燒傷科患者護理細則一、概述

燒傷科患者護理是醫(yī)療護理工作的重要組成部分，旨在為燒傷患者提供系統(tǒng)性、專業(yè)化的護理服務(wù)，促進患者康復，預(yù)防并發(fā)癥。本細則旨在規(guī)范燒傷科患者的護理流程，提高護理質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

二、護理原則

（一）整體護理

1.結(jié)合患者燒傷面積、深度、部位及全身狀況，制定個體化護理方案。

2.關(guān)注患者心理狀態(tài)，提供心理支持，增強康復信心。

3.加強與醫(yī)療團隊的溝通，確保治療與護理的協(xié)同性。

（二）預(yù)防感染

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，定期更換敷料。

2.嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

3.監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

（三）疼痛管理

1.評估患者疼痛程度，采用藥物或非藥物方法緩解疼痛。

2.保持舒適體位，避免創(chuàng)面受壓。

3.定期評估疼痛控制效果，調(diào)整治療方案。

三、護理流程

（一）入院護理

1.評估患者燒傷情況：記錄燒傷面積（如面積為體表面積的10%）、深度（如淺Ⅱ度、深Ⅱ度）、部位及受傷原因。

2.安排患者入住病房，準備急救用品（如無菌敷料、生理鹽水、烤燈等）。

3.建立靜脈通路，確保液體輸注通暢。

（二）創(chuàng)面護理

1.清潔創(chuàng)面：

(1)使用無菌生理鹽水或低濃度消毒液（如0.1%氯己定）沖洗創(chuàng)面。

(2)清除壞死組織，保留健康組織。

2.敷料覆蓋：

(1)選擇合適敷料（如無菌紗布、泡沫敷料），確保創(chuàng)面完全覆蓋。

(2)定期更換敷料，保持創(chuàng)面干燥（如每1-2天更換一次）。

3.烤燈照射：

(1)使用烤燈保持創(chuàng)面溫度（如40-50℃），促進血液循環(huán)。

(2)每日照射2-3次，每次20-30分鐘。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.水電解質(zhì)紊亂：

(1)監(jiān)測尿量、血生化指標（如電解質(zhì)、腎功能）。

(2)根據(jù)醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)（如每日補液量2000-3000ml）。

2.壓瘡預(yù)防：

(1)每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免創(chuàng)面受壓。

(2)使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥。

3.深靜脈血栓預(yù)防：

(1)鼓勵患者進行肢體活動（如踝泵運動）。

(2)必要時使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置。

（四）康復指導

1.功能鍛煉：

(1)指導患者進行關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬（如每日3次，每次10分鐘）。

(2)早期進行肌肉收縮訓練，促進肌肉力量恢復。

2.皮膚護理：

(1)避免陽光直射，使用遮陽產(chǎn)品保護新生皮膚。

(2)使用保濕霜（如凡士林），防止皮膚干燥。

（五）出院指導

1.飲食建議：

(1)增加蛋白質(zhì)攝入（如每日雞蛋2個、牛奶500ml）。

(2)多食富含維生素C的食物（如水果、蔬菜）。

2.創(chuàng)面護理：

(1)避免接觸水，使用防水敷料進行日常清潔。

(2)定期復查，如創(chuàng)面愈合不良需及時就醫(yī)。

3.心理調(diào)適：

(1)保持樂觀心態(tài)，避免過度焦慮。

(2)參加康復訓練，逐步恢復社會活動。

四、注意事項

（一）觀察要點

1.創(chuàng)面滲出情況（如滲出液顏色、量）。

2.患者生命體征（如體溫、心率、呼吸）。

3.疼痛變化及心理狀態(tài)。

（二）應(yīng)急處理

1.如出現(xiàn)創(chuàng)面感染（如紅腫、發(fā)熱），立即報告醫(yī)生并加強抗感染治療。

2.如患者出現(xiàn)休克癥狀（如面色蒼白、脈搏細速），立即進行搶救（如平臥、吸氧、快速補液）。

（三）護理記錄

1.記錄每日創(chuàng)面變化、敷料更換情況。

2.記錄患者疼痛評分、生命體征及用藥情況。

3.定期總結(jié)護理要點，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

（接續(xù)原文）

四、注意事項

（一）觀察要點

1.創(chuàng)面滲出情況：

(1)密切關(guān)注創(chuàng)面滲出液的顏色、性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）和量。正常滲出液應(yīng)為清亮的淡黃色漿液性液體，少量滲出是愈合的早期表現(xiàn)。若滲出液變?yōu)轷r紅色（提示活動性出血）、膿性（提示感染）、或量突然增多（提示引流不暢或感染），需立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。

(2)觀察創(chuàng)面邊緣是否有擴張性紅腫、疼痛加劇，或出現(xiàn)膿點、焦痂溶解等感染征象。這是早期識別創(chuàng)面感染的crucial指標。

2.患者生命體征：

(1)定時監(jiān)測體溫（建議每4小時一次，或根據(jù)病情調(diào)整），正常體溫波動在36.5℃-37.3℃。體溫持續(xù)升高（如超過38.5℃）或驟然下降，可能提示感染、膿毒癥或低體溫風險。

(2)嚴密監(jiān)測心率、呼吸頻率和節(jié)律。燒傷患者因疼痛、體液丟失、感染等因素，心率可能增快（如靜息心率超過100次/分），呼吸可能急促（如超過20次/分）。異常變化需警惕并發(fā)癥。

