血管導管相關血流感染預防與控制(2025指南)一、概述血管導管相關血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）是醫(yī)院感染的常見類型之一，嚴重影響患者的預后和生活質量，增加醫(yī)療費用和住院時間。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，血管導管在臨床治療中的應用日益廣泛，包括外周靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管等。因此，有效預防和控制CRBSI對于保障患者安全、提高醫(yī)療質量具有重要意義。本指南旨在為臨床醫(yī)護人員提供全面、科學、實用的血管導管相關血流感染預防與控制措施，以降低CRBSI的發(fā)生率。二、術語和定義1.血管導管：是指經(jīng)血管穿刺或切開等方式，將導管置入血管內，用于輸液、輸血、采血、監(jiān)測等醫(yī)療操作的器械。包括外周靜脈導管、中心靜脈導管（如經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈等途徑置入的導管）、動脈導管等。2.血管導管相關血流感染：是指帶有血管導管或者拔除血管導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。3.導管定植：是指在導管尖端、皮下段或導管接頭處培養(yǎng)出微生物，但患者無感染的臨床表現(xiàn)。三、血管導管相關血流感染的危險因素1.患者因素-年齡：新生兒和老年人由于免疫系統(tǒng)功能相對較弱，發(fā)生CRBSI的風險較高。新生兒皮膚黏膜屏障功能不完善，老年人器官功能衰退，免疫力低下，容易受到病原體的侵襲。-基礎疾?。夯加刑悄虿　盒阅[瘤、慢性腎臟疾病、免疫缺陷病等基礎疾病的患者，身體抵抗力下降，更容易發(fā)生感染。例如，糖尿病患者血糖控制不佳時，血管病變和神經(jīng)病變會影響局部血液循環(huán)和組織修復能力，增加感染的機會。-免疫狀態(tài)：接受化療、放療、糖皮質激素治療或器官移植的患者，免疫系統(tǒng)受到抑制，對病原體的防御能力降低，CRBSI的發(fā)生率明顯升高。2.導管因素-導管類型：不同類型的血管導管發(fā)生CRBSI的風險不同。中心靜脈導管由于留置時間較長，且直接與大血管相連，感染風險相對較高。尤其是經(jīng)股靜脈置入的中心靜脈導管，由于該部位靠近會陰部，容易受到污染，感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內靜脈置入的導管。-導管留置時間：導管留置時間越長，發(fā)生CRBSI的風險越高。隨著留置時間的延長，導管表面容易形成生物膜，生物膜是細菌和真菌的良好生存環(huán)境，能夠抵抗機體免疫系統(tǒng)的清除和抗菌藥物的作用，增加感染的機會。-導管材質：導管材質的生物相容性對感染的發(fā)生有一定影響。一些材質容易吸附血漿蛋白和細菌，導致細菌黏附、繁殖，增加感染風險。例如，聚氯乙烯材質的導管相比硅膠材質的導管，感染發(fā)生率可能更高。3.操作因素-無菌操作不規(guī)范：在血管導管置入過程中，如果無菌操作不嚴格，如皮膚消毒不徹底、未遵守無菌技術原則、戴手套和鋪無菌巾不符合要求等，容易將病原體帶入血管內，引發(fā)感染。-穿刺部位選擇不當：選擇穿刺部位時，如果不考慮局部皮膚的清潔程度、有無損傷或感染等因素，可能會增加感染的風險。例如，在有皮膚病灶、創(chuàng)傷或感染的部位穿刺，病原體容易沿導管進入血管。-導管維護不當：導管維護過程中的操作不當也是導致CRBSI的重要原因。如更換敷料不及時、接頭消毒不規(guī)范、輸液裝置更換不及時等，都可能使細菌通過導管接頭或輸液裝置進入血管。四、血管導管相關血流感染的預防措施1.置管前預防措施-人員培訓-對參與血管導管置入和維護的醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓，包括無菌技術、穿刺操作技能、導管維護知識等方面的培訓。培訓內容應定期更新，確保醫(yī)護人員掌握最新的預防和控制措施。-培訓后進行考核，考核合格者方可進行血管導管置入和維護操作。通過培訓和考核，提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平和感染防控意識。-評估患者-對患者的病情、凝血功能、血管條件等進行全面評估，選擇合適的血管導管類型和穿刺部位。對于需要長期輸液或輸注刺激性藥物的患者，優(yōu)先考慮使用中心靜脈導管；對于短期輸液的患者，可選擇外周靜脈導管。-評估患者的免疫狀態(tài)和感染風險，對于感染風險較高的患者，采取相應的預防措施，如加強營養(yǎng)支持、提高免疫力等。-皮膚準備-穿刺部位的皮膚應進行徹底清潔和消毒。用肥皂和水清洗穿刺部位皮膚，去除污垢和油脂。