婦科常見疾病病例文獻(xiàn)匯編摘要本匯編旨在通過對婦科臨床實(shí)踐中常見疾病的典型病例進(jìn)行整理、分析與討論，為婦科臨床工作者提供具有實(shí)用價(jià)值的參考資料。內(nèi)容涵蓋功能失調(diào)性子宮出血、盆腔炎性疾病、子宮肌瘤及卵巢囊腫等常見病癥，每個(gè)病例均包括病例摘要、診斷與鑒別診斷、治療經(jīng)過及隨訪結(jié)果，并輔以病例分析與討論，以期提升臨床醫(yī)師對婦科常見病的診療思維與處理能力。關(guān)鍵詞婦科疾??；病例分析；診斷；治療；臨床經(jīng)驗(yàn)前言婦科疾病是女性生殖系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的統(tǒng)稱，其發(fā)病率高，病種繁多，對女性身心健康造成嚴(yán)重影響。準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范的治療是改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本匯編選取臨床工作中遇到的部分典型病例，詳細(xì)記錄其診療過程，并結(jié)合最新臨床指南與研究進(jìn)展進(jìn)行分析討論。匯編內(nèi)容注重實(shí)用性與啟發(fā)性，希望能為廣大婦科同仁提供借鑒，促進(jìn)臨床診療水平的共同提高。一、功能失調(diào)性子宮出血（青春期）（一）病例摘要患者，女性，歲，因“陰道不規(guī)則出血月余，加重伴頭暈乏力一周”入院?；颊呒韧陆?jīng)尚規(guī)律，初潮歲，周期天，經(jīng)期天，經(jīng)量中等。此次出血始于月余前，無明顯誘因，量時(shí)多時(shí)少，淋漓不盡，近一周出血量增多，每日需用衛(wèi)生巾**片，伴有血塊，自覺頭暈、乏力，活動(dòng)后明顯。無腹痛、發(fā)熱，無惡心嘔吐。既往體健，否認(rèn)慢性病史，無性生活史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，面色略顯蒼白。婦科檢查（肛查）：外陰發(fā)育正常，未婚型。子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常包塊，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×1012/L，白細(xì)胞及血小板正常。凝血功能正常。尿妊娠試驗(yàn)陰性。盆腔B超：子宮大小正常，內(nèi)膜厚度約**cm，回聲均勻，雙側(cè)卵巢大小正常，可見多個(gè)小卵泡，未見明顯占位性病變。（二）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：功能失調(diào)性子宮出血（青春期，無排卵型）；中度貧血。2.診斷依據(jù)：*青春期女性，無性生活史，排除妊娠相關(guān)疾病。*主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，淋漓不盡。*盆腔B超提示子宮內(nèi)膜增厚，未見器質(zhì)性病變。*血常規(guī)提示中度貧血，與慢性失血表現(xiàn)相符。*凝血功能正常，排除血液系統(tǒng)疾病。3.鑒別診斷：*妊娠相關(guān)疾?。ㄈ鐚m外孕、不全流產(chǎn)）：患者無性生活史，尿妊娠試驗(yàn)陰性，可排除。*生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤）：B超未提示，可能性小，但需警惕。*血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、白血?。耗δ苷?，血常規(guī)僅示貧血，白細(xì)胞及血小板正常，暫不考慮，必要時(shí)可行骨髓穿刺。*甲狀腺功能異常：甲狀腺功能異常也可能導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，可完善甲狀腺功能檢查以排除。（三）治療經(jīng)過與隨訪1.治療原則：止血，調(diào)整月經(jīng)周期，糾正貧血。2.具體措施：*止血：給予口服短效復(fù)方口服避孕藥（COC）止血，初始劑量為每小時(shí)1片，血止后維持該劑量天，隨后逐漸減量，每天減1/3量，直至維持量（每日1片），共服用天。*糾正貧血：口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵）及維生素C，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，避免劇烈活動(dòng)。*調(diào)整月經(jīng)周期：血止后，于撤退性出血第天開始，規(guī)律服用短效COC調(diào)整月經(jīng)周期，連續(xù)使用個(gè)周期。3.隨訪結(jié)果：患者服藥后小時(shí)出血明顯減少，天內(nèi)血止。服藥期間無明顯不良反應(yīng)。完成個(gè)周期COC治療后，月經(jīng)周期基本規(guī)律，經(jīng)期天，經(jīng)量中等。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白升至**g/L。