演講人：日期:壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及處理流程目錄CATALOGUE01應(yīng)急預(yù)案啟動02現(xiàn)場初步處置03專業(yè)評估與分級04分級處理措施05并發(fā)癥防控06記錄與持續(xù)改進(jìn)PART01應(yīng)急預(yù)案啟動識別壓瘡高危信號皮膚異常表現(xiàn)觀察皮膚是否出現(xiàn)局部發(fā)紅、發(fā)紫、溫度異?；蛴步Y(jié)，這些可能是壓瘡的早期征兆，需立即評估風(fēng)險等級并采取干預(yù)措施?；颊咧髟V與體征高風(fēng)險人群篩查關(guān)注患者是否主訴疼痛、麻木或瘙癢，結(jié)合檢查受壓部位（如骶尾、足跟、髖部）是否存在持續(xù)性壓力損傷跡象。針對長期臥床、行動受限、營養(yǎng)不良或合并慢性疾病的患者，需定期進(jìn)行皮膚評估，使用Braden量表等工具量化風(fēng)險。明確應(yīng)急響應(yīng)責(zé)任人臨床護(hù)理團(tuán)隊護(hù)士作為第一責(zé)任人需負(fù)責(zé)每日皮膚檢查、記錄異常情況，并上報至主管醫(yī)生或傷口護(hù)理專科小組。多學(xué)科協(xié)作角色建立院內(nèi)快速響應(yīng)通道，明確壓瘡上報流程及聯(lián)系人，確保24小時內(nèi)完成專業(yè)團(tuán)隊會診。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案，營養(yǎng)師調(diào)整膳食計劃，康復(fù)師指導(dǎo)體位管理，確保各環(huán)節(jié)責(zé)任到人。應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制護(hù)理與醫(yī)療協(xié)同后勤部門保障減壓床墊、體位墊等物資供應(yīng)，設(shè)備科定期檢查醫(yī)療器械（如氣墊床）功能狀態(tài)。后勤與設(shè)備支持家屬與患者教育社工或健康教育專員需向家屬普及翻身技巧、皮膚護(hù)理方法及營養(yǎng)支持重要性，減少人為風(fēng)險因素。護(hù)理部提供實時監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)療團(tuán)隊根據(jù)分期（Ⅰ-Ⅳ期）決定清創(chuàng)、敷料選擇或手術(shù)干預(yù)方案。啟動多部門協(xié)作機(jī)制PART02現(xiàn)場初步處置立即解除受壓部位調(diào)整體位與減壓迅速協(xié)助患者更換體位，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，避免局部持續(xù)受壓導(dǎo)致組織缺血壞死。避免摩擦與剪切力移動患者時需采用抬離式翻身法，減少皮膚與床單的摩擦，防止因剪切力加重?fù)p傷。觀察血液循環(huán)解除壓力后需檢查受壓部位膚色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況，判斷是否存在血流障礙。評估皮膚損傷程度鑒別并發(fā)癥根據(jù)國際壓瘡分期系統(tǒng)（如NPUAP/EPUAP標(biāo)準(zhǔn)），評估壓瘡分期（Ⅰ期至Ⅳ期、不可分期或深部組織損傷），記錄創(chuàng)面大小、深度及滲出液性質(zhì)。全身狀況評估鑒別并發(fā)癥檢查是否合并感染（如紅腫、膿液、異味）、潛行或竇道形成，必要時采集分泌物送檢微生物培養(yǎng)。結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、低蛋白血癥）及疼痛評分，綜合判斷壓瘡進(jìn)展風(fēng)險。實施基礎(chǔ)創(chuàng)面保護(hù)清潔與消毒使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇逑匆狠p柔沖洗創(chuàng)面，避免酒精或碘伏直接刺激暴露組織，污染創(chuàng)面需配合抗菌敷料。預(yù)防二次損傷避免局部使用膠帶直接粘貼脆弱皮膚，可選用硅膠邊框敷料或繃帶固定，減少機(jī)械性損傷風(fēng)險。根據(jù)創(chuàng)面特性選用水膠體、泡沫敷料或藻酸鹽等，保持適度濕潤環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)與肉芽生長。敷料選擇原則PART03專業(yè)評估與分級采用NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不變白，可能伴有疼痛、溫度變化或硬結(jié)，需重點監(jiān)測并解除壓力源。1期壓瘡（非蒼白性紅斑）皮下脂肪暴露但未累及筋膜，可能存在潛行或竇道，需綜合清創(chuàng)、抗感染及負(fù)壓治療。3期壓瘡（全層皮膚缺失）表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，創(chuàng)面呈粉紅色無壞死組織，需清創(chuàng)后使用敷料保護(hù)并定期換藥。2期壓瘡（部分皮層缺失）010302可見骨骼、肌腱或肌肉，常伴壞死組織或焦痂，需外科干預(yù)聯(lián)合多學(xué)科會診。4期壓瘡（深部組織損傷）04測量創(chuàng)面大小深度長寬測量法使用無菌尺測量創(chuàng)面最長徑和與之垂直的最寬徑，記錄為“長×寬”，動態(tài)對比數(shù)據(jù)以評估愈合進(jìn)展。深度探測技術(shù)采用無菌棉簽或探針測量創(chuàng)面最深處，注意潛行范圍，描述為“鐘表方位法”以定位壞死腔隙。三維成像輔助通過數(shù)字?jǐn)z影或激光掃描技術(shù)生成創(chuàng)面立體模型，精確計算容積變化，適用于復(fù)雜不規(guī)則創(chuàng)面。評估感染風(fēng)險指標(biāo)局部體征觀察檢查創(chuàng)面滲出液顏色（黃綠色提示感染）、氣味（腐臭味需警惕厭氧菌）、周圍皮膚紅腫熱痛程度。01全身癥狀監(jiān)測關(guān)注患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)提示敗血癥風(fēng)險。微生物培養(yǎng)建議對疑似感染創(chuàng)面取樣送檢，明確病原體類型及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)抗生素精準(zhǔn)使用。