然后用合適的消毒劑進行消毒，常用的消毒劑有碘伏、氯己定等。消毒范圍應足夠大，一般以穿刺點為中心，直徑至少15cm。消毒后應等待消毒劑充分干燥后再進行穿刺操作。-如果患者毛發(fā)較多，應在消毒前進行備皮，但不宜使用剃須刀刮毛，以免損傷皮膚，可使用剪刀剪去毛發(fā)。-物品準備-選擇質量合格的血管導管和相關耗材，確保其包裝完整、在有效期內。檢查導管的型號、規(guī)格是否符合患者的需求。-準備好無菌手套、無菌巾、注射器、輸液裝置等相關物品，確保其無菌狀態(tài)。2.置管時預防措施-嚴格遵守無菌技術原則-操作人員應戴無菌手套、口罩和帽子，穿無菌手術衣。在整個穿刺過程中，嚴格遵守無菌操作規(guī)范，避免接觸非無菌物品。-鋪無菌巾，確保穿刺部位周圍有足夠的無菌區(qū)域。無菌巾應覆蓋患者的整個肢體或胸部，防止細菌污染。-選擇合適的穿刺部位-對于中心靜脈導管，應優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺，其次是頸內靜脈，盡量避免選擇股靜脈。鎖骨下靜脈位置相對固定，血流量大，感染風險較低；股靜脈靠近會陰部，容易受到污染，感染發(fā)生率較高。-外周靜脈導管應選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，避免在關節(jié)部位、靜脈瓣處或有損傷、感染的部位穿刺。-減少穿刺次數(shù)-提高穿刺成功率，減少反復穿刺的次數(shù)。反復穿刺會增加血管損傷和感染的機會。在穿刺前，應充分評估血管情況，選擇合適的穿刺方法和技巧。-如果一次穿刺不成功，應更換穿刺部位，避免在同一部位反復穿刺。-使用預防感染的導管-對于感染風險較高的患者，可考慮使用含有抗菌藥物或抗血栓藥物的導管。如含有氯己定-磺胺嘧啶銀涂層的中心靜脈導管，能夠降低導管相關感染的發(fā)生率。3.置管后預防措施-導管維護-敷料更換：保持穿刺部位敷料清潔干燥，定期更換敷料。透明敷料一般每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染等情況，應及時更換。更換敷料時，應嚴格遵守無菌技術原則，用消毒劑消毒穿刺部位皮膚，然后更換新的敷料。-導管接頭護理：導管接頭是細菌進入血管的重要途徑，應定期消毒。每次使用導管接頭前后，用消毒劑擦拭接頭表面，消毒時間不少于15秒。消毒后應避免接觸非無菌物品。-輸液裝置更換：輸液裝置應定期更換，一般每24小時更換一次。如果使用的是脂肪乳劑等容易滋生細菌的液體，輸液裝置應每12小時更換一次。更換輸液裝置時，應嚴格遵守無菌操作原則，避免污染。-觀察與監(jiān)測-密切觀察患者的生命體征、局部有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛等癥狀，應及時進行評估和處理。-定期對導管進行評估，判斷導管是否通暢、有無移位等情況。如果發(fā)現(xiàn)導管堵塞，應及時采取相應的處理措施，如使用溶栓藥物進行溶栓等。-及時拔除不必要的導管-當患者病情好轉，不需要繼續(xù)使用血管導管時，應及時拔除導管。導管留置時間越長，發(fā)生CRBSI的風險越高。一般情況下，外周靜脈導管留置時間不宜超過72-96小時，中心靜脈導管留置時間應根據(jù)患者的病情和治療需要合理確定，但不宜過長。五、血管導管相關血流感染的診斷1.臨床癥狀和體征-患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)，尤其是在血管導管留置期間或拔除導管后48小時內出現(xiàn)這些癥狀，應高度懷疑CRBSI。-穿刺部位可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲血、滲液等局部炎癥表現(xiàn)。2.實驗室檢查-血培養(yǎng)：是診斷CRBSI的重要方法。應同時采集外周靜脈血和導管血進行培養(yǎng)。如果外周靜脈血和導管血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌，且排除其他感染源，則可診斷為CRBSI。血培養(yǎng)標本應在使用抗菌藥物前采集，采集量一般為成人10-20ml，兒童1-5ml。-其他檢查：如血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等檢查，可輔助判斷患者是否存在感染。血常規(guī)中白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高，C反應蛋白和降鈣素原水平升高，提示可能存在感染。六、血管導管相關血流感染的治療1.拔除導管-一旦確診為CRBSI，應盡快拔除血管導管。拔除導管可以去除感染源，減少細菌的持續(xù)繁殖和釋放。-如果患者病情需要繼續(xù)使用血管導管，可在拔除原導管后，更換新的導管，并選擇不同的穿刺部位。