fù)腦神經(jīng)，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥。第八頁，共二十五頁。病例分(Fen)析

PART2第九頁，共二十五頁。病例分(Fen)析患(Huan)者，陳國富，男性，59歲，因“突發(fā)嘔吐伴意識不清15小時(shí)”于2016-05-1508:25急診入院。入院診斷為：右側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血。既往有高血壓病史，未服用降壓藥物控制，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏93次/分，呼吸26次/分，血壓224/127mmHg,SpO2：99%，心率93次/分，律齊，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷狀態(tài)，GCS評分7分，頭顱無外傷畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射靈敏，四肢肌張力高，左側(cè)肢體肌力0級，右上肢4級，右下肢5級。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：頭顱CT顯示右側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血，64ml。第十頁，共二十五頁。病例(Li)分析患者于2016-05-1511:45，急診全麻下行“右側(cè)額顳頂部開顱，腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓+腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)畢帶回硬膜外引流，于術(shù)后第三天（05-17）拔除。術(shù)后行氣管插管，據(jù)門齒23cm，予呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣（SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分，F(xiàn)iO2：50%）。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測病情變化，術(shù)后瞳孔直徑為2mm,等大等圓，患者處于昏迷狀態(tài)。術(shù)后第二天瞳孔直徑為1.5mm，光反射存在，GCS評分7分。術(shù)后第四天至術(shù)后第八天瞳孔直徑2.0mm，光發(fā)射存在,四肢肌張力(Li)正常，術(shù)后患者一直處于淺昏迷狀態(tài)。術(shù)后血壓波動(dòng)于113~168/60~104mmHg。第十一頁，共二十五頁。病例分(Fen)析術(shù)后第四天（05-18）行“經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)”。術(shù)后第八天（05-22）行試脫機(jī)，予氣切面罩給氧。術(shù)后第二天（05-16），復(fù)查頭顱CT，提示仍有出血。行胸部CT檢查，提示墜積性肺炎，予頭孢替安控制感(Gan)染，留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，查出大腸埃希菌與肺炎克雷伯桿菌，更換為哌拉西林他唑巴坦控制感(Gan)染。術(shù)后第四天（05-18），體溫升高至38.7℃，予冰毯降溫治療后降至37.3℃。第十二頁，共二十五頁。術(shù)后予以甘露(Lu)醇進(jìn)行脫水降顱壓，減輕腦水腫；予哌拉西林他唑巴坦控制感染；予丙戊酸鈉+托吡酯控制癲癇與抽搐；予谷胱甘肽護(hù)肝；予潘多拉唑抑酸護(hù)胃；予非洛地平控制血壓；予氨溴索化痰；予瑞芬太尼晚夜間鎮(zhèn)靜止痛；行腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持；行胃腸減壓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。第十三頁，共二十五頁?；颊咝g(shù)后第九天08:00，現(xiàn)處于淺昏迷狀態(tài)，24小時(shí)生命體征：體溫在37.0℃—38.1℃，脈搏：91—104次/分，呼吸：16—29次/分。血壓:135~168/90~104mmHg,SpO2：100%。24小時(shí)入量2365ml，出量3180ml，其中尿量3060ml，胃腸減壓20ml，大便量100g。雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，光反射存在，雙上肢肌張力偏高。目前有右頸內(nèi)靜脈置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留置導(dǎo)尿管；氣(Qi)切套管，各導(dǎo)管均在位并通暢。目前情(Qing)況第十四頁，共二十五頁。護(hù)理診(Zhen)斷

PART3第十五頁，共二十五頁。意(Yi)識障礙有皮膚完整(Zheng)性受損的危險(xiǎn)肺部感染潛在并發(fā)癥：腦疝有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙腦灌注異常第十六頁，共二十五頁。護(hù)理(Li)措施

PART4第十七頁，共二十五頁。高(Gao)疝(Shan)腦灌注異常保持呼吸道通暢護(hù)理目標(biāo)1、保證腦的灌注2、促進(jìn)腦組織的修復(fù)護(hù)理措施1、絕對臥床休息，減少不必要的搬動(dòng)。2、抬高床頭15—30°，減輕腦水腫。3、密切觀察患者瞳孔變化，縮小或散大都應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。4、監(jiān)測患者血壓，保持血壓在180/105mmHg以下或略高于發(fā)病前水平。5、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。第十八頁，共二十五頁。高(Gao)疝(Shan)意識障礙保持呼吸道通暢護(hù)理目標(biāo)1、保證患者的安全2、防止意識障礙加重護(hù)理措施1、保證患者的安全，專人看護(hù)，必要時(shí)約束。2、做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，飲食方面保證腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注；做好皮膚的護(hù)理，定時(shí)翻身；做好口腔的護(hù)理，每天四次。3、觀察患者的生命體征、瞳孔等改變。4、監(jiān)測神志并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)每0.5-1小時(shí)1次。第十九頁，共二十五頁。保持呼(Hu)吸道通暢軀體移動(dòng)障(Zhang)礙定期監(jiān)測體溫護(hù)理目標(biāo)1、促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)2、防止便秘、肺炎等并發(fā)癥。護(hù)理措施1、保持患者舒適體位，常規(guī)抬高床頭15—30°，每兩小時(shí)翻身拍背一次。2、保持肢體功能位置。肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘關(guān)節(jié)：屈曲90°左右；腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°；髖關(guān)節(jié)：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝關(guān)節(jié)：伸直180°。3、每天定時(shí)進(jìn)行肢體按摩3次。4、補(bǔ)充足夠的水分，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以預(yù)防便秘。5、做好患者保護(hù)工作，可使用床攔、約束帶等。第二十頁，共二十五頁。保持呼(Hu)吸道通暢肺(Fei)部感染護(hù)理目標(biāo)1、控制肺部感染2、減少并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑正確合理及時(shí)使用合適的抗生素控制感染2、加強(qiáng)翻身拍背，每兩小時(shí)一次3、每兩小時(shí)或者按需為患者吸痰，觀察痰的色質(zhì)量4、吸痰前注意無菌操作，吸痰后進(jìn)行口腔護(hù)理。第二十一頁，共二十五頁。保持呼吸(Xi)道通暢有(You)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)進(jìn)行Braden評分護(hù)理目標(biāo)1、保證患者皮膚清潔舒適2、預(yù)防壓瘡的發(fā)生護(hù)理措施1、每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。2、觀察骨骼突出部位的受壓情況，看有無發(fā)紅，有無水泡。3、使用保護(hù)性措施，如氣墊床、貼透明敷貼等。4、保持床單位的清潔，及時(shí)更換濕的被單衣物，大小便后及時(shí)做好肛周與會陰護(hù)理，減少不良刺激。5、加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持。第二十二頁，共二十五頁。保持呼吸(Xi)道通暢有下肢(Zhi)深靜脈血栓的危險(xiǎn)定期按摩肢體護(hù)理目標(biāo)預(yù)防血栓發(fā)生護(hù)理措施1、給予肢體按摩，每天三到四次2、進(jìn)行氣壓泵治療，每天四次，每次30-45分鐘3、遵醫(yī)囑正確使用低分子肝素鈣等抗凝藥物4、觀察患者有無肢體腫脹等下肢深靜脈血栓的先兆表現(xiàn)。第二十三頁，共二十五頁。潛在并發(fā)癥：腦(Nao)疝密