囑其注意觀察月經(jīng)情況，保持健康生活方式，避免過度勞累及精神緊張，若出現(xiàn)異常及時(shí)就診。（四）病例分析與討論本病例為一名典型的青春期無排卵型功血患者。青春期女性下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）尚未完全成熟，導(dǎo)致排卵障礙，子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激而無孕激素對抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。治療上，對于急性大出血且血紅蛋白較低的患者，短效COC是快速有效的止血方法之一，其通過高效孕激素迅速轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，達(dá)到止血目的。在使用過程中，需嚴(yán)格按照規(guī)范減量，避免因激素水平波動(dòng)再次引起出血。血止后，調(diào)整月經(jīng)周期是關(guān)鍵，目的是模擬正常月經(jīng)周期的激素變化，使子宮內(nèi)膜定期脫落，防止功血復(fù)發(fā)。對于青春期患者，短期使用COC調(diào)整周期是安全有效的，待HPO軸功能逐漸成熟后，可嘗試停藥觀察。此外，糾正貧血及健康指導(dǎo)也至關(guān)重要。患者因失血導(dǎo)致貧血，不僅影響生活質(zhì)量，也可能影響HPO軸功能恢復(fù)。鐵劑補(bǔ)充需足量、足療程。同時(shí)，應(yīng)向患者及家屬解釋疾病的性質(zhì)，緩解其焦慮情緒，告知良好的生活習(xí)慣、規(guī)律作息、避免精神壓力對月經(jīng)調(diào)節(jié)的重要性。二、盆腔炎性疾?。ㄒ唬┎±颊?，女性，歲，因“下腹痛伴發(fā)熱兩天”入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛，程度中等，活動(dòng)后加重，伴有腰骶部酸痛。昨日起出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達(dá)℃，無寒戰(zhàn)。伴有陰道分泌物增多，呈黃色膿性，有臭味。無尿頻尿急尿痛，無腹瀉或便秘?；颊呒韧w健，有性生活史，性伴侶固定，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為**天前。近一周有性生活史，未避孕。入院查體：體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓正常。急性病容，下腹部有壓痛、反跳痛，以雙側(cè)附件區(qū)為著，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道黏膜充血，見大量黃色膿性分泌物，有臭味。宮頸充血、水腫，舉痛明顯。子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛明顯。雙側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛顯著，右側(cè)附件區(qū)可觸及一約cm×**cm大小囊性包塊，邊界欠清，壓痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)×10?/L，中性粒細(xì)胞比例%，血紅蛋白正常。C反應(yīng)蛋白（CRP）mg/L，血沉mm/h。陰道分泌物涂片：白細(xì)胞+++，可見革蘭陰性雙球菌。尿妊娠試驗(yàn)陰性。盆腔B超：子宮大小正常，內(nèi)膜居中，厚度約cm。右側(cè)附件區(qū)可見一囊性包塊，大小約cm×**cm，壁厚，內(nèi)透聲差，考慮輸卵管卵巢膿腫可能。左側(cè)附件區(qū)增厚，回聲不均。（二）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：盆腔炎性疾?。ㄖ囟龋?；右側(cè)輸卵管卵巢膿腫；膿毒癥。2.診斷依據(jù)：*性活躍期女性，有下腹痛、發(fā)熱、膿性陰道分泌物等典型癥狀。*體格檢查：下腹部壓痛、反跳痛，宮頸舉痛，子宮及雙側(cè)附件區(qū)壓痛，右側(cè)附件區(qū)可觸及壓痛性包塊。*輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP及血沉顯著升高，提示急性炎癥反應(yīng)。陰道分泌物涂片見白細(xì)胞及革蘭陰性雙球菌（高度懷疑淋病奈瑟菌感染）。盆腔B超提示右側(cè)輸卵管卵巢膿腫。3.鑒別診斷：*異位妊娠破裂：患者有性生活史，但尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超未見宮內(nèi)孕囊及腹腔內(nèi)出血征象，腹痛為持續(xù)性而非突發(fā)性撕裂樣疼痛，故不支持。*急性闌尾炎：急性闌尾炎疼痛多始于上腹部，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，常有惡心嘔吐等消化道癥狀，婦科檢查宮頸舉痛及附件區(qū)壓痛不明顯，可資鑒別，但有時(shí)兩者臨床表現(xiàn)相似，需警惕。*卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂：可有突發(fā)下腹痛，但一般無發(fā)熱或僅有低熱，白細(xì)胞升高不顯著，B超表現(xiàn)不同，蒂扭轉(zhuǎn)可見囊腫位置改變、血流信號消失；破裂可有腹腔積液。本病例有明顯感染征象，B超提示膿腫，更支持盆腔炎性疾病。*急性胃腸炎：多有不潔飲食史，伴腹瀉、嘔吐，腹痛部位不固定，無宮頸舉痛及附件區(qū)包塊，可鑒別。（三）治療經(jīng)過與隨訪1.治療原則：足量、廣譜、及時(shí)的抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂。2.具體措施：*抗感染治療：入院后立即給予靜脈滴注廣譜抗生素聯(lián)合用藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及淋病奈瑟菌、衣原體等。方案為：頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑及多西環(huán)素。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果（若能獲得）可調(diào)整抗生素。*支持治療：臥床休息，半臥位以利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。高熱時(shí)給予物理降溫。*手術(shù)治療評估：患者經(jīng)積極抗感染治療**小時(shí)后，體溫仍持續(xù)不降，腹痛無緩解，復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)無明顯改善，B超提示膿腫較前增大。有手術(shù)指征，與患者及家屬溝通后，行腹腔鏡探查術(shù)+右側(cè)輸卵管卵巢膿腫切開引流術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)大量膿性積液，右側(cè)輸卵管增粗、迂曲，傘端閉鎖，形成膿腫，與卵巢及周圍組織致密粘連。左側(cè)輸卵管充血水腫，輕度粘連。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，并放置腹腔引流管。3.隨訪結(jié)果：患者術(shù)后體溫逐漸下降至正常，腹痛緩解。引流液逐漸減少，術(shù)后天拔除引流管。抗生素使用療程共天。術(shù)后病理回報(bào)符合輸卵管卵巢膿腫改變。出院后囑其注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免盆浴及性生活月。定期復(fù)查婦科檢查及B超，監(jiān)測盆腔情況。出院后個(gè)月復(fù)查，患者無腹痛、發(fā)熱，月經(jīng)恢復(fù)正常，婦科檢查及B超未見明顯異常。（四）病例分析與討論盆腔炎性疾?。≒ID）是女性上生殖道感染引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等。性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要致病微生物。本例患者為性活躍期女性，有膿性分泌物，涂片找到革蘭陰性雙球菌，高度提示淋病奈瑟菌感染。PID的診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。對于下腹痛的性活躍期女性，應(yīng)首先考慮PID的可能。及時(shí)診斷和早期足量抗生素治療是防止后遺癥（如不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛）的關(guān)鍵。對于藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在或破裂的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可同時(shí)探查及治療的優(yōu)勢。本例患者病情較重，已形成輸卵管卵巢膿腫并伴有膿毒癥表現(xiàn)，單純藥物治療效果不佳，故采取了手術(shù)聯(lián)合抗生素的綜合治療方案，最終獲得良好療效。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)高度重視PID的早期識別和規(guī)范治療，同時(shí)對患者的性伴侶進(jìn)行檢查和治療，以防止交叉感染和復(fù)發(fā)。此外，對患者進(jìn)行性健康教育，推廣安全套使用，可有效降低PID的發(fā)生率。三、子宮肌瘤（一）病例摘要患者，女性，歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤年，經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長年”入院。患者年前體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約cm×cm，當(dāng)時(shí)無明顯癥狀，未予特殊處理，定期復(fù)查。近年來，患者自覺經(jīng)量較前明顯增多，較既往增加約1/3，經(jīng)期由原來的天延長至天，周期尚規(guī)律。