2.抗菌藥物治療-根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感的抗菌藥物進行治療。在未獲得藥敏試驗結果前，可根據(jù)患者的臨床癥狀、可能的病原菌種類等經(jīng)驗性選用抗菌藥物。一般選用廣譜抗菌藥物，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。-抗菌藥物的療程應根據(jù)患者的病情和感染程度確定，一般為10-14天。對于嚴重感染或伴有并發(fā)癥的患者，療程可能需要延長。3.支持治療-對于病情較重的患者，應給予支持治療，如補充液體、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡等。同時，應加強營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，促進患者康復。七、血管導管相關血流感染的監(jiān)測與質量控制1.監(jiān)測內容-感染病例監(jiān)測：建立CRBSI監(jiān)測系統(tǒng)，對所有使用血管導管的患者進行監(jiān)測。記錄患者的基本信息、導管類型、置管時間、穿刺部位、感染發(fā)生情況等。及時發(fā)現(xiàn)CRBSI病例，并進行分析和總結。-危險因素監(jiān)測：監(jiān)測患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)、導管留置時間等危險因素，分析這些因素與CRBSI發(fā)生的相關性，以便采取針對性的預防措施。-預防措施執(zhí)行情況監(jiān)測：監(jiān)測醫(yī)護人員在置管前、置管時和置管后預防措施的執(zhí)行情況，如無菌技術操作、導管維護等。發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。2.質量控制指標-CRBSI發(fā)生率：是評價血管導管相關血流感染預防與控制效果的重要指標。定期統(tǒng)計CRBSI的發(fā)生率，并與目標值進行比較。如果發(fā)生率高于目標值，應及時分析原因，采取改進措施。-預防措施執(zhí)行率：包括無菌技術操作執(zhí)行率、導管維護措施執(zhí)行率等。通過監(jiān)測這些指標，確保預防措施得到有效落實。3.持續(xù)質量改進-根據(jù)監(jiān)測結果和質量控制指標，定期對血管導管相關血流感染預防與控制工作進行評估和總結。分析存在的問題和不足，制定改進措施，并跟蹤改進效果。-開展多部門協(xié)作，共同參與血管導管相關血流感染的預防與控制工作。加強醫(yī)護人員的培訓和教育，提高他們的感染防控意識和技能水平。八、特殊情況的處理1.兒童患者-兒童患者的血管較細，穿刺難度較大，在置管時應選擇合適的導管型號和穿刺方法。對于新生兒和嬰幼兒，應注意保護其皮膚和血管，避免損傷。-兒童患者的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，感染風險較高，應加強導管維護和監(jiān)測。導管留置時間應盡量縮短，根據(jù)患兒的病情及時拔除導管。-在使用抗菌藥物治療時，應根據(jù)兒童的年齡、體重等因素合理調整藥物劑量，避免藥物不良反應的發(fā)生。2.老年患者-老年患者血管彈性差，脆性增加，穿刺時容易出現(xiàn)血管損傷和血腫。應選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行穿刺操作，提高穿刺成功率。-老年患者器官功能衰退，免疫力低下，容易發(fā)生感染并發(fā)癥。應加強營養(yǎng)支持和基礎疾病的治療，提高患者的身體抵抗力。-在導管維護過程中，應注意觀察老年患者的皮膚情況，避免因敷料粘貼過緊或更換不及時導致皮膚損傷。3.免疫缺陷患者-免疫缺陷患者發(fā)生CRBSI的風險極高，應采取更加嚴格的預防措施。在置管前，應積極改善患者的免疫狀態(tài)，如給予免疫調節(jié)劑等治療。-選擇合適的血管導管和穿刺部位，盡量減少感染的機會。在導管維護過程中，應加強無菌操作和監(jiān)測，定期進行血培養(yǎng)檢查，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。-一旦發(fā)生CRBSI，應立即拔除導管，并根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結果選擇有效的抗菌藥物進行治療。同時，應加強支持治療，提高患者的免疫力。九、教育與培訓1.對醫(yī)護人員的培訓-定期組織醫(yī)護人員參加血管導管相關血流感染預防與控制的培訓課程，培訓內容包括血管導管的置入和維護技術、無菌技術操作、感染診斷和治療等方面的知識。-通過案例分析、模擬演練等方式，提高醫(yī)護人員的實際操作能力和應對感染的能力。