曼月樂(lè)的作用機(jī)制1流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時(shí)機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時(shí)機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)的作用機(jī)制曼月樂(lè)?是什么?宮內(nèi)給藥系統(tǒng)（IUS）釋放孕激素左炔諾孕酮

（初始釋放率20μg/24h）一個(gè)IUS提供長(zhǎng)達(dá)5年的避孕效果放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮T形塑料支架尾絲IUS曼月樂(lè)?

節(jié)育作用機(jī)理LNG的宮腔局部作用1,BarbosalI.etal.,Contraception19902,Videla-RiveralL.etal.,Contraception19873,MandelinEetal.,HumanReproduction19974,SilverbergS.G.etal.,InternationalJournalofGynecologicalPathology1986內(nèi)膜放大激素儲(chǔ)蓄庫(kù)控釋膜激素局部釋放的部位可有效抑制粘膜，下調(diào)內(nèi)膜上雌激素受體，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素不敏感獨(dú)特的控釋系統(tǒng)直接向?qū)m腔釋放微量LNG：20微克/天L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂(lè)?的子宮內(nèi)膜效應(yīng)使用曼月樂(lè)?前子宮內(nèi)膜變化排卵期月經(jīng)期月經(jīng)減少使用曼月樂(lè)?后排卵期曼月樂(lè)?：藥物持續(xù)釋放

沒(méi)有血漿濃度的波動(dòng)Nilssonetal.,1982曼月樂(lè)?-左炔諾孕酮的藥代動(dòng)力學(xué)NilssonCG,etal.ClinEndocrinol,1982,17(6):529-536LNG組織濃度LNG-IUS

(IUS)口服LNG250μg血漿0.20±0.10ng/ml0.56±0.20ng/ml脂肪組織1.23±0.46ng/g4.41±1.06ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g子宮內(nèi)膜808±511ng/g3.5ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g子宮內(nèi)膜局部的LNG濃度明顯高于循環(huán)濃度L.CN.WH.07.2014.0337作用機(jī)理肉眼觀察萎縮變薄光鏡觀察腺體萎縮、數(shù)目減少間質(zhì)蛻膜樣變螺旋小動(dòng)脈血流量減少75%血管擴(kuò)張，偶見(jiàn)血栓形成間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

多核白細(xì)胞

淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨噬細(xì)胞

子宮內(nèi)膜抑制作用無(wú)排卵周期第一年

55%(Xiao)

第一年以后

5-15%(Scholten)第六年

14%(Xiao)有無(wú)排卵與血漿中LNG水平相關(guān)

有排卵組

314.26pmol/L

無(wú)排卵組

470.63pmol/L作用機(jī)理抑制排卵對(duì)宮外孕的預(yù)防作用使用任何避孕方法對(duì)宮外孕(EP)均有防護(hù)作用LNG2

g (WHO82901,EP↑)LNG6

g-Cu (國(guó)家攻關(guān)課題,有EP↑跡象)LNG20

g 0.02/100wyNovaT 0.25/100wy育齡未避孕婦女 1.2-1.6/100wy25-34歲未避孕婦女 7.5-10.6/1000wyLNG-IUS作用機(jī)制總結(jié)宮頸粘液增厚，抑制精子進(jìn)入子宮抑制宮內(nèi)和輸卵管內(nèi)的精子活性和功能下調(diào)內(nèi)膜的雌孕激素受體，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)輕微的異物反應(yīng)使用初期，一些女性的卵巢功能可能發(fā)生改變。但使用1年后，絕大多數(shù)女性的卵巢功能可恢復(fù)正常適應(yīng)癥：避孕特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多HRTL.CN.WH.07.2014.03371流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時(shí)機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)的作用機(jī)制WHO指南：《避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》(2009第4版)LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)）、Cu-IUD流產(chǎn)后放置WHO推薦級(jí)別條件級(jí)別說(shuō)明流產(chǎn)后a)早孕1可即時(shí)放置b)中孕2可即時(shí)放置c)感染性流產(chǎn)41使用不受任何限制；2該情況下使用，通常利大于弊3該情況下使用，從理論上或已有證據(jù)說(shuō)明通常弊大于利4該情況下使用，存在影響健康的重大風(fēng)險(xiǎn)世界衛(wèi)生組織的計(jì)劃生育基石：避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(第4版)，2009L.CN.WH.07.2014.03381.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后中期引產(chǎn)后3.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后4.順產(chǎn)后42天惡露已凈5.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤(pán)娩出后即時(shí)6.剖宮產(chǎn)后半年7.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)8.用于緊急避孕，在無(wú)保護(hù)性性交后5天內(nèi)中國(guó)指南：IUD放置時(shí)期臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè).中華醫(yī)學(xué)會(huì),人民軍醫(yī)出版社,2013.L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時(shí)機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)的作用機(jī)制曼月樂(lè)?流產(chǎn)后放置與經(jīng)期后放置相比，出血模式更優(yōu)常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)，發(fā)生點(diǎn)滴出血的比例更低發(fā)生陰道點(diǎn)滴流血的比例（%）P<0.05P<0.05L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)?流產(chǎn)后放置與經(jīng)期后放置相比，出血模式更優(yōu)流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)，放置后發(fā)生陰道出血的天數(shù)更短常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.與月經(jīng)4-5天放置相比，P=0.020L.CN.WH.07.2014.0338流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?，不增加盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，安全性高常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時(shí)機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)的作用機(jī)制流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?，避孕效果顯著優(yōu)于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.0338流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)?，耐受性?xún)?yōu)于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.0338AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72因盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)取環(huán)率顯著低于含銅IUD放置曼月樂(lè)和含銅IUD后5年內(nèi)，由于盆腔感染（PID）而取環(huán)的比例分別為0.8%和2.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）P<0.01L.CN.WH.07.2014.0338異位妊娠率低于含銅宮內(nèi)節(jié)育器AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72L.CN.WH.07.2014.0338ShortM,DallayD,OmokanyeS,etal.Acceptabilityoflong-acting,progestin-onlycontraceptioninEurope:Atwo-yearprospective,non-interventionalstudy.EurJContraceptReprodHealthCare.2014Feb;19(1):29-38.曼月樂(lè)?是全球受調(diào)研的1001名醫(yī)療人員最常用的避孕方式