偶有頭暈、乏力，無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急、排便困難等壓迫癥狀。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，周期天，經(jīng)期天，量中等，無痛經(jīng)。GP，末次分娩年。入院查體：生命體征平穩(wěn)，面色略蒼白。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，子宮增大如孕**周大小，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，活動(dòng)可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)×1012/L，提示輕度貧血。盆腔B超：子宮前位，增大，宮體大小約cm×cm×cm，肌壁間探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于前壁肌壁間，大小約cm×cm×cm，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示周邊可見血流信號。內(nèi)膜厚約**cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。（二）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：多發(fā)性子宮肌瘤（肌壁間）；繼發(fā)性貧血（輕度）。2.診斷依據(jù)：*患者為中年女性，有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長的典型癥狀。*婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)。*盆腔B超明確提示多發(fā)性肌壁間子宮肌瘤，較大者直徑超過**cm。*血常規(guī)提示輕度貧血，與長期經(jīng)量增多導(dǎo)致慢性失血相符。3.鑒別診斷：*子宮腺肌?。夯颊邿o進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，B超未見子宮肌層明顯增厚、回聲不均及腺肌瘤結(jié)節(jié)，故可能性較小。但有時(shí)子宮肌瘤與子宮腺肌病可合并存在。*子宮肉瘤：好發(fā)于老年女性，生長迅速，可伴有腹痛、腹部包塊短期內(nèi)增大，B超下血流信號豐富且雜亂。本例患者肌瘤發(fā)現(xiàn)多年，生長緩慢，癥狀以經(jīng)量增多為主，B超表現(xiàn)不支持，最終需術(shù)后病理確診。*卵巢腫瘤：巨大的漿膜下肌瘤需與卵巢實(shí)性腫瘤鑒別。B超檢查有助于明確腫瘤的來源。本例B超提示肌瘤位于肌壁間，附件區(qū)正常，可鑒別。*妊娠子宮：患者月經(jīng)周期尚規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間明確，B超未見孕囊，尿妊娠試驗(yàn)（入院常規(guī)）陰性，可排除。（三）治療經(jīng)過與隨訪1.治療原則：根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、數(shù)量、位置及生育要求等綜合考慮。本例患者已完成生育，癥狀明顯（經(jīng)量增多、貧血），肌瘤較大且為多發(fā)性，有手術(shù)指征。2.治療方案選擇：患者及家屬要求手術(shù)治療。鑒于患者年齡**歲，無生育要求，多發(fā)性肌瘤，子宮增大明顯，可行全子宮切除術(shù)。向患者及家屬詳細(xì)交代病情、手術(shù)方式（開腹或腹腔鏡）及其利弊，患者選擇腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。3.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中腹腔鏡探查見子宮增大如孕周，表面多個(gè)大小不等肌瘤結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件外觀正常。遂行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（患者知情同意）。手術(shù)順利，術(shù)中出血約ml。4.術(shù)后病理：（全子宮及雙側(cè)輸卵管）多發(fā)性子宮平滑肌瘤，最大者cm×cm×**cm，伴玻璃樣變性。子宮內(nèi)膜呈增殖期改變。雙側(cè)輸卵管未見明顯異常。5.隨訪結(jié)果：患者術(shù)后恢復(fù)良好，無發(fā)熱、腹痛等不適。術(shù)后天拆線出院。出院后個(gè)月復(fù)查，患者無陰道出血、腹痛，精神食欲好，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白恢復(fù)正常。婦科檢查盆腔未觸及異常包塊。（四）病例分析與討論子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。多見于育齡期女性，其發(fā)生發(fā)展可能與女性性激素相關(guān)。大多數(shù)子