并發(fā)癥預(yù)警評估骨髓炎、膿毒血癥等高風(fēng)險因素，尤其對糖尿病或免疫抑制患者需提高篩查頻率。020304PART04分級處理措施I-II期減壓與保濕方案使用減壓墊或氣墊床分散壓力，避免骨突部位持續(xù)受壓，每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持體位30°傾斜以減少剪切力。局部減壓措施選用含透明質(zhì)酸或甘油成分的保濕劑涂抹紅斑區(qū)域，避免使用酒精類產(chǎn)品；對I期壓瘡可敷貼水膠體敷料，促進(jìn)微循環(huán)并隔絕摩擦。皮膚保濕與保護(hù)評估患者蛋白質(zhì)及維生素C攝入量，必要時補(bǔ)充高蛋白營養(yǎng)劑，維持血清白蛋白水平以增強(qiáng)皮膚修復(fù)能力。營養(yǎng)支持干預(yù)對黃色或黑色壞死組織采用保守銳器清創(chuàng)聯(lián)合自溶性清創(chuàng)（如水凝膠敷料），感染傷口需配合抗菌敷料（如含銀離子敷料）控制生物負(fù)荷。III-IV期清創(chuàng)與敷料選擇壞死組織清創(chuàng)對腔隙性壓瘡使用藻酸鹽或泡沫敷料填充，外層覆蓋透明薄膜敷料以維持濕潤環(huán)境，定期評估肉芽組織生長情況。深度創(chuàng)面填充技術(shù)若出現(xiàn)膿性滲出或周圍紅腫，需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并針對性使用抗生素，同時采用負(fù)壓傷口治療（NPWT）促進(jìn)引流和愈合。感染控制策略穩(wěn)定焦痂評估使用無菌棉簽探查傷口邊緣潛行范圍，記錄深度和方位，采用填充敷料或負(fù)壓治療管理死腔，防止?jié)B出液積聚。潛行傷口探查全身狀況優(yōu)化控制患者基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、低血壓），糾正貧血及低氧血癥，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊制定個體化傷口管理計劃。對干燥穩(wěn)定的黑色焦痂暫不處理，避免強(qiáng)行清創(chuàng)導(dǎo)致深層組織暴露；若焦痂軟化或出現(xiàn)感染跡象，需逐步清創(chuàng)至健康組織層面。不可分期傷口處理原則PART05并發(fā)癥防控感染征象監(jiān)測要點全身癥狀評估關(guān)注患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快等全身感染表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)檢查判斷是否存在白細(xì)胞計數(shù)升高或炎癥指標(biāo)異常。微生物檢測對疑似感染的創(chuàng)面及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，針對性選擇抗生素治療，避免耐藥性產(chǎn)生。局部體征觀察每日檢查壓瘡創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫、滲液、膿性分泌物或異常氣味，監(jiān)測創(chuàng)緣是否出現(xiàn)擴(kuò)散性炎癥反應(yīng)。030201根據(jù)患者體重和營養(yǎng)狀況制定個性化方案，優(yōu)先通過高蛋白飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)。蛋白質(zhì)補(bǔ)充確保足量維生素C、鋅、鐵等微量營養(yǎng)素供給，增強(qiáng)免疫功能和膠原蛋白合成能力。維生素與礦物質(zhì)攝入動態(tài)調(diào)整每日熱量攝入，維持正氮平衡，同時監(jiān)測電解質(zhì)水平，預(yù)防脫水或水腫對創(chuàng)面愈合的影響。水分與熱量平衡營養(yǎng)支持干預(yù)策略分級評估工具應(yīng)用采用視覺模擬量表（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）量化疼痛程度，結(jié)合患者主訴制定階梯化鎮(zhèn)痛方案。疼痛管理規(guī)范流程多模式鎮(zhèn)痛策略對輕度疼痛首選局部外用藥物（如利多卡因凝膠），中重度疼痛聯(lián)合使用非甾體抗炎藥或弱阿片類藥物，避免單一用藥依賴。非藥物干預(yù)措施通過體位調(diào)整、減壓敷料使用及心理疏導(dǎo)減輕疼痛刺激，必要時采用低頻脈沖治療等物理療法輔助緩解。PART06記錄與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范書寫護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄壓瘡的部位、大小、深度、顏色、滲出液性質(zhì)及周圍皮膚狀態(tài)，確保信息準(zhǔn)確無誤，為后續(xù)治療提供依據(jù)。每次換藥或護(hù)理后需及時更新記錄，包括使用的敷料類型、清潔方法、患者反應(yīng)等，體現(xiàn)護(hù)理過程的連續(xù)性。采用統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述壓瘡分期（如Ⅰ期至Ⅳ期）和護(hù)理操作，避免歧義，便于多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作。全面記錄壓瘡情況動態(tài)更新護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語使用不良事件上報流程多部門聯(lián)合分析由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科組成聯(lián)合小組，對上報事件進(jìn)行根因分析，提出改進(jìn)建議并反饋至臨床科室。填寫標(biāo)準(zhǔn)化報告表上報內(nèi)容需包括患者基本信息、壓瘡發(fā)生時間、分級、可能誘因及已采取的初步措施，確保信息完整可追溯。即時上報機(jī)制發(fā)現(xiàn)壓瘡惡化或新發(fā)壓瘡時，需第一時間通過院內(nèi)信息系統(tǒng)上報至護(hù)理部及質(zhì)量管理科，確保快速響應(yīng)。預(yù)防措施效果復(fù)盤典型案例討論會組織護(hù)理