中醫(yī)病歷首程書寫范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴反復胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。二、現病史患者于[X]年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，呈隱痛，疼痛程度較輕，發(fā)作無明顯規(guī)律，偶伴有腹脹、噯氣，自行服用“胃藥”（具體藥物不詳）后癥狀可緩解，未予重視。此后，上述癥狀時有發(fā)作，每因飲食不節(jié)、情志不暢或勞累后誘發(fā)。近[X]天來，患者因工作勞累，且飲食不規(guī)律，胃脘部疼痛加重，疼痛性質為脹痛，痛處固定，連及兩脅，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，反酸、燒心明顯，食欲減退，進食量較前減少約[X]，睡眠欠佳，入睡困難，多夢易醒，大便干結，[X]日一行，小便正常。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，體力下降，體重無明顯變化。三、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，無外傷、手術史，無輸血史，預防接種史隨當地進行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。飲食偏嗜辛辣、油膩食物，工作壓力較大，情緒易波動。五、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。4.頭面部頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。5.頸部頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。6.胸部胸廓對稱，雙側呼吸運動均等，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無浮腫。9.神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂正常。幽門螺桿菌檢測：陽性。大便常規(guī)：未見異常。2.影像學檢查胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在糜爛灶，診斷為慢性糜爛性胃炎。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。九、中醫(yī)辨病辨證依據1.辨病依據根據患者反復胃脘部疼痛的主癥，可診斷為“胃痛”。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證，該患者臨床表現符合胃痛的診斷標準。2.辨證依據患者情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃，氣機阻滯，不通則痛，故見胃脘部脹痛，連及兩脅；氣郁日久，血行不暢，瘀血內阻，故痛處固定，舌質暗紅，邊有瘀斑；肝郁犯胃，胃失和降，故惡心、嘔吐；肝郁化火，灼傷胃陰，腸道失潤，故大便干結；脈弦澀為氣滯血瘀之象。綜上，辨證為氣滯血瘀證。十、西醫(yī)診斷依據1.反復胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天，伴有惡心、嘔吐、反酸、燒心等癥狀。2.胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門螺桿菌檢測陽性。十一、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷真心痛：真心痛是心經病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃痛多以胃脘部疼痛為主，可伴有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，一般無心悸、氣短等心系癥狀，故可與之鑒別。脅痛：脅痛是以脅肋部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃、身黃，或胸悶太息等癥狀，其疼痛部位在脅肋部，與胃脘部疼痛部位不同，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷膽囊炎：膽囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，疼痛較為劇烈，常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，墨菲氏征陽性。而該患者疼痛部位主要在胃脘部，墨菲氏征陰性，腹部B超未見膽囊異常，故可與之鑒別。消化性潰瘍：消化性潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性特點，胃潰瘍疼痛多在餐后半小時至1小時出現，十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作。該患者疼痛無明顯規(guī)律，胃鏡檢查未發(fā)現潰瘍病灶，故可排除消化性潰瘍。十二、診療計劃1.中醫(yī)治療治法：理氣活血，和胃止痛。方劑：失笑散合丹參飲加減。蒲黃[X]g、五靈脂[X]g、丹參[X]g、檀香[X]g、砂仁[X]g、延胡索[X]g、川楝子[X]g、香附[X]g、枳殼[X]g、甘草[X]g。方解：蒲黃、五靈脂活血化瘀，散結止痛，為君藥；丹參活血化瘀，檀香、砂仁理氣和胃，共為臣藥；延胡索、川楝子、香附、枳殼增強理氣止痛之功，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏理氣活血、和胃止痛之效。服法：每日一劑，水煎分兩次溫服。針灸治療選穴：中脘、足三里、內關、公孫、太沖、膈俞。針法：毫針瀉法，留針30分鐘，每日一次。中脘為胃之募穴，足三里為胃之下合穴，二者相配可和胃止痛；內關、公孫為八脈交會穴，通于陰維脈和沖脈，能寬胸理氣，和胃降逆；太沖為肝經原穴，可疏肝理氣；膈俞為血會，能活血化瘀。2.西醫(yī)治療根除幽門螺桿菌治療：采用質子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的四聯療法。奧美拉唑腸溶膠囊[X]mg，口服，每日兩次。枸櫞酸鉍鉀膠囊[X]mg，口服，每日四次。阿莫西林膠囊[X]g，口服，每日兩次?？死顾仄琜X]g，口服，每日兩次。療程為14天。抑酸治療：雷貝拉唑鈉腸溶片[X]mg，口服，每日一次，以抑制胃酸分泌，減輕胃酸對胃黏膜的刺激。保護胃黏膜治療：鋁碳酸鎂咀嚼片[X]g，口服，每日三次，飯后12小時嚼服，可中和胃酸，保護胃黏膜。3.護理調攝飲食護理：囑患者飲食規(guī)律，定時定量，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒?？蛇m當食用具有健脾益胃作用的食物，如山藥、薏米、芡實等。情志護理：關心患者情緒變化，耐心傾聽患者傾訴，向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，消除患者的緊張、焦慮情緒，使其保持心情舒暢。生活護理：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強體質。十三、預后評估患者為慢性糜爛性胃炎，經積極的中西醫(yī)結合治療，大多數患者癥狀可得到緩解，胃黏膜炎癥可逐漸修復。但本病易復發(fā)，若患者不注意飲食、情志及生活調攝，可能導致病情反復。同時，長期的幽門螺桿菌感染及胃黏膜炎癥刺激有發(fā)生癌變的可能，故需定期復查胃鏡?？傮w而言，若患者能積極配合治療，改善生活方式，預