L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂(lè)放置后常見(jiàn)副反應(yīng)如何處理？27曼月樂(lè)?的常見(jiàn)副反應(yīng)常見(jiàn)副作用月經(jīng)出血模式改變（最常見(jiàn)）生殖系統(tǒng)及乳腺卵巢囊腫/乳房腫脹神經(jīng)系統(tǒng)頭痛/偏頭痛皮膚及皮下組織痤瘡L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂(lè)常見(jiàn)副反應(yīng)的處理點(diǎn)滴出血的原因：左炔諾孕酮的局部作用血管密度增加表面血管擴(kuò)張血管脆性異常螺旋動(dòng)脈發(fā)育異常局部存在抗雌作用29澳大利亞墨爾本載體激素研究所，針對(duì)點(diǎn)滴狀出血作了大量研究，結(jié)論：沒(méi)有最好的方法對(duì)病人要權(quán)衡利弊再作決定：有失敗可能

月經(jīng)模式的改變閉經(jīng)：對(duì)內(nèi)膜完全抑制點(diǎn)滴狀出血：沒(méi)有完全抑制曼月樂(lè)常見(jiàn)副反應(yīng)的處理30曼月樂(lè)常見(jiàn)副反應(yīng)的處理處理方法：術(shù)前咨詢(xún)不需特別處理對(duì)癥治療：OC

止血藥單雌(補(bǔ)佳樂(lè))GnRH米非司酮31副反應(yīng)及其處理-

閉經(jīng)閉經(jīng)對(duì)生育的影響—臨床案例張女士38歲3-0-2-3個(gè)體經(jīng)商2005年人流加放環(huán)放環(huán)后閉經(jīng)曼月樂(lè)閉經(jīng)，可逆，不影響生育

2007年取環(huán)2012年3月早孕人流加放環(huán)

兩個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)2011年5月閉經(jīng)取環(huán)

足月妊娠剖宮產(chǎn)一男嬰一年后早孕人流加放環(huán)曼月樂(lè)放置后的超聲影像曼月樂(lè)副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂(lè)與含銅IUD在超聲下影像的比較曼月樂(lè)副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂(lè)的縱臂中含有硫酸鋇超聲圖像中在曼月樂(lè)的頭端及尾端各可見(jiàn)一高回聲點(diǎn)，如果把尾端點(diǎn)誤認(rèn)為頭端點(diǎn)，可能誤判為曼月樂(lè)的下移曼月樂(lè)如果下移，只要還是位于宮腔內(nèi)，其釋放的藥物仍能作用于子宮內(nèi)膜。不會(huì)影響其避孕效果曼月樂(lè)下移出血多時(shí),需要干預(yù)(推環(huán))若下移不出血,可臨床觀察曼月樂(lè)副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂(lè)下移的處理--臨床案例沈女士44歲1-0-5-1農(nóng)民臨床癥狀：月經(jīng)過(guò)多伴痛經(jīng)5年疾病診斷：子宮肌瘤合并腺肌癥放環(huán)時(shí)間：2010.9.20宮腔10cm第一次推環(huán)時(shí)間：2011.11.12第二次推環(huán)時(shí)間：2012.03.17加T環(huán)臨床癥狀改變：點(diǎn)滴出血、痛經(jīng)消失曼月樂(lè)TCu卵巢囊腫－<5cm隨訪因左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的作用主要取決于局部作用，育齡婦女常于排卵周期發(fā)生卵泡破裂。有時(shí)卵泡閉鎖延遲而卵泡生長(zhǎng)繼續(xù)進(jìn)行。臨床不能將這些增大的卵泡與卵巢囊腫相區(qū)分對(duì)于大多數(shù)病例，增大的卵泡在2-3個(gè)月的觀察期內(nèi)自發(fā)消失