(3)注意血壓變化，特別是收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過20mmHg，可能是休克或血容量不足的跡象，需立即配合醫(yī)生進行液體復蘇。

3.疼痛變化及心理狀態(tài)：

(1)使用疼痛評估工具（如數(shù)字評分法NRS）定期評估患者疼痛程度和性質(zhì)（如銳痛、灼痛），并記錄疼痛緩解效果。燒傷疼痛劇烈，需及時、足量給予鎮(zhèn)痛藥物，并評估藥物療效及副作用（如惡心、嘔吐）。

(2)觀察患者的表情、行為及語言表達，判斷其疼痛閾值和應(yīng)對能力。疼痛管理不足會導致患者煩躁、不合作，甚至影響休息和恢復。

(3)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，燒傷是應(yīng)激性事件，患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒。通過主動溝通、耐心解釋、提供情感支持，幫助患者樹立信心，積極配合治療。

（二）應(yīng)急處理

1.創(chuàng)面感染處理預(yù)案：

(1)識別感染：一旦確認創(chuàng)面出現(xiàn)感染跡象（如上述滲出液改變、邊緣紅腫熱痛、伴發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等），立即通知醫(yī)生。

(2)初步處理：

(a)增加創(chuàng)面換藥頻率，清除壞死組織和膿液，使用有效的抗感染溶液（需遵醫(yī)囑）進行沖洗和濕敷。

(b)對于深部感染或膿腫形成，可能需要配合醫(yī)生進行膿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。

(c)密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標，評估感染控制效果。

(3)全身支持：遵醫(yī)囑給予足量抗生素、補液支持，必要時吸氧，增強抵抗力。

2.患者休克（或低血容量性休克）搶救流程：

(1)立即報告：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速（>120次/分）、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、煩躁不安或意識模糊等休克征象，立即呼叫醫(yī)生并報告。

(2)體位擺放：迅速協(xié)助患者取平臥位，頭稍低腳抬高（休克體位），以增加回心血量。注意保持呼吸道通暢。

(3)建立靜脈通路：若尚未建立，立即在患者健側(cè)或上方肢體建立至少一條粗大的靜脈通路（首選中心靜脈），確保液體輸注通暢。

(4)快速補液：遵醫(yī)囑快速輸入晶體液（如生理鹽水、林格氏液）和膠體液（如血漿、羥乙基淀粉），補充血容量。記錄出入量，密切監(jiān)測血壓變化。

(5)吸氧：給予高流量吸氧（如6-10L/min），改善氧合。

(6)監(jiān)測與配合：持續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、尿量、SpO2），做好搶救記錄，積極配合醫(yī)生進行進一步搶救（如使用血管活性藥物、糾正酸中毒等）。

3.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施與觀察：

(1)預(yù)防措施（已詳述于并發(fā)癥預(yù)防部分）：

(a)指導并協(xié)助患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動或被動活動，每2小時進行一次，促進下肢血液循環(huán)。

(b)對于臥床患者，使用抗栓襪（壓力梯度遞減）或間歇充氣加壓裝置（IPC），尤其應(yīng)用于雙下肢。

(c)遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物時，確保用藥途徑安全，并監(jiān)測出凝血指標。

(d)指導患者避免久坐或久臥，保持適當活動。

(2)觀察要點：

(a)定期檢查雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度、按壓有無凹陷性水腫。注意觀察是否有沿血管走行的疼痛、壓痛或條索感。

(b)對于活動受限的患者，更需密切監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢突然腫脹、疼痛加劇，需高度警惕DVT可能，立即報告醫(yī)生并準備相關(guān)檢查（如D-二聚體、超聲檢查）。

（三）護理記錄

1.核心記錄內(nèi)容：

(1)患者基本信息：姓名、住院號等。

(2)創(chuàng)面情況記錄：每次換藥的時間、操作者、使用的藥物/敷料種類、創(chuàng)面大?。衫L制簡圖）、創(chuàng)面顏色、滲出液性質(zhì)與量、有無感染跡象、患者對創(chuàng)面的主訴等。對特殊部位或大面積創(chuàng)面，可拍照記錄。

(3)生命體征監(jiān)測：定時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。

(4)疼痛評估：記錄疼痛評分（NRS）、疼痛性質(zhì)、部位，以及采取的鎮(zhèn)痛措施（藥物名稱、劑量、時間）和效果評估。

(5)液體管理：記錄每日出入量（尿量、糞便量、嘔吐量、引流量等），輸入液體的種類、量及時間。

(6)并發(fā)癥觀察：記錄有無感染、休克、壓瘡、DVT等并發(fā)癥的征象、處理措施及效果。

(7)患者心理及教育：記錄患者的情緒變化、對疾病及治療的認知程度，以及進行的健康宣教內(nèi)容、患者的反應(yīng)和接受情況。

(8)醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄醫(yī)生開具的護理醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者及執(zhí)行結(jié)果。

2.記錄要求：

(1)及時性：各項護理操作、觀察結(jié)果及病情變化應(yīng)及時、準確記錄在護理記錄單上，不得拖延或事后補記。

準確性：記錄數(shù)據(jù)必須真實可靠，用藥劑量、時間、方法等必須與醫(yī)囑一致。描述情況要客觀、具體，避免主觀臆斷和模糊不清的詞語。

完整性：記錄應(yīng)包含