預(yù)防VAP的集束化管理策略erted

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Oral

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呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎知識02

預(yù)防VAP

的集束化管理策略總結(jié)目

錄

CONTENTSPART01呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎知識呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)是危重患者支持和治療的重要手段之一。但機(jī)械通氣作為一把“雙刃劍”,使用不當(dāng)可能會對病人造成傷害，影響患者健康和預(yù)后。其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

(ventilator-associated

pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時(shí)間和住院時(shí)間，醫(yī)療成本增加，而且還是重要的致死原因。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

(ventilator

associated

pneumonia,VAP)指建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機(jī)械通氣時(shí)所產(chǎn)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時(shí)內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。胃內(nèi)容物的反流和誤吸·

機(jī)械通氣患者9%--70%誤吸性肺炎·

留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉·食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移

至咽，再進(jìn)入下呼吸道。呼吸道防御機(jī)制受損·

氣管插管或切開·

破壞生理防御功能·

削弱清除細(xì)菌能力·

抑制咳嗽反射·

“

黏

液

湖

”VAP

發(fā)生的相關(guān)因素呼吸機(jī)管道的污染·

呼吸機(jī)管道密閉而潮濕·

細(xì)菌移行定植重要部位·

隨氣流進(jìn)入氣道·

引起VAP

重要因素抗生素的不合理應(yīng)用·

菌群失調(diào)·

口咽部細(xì)菌·

大量繁殖下移·

肺部感染VAP

發(fā)生的相關(guān)因素VAP

發(fā)生的相關(guān)因素與宿主有關(guān)的因素·

年齡60歲·

有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病·

免疫功能低下機(jī)械通氣時(shí)間因素·

一天上升1%-3%PART

02預(yù)防VAP

的集束化管理策略集束化護(hù)理集束化指針對某種問題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理，如：·

Ventilator

Bundle呼吸機(jī)集束·

SepsisBundle

膿毒癥集束·

CentralLineBundle中央靜脈導(dǎo)管集束呼吸機(jī)集束化的重要組成：·

每天喚醒計(jì)劃，評估拔管的可能性·

消化性潰瘍的預(yù)防·

深靜脈血栓的預(yù)防·

抬高床頭02嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作避免交叉感染05加強(qiáng)人工氣道的管理01ICU病房環(huán)境管理04加強(qiáng)口咽的護(hù)理03體位護(hù)理物理治療嚴(yán)防誤吸06呼吸機(jī)管路管理集束化護(hù)理具體措施·

嚴(yán)格管理制度，限制探視；·

進(jìn)入室內(nèi)要換鞋；·

戴帽子和口罩；·

病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤；·

室溫24°~26°,濕度50%~60%?！?/p>

規(guī)范規(guī)定：√

ICU

空氣菌落<200cfu/m3;√

每月檢測2次；√

用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。1.ICU

病房環(huán)境管理1.

環(huán)境管理-預(yù)防·患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)每日清潔消毒?！せ颊哳l繁使用診療物品專人專用，

一用一消毒，如：聽診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免交叉感染“

勤洗手是預(yù)防VAP

簡單而有效的措施”手衛(wèi)生的必要性您洗手了嗎?HandsWashed?不前少洗手方法歌有效洗手指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)選下接觸病人后

洗手洗手的依從性三前兩后伴速暴路后

鷹季人

的

有量的

風(fēng)隆觸病人納

焉圍環(huán)噴新洗手保接觸病人盈

選羊n

望的地5n2人接觸患者進(jìn)行操作前后要嚴(yán)格洗手時(shí)間≥15s吸痰完畢脫去手套及時(shí)洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴(yán)格分開吸痰時(shí)戴一次性手套，使用一次性無菌吸痰管2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免交叉感染洗手掌

洗背側(cè)指縫洗掌側(cè)指縫洗指背洗拇指

洗指尖

洗手腕、手臂3、體位護(hù)理物理治療嚴(yán)防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP

的重要危險(xiǎn)因素·鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣

囊適當(dāng)充氣

(A)·鼻飼中、后30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作可減少誤吸

的發(fā)生VAP指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)VAP建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低·

幽門后喂養(yǎng)

(B)·

緩慢勻速輸注

(A)

可減

少誤吸的發(fā)生·

如無禁忌·

抬高床頭30-45o能有

效預(yù)防VAP的發(fā)生

(A)Step03?Step

02?Step

01

?手

法操作者五指并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，使掌側(cè)呈杯狀，肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)活動，指腹與大小魚

際著落，利用手臂與手掌的力量

L原

則·

沿支氣管走行方向，從肺尖自下而上，由外向內(nèi)，單手迅速而有節(jié)律的叩拍患者背

部，痰液積聚部位可多拍?！ぷ⒁獗荛_脊柱及肩胛骨等骨突部位1.對不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。目的2.確保病人舒適。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3、物理治療3、機(jī)械排痰·機(jī)械吸痰器吸痰·

氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗·

口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP

的主要機(jī)制和途徑·

口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏

膜防御能力口腔護(hù)理每天至少2次推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)注意事項(xiàng)

：·

口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。·

至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。

固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。4、加強(qiáng)口咽的護(hù)理指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)指南推薦：氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除

(IB)指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)適時(shí)有效吸痰

氣道濕化

氣囊壓·

濕化不足：痰液變濃，形成

痰痂，造成堵管·

濕化過度：痰液稀薄易造成

黏膜水腫，氣道狹窄，呼吸道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌

物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響

VAP

的發(fā)生。5、加強(qiáng)人工氣道的管理無菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動作輕柔吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；5、適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會吸痰注意事項(xiàng)氣道阻力

脈氧

肺部聽診適合吸痰·如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管

(II)?！とコ苌系姆置谖?，要用無菌水(IB)?！げ煌∪碎g作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長條吸引管，并且更換

吸引瓶

(IB)人工氣道置入氣道內(nèi)進(jìn)行吸引的效連接。研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生

持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP

的發(fā)病率開放式氣道內(nèi)吸引(open-endotracheal

suctioning)指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換指南推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)聲門下吸引(subglotticsecretiondrainage)密閉式氣道內(nèi)吸引(closed-endotrachealsuctioning)將患者的人工氣道與呼吸機(jī)的連接斷開后，吸引(吸痰)管通過應(yīng)用帶有聲門下吸引裝置的氣管導(dǎo)管，通過負(fù)壓吸引，直接吸引為了保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有積聚在氣囊上方的分泌物的方法。5、適時(shí)吸痰0203溫濕功能喪失

分泌物粘稠

咳嗽反射減弱粘液潴留

氣道梗阻肺部感染合適的溫度和濕度非常重要!5、氣道濕化氣道溫濕化充

分

在咳嗽反射差的患者仍可以靠纖

毛的活動和體位引流排除分泌物不足

削弱纖毛的運(yùn)動、導(dǎo)致排痰困難

和缺氧、引起或加重炎癥、降低

肺的順應(yīng)性5、人工氣道濕化加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生

器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面

積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器非加熱濕化器·

利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮

在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道·

與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同

于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則

與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。5、人工氣道濕化加熱濕化器·通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體

進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。·

不適于痰多粘或氣道有出血的病人5、濕化液的溫濕度·

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道溫度多為32-37℃,不能低于20℃,不能高于40℃?！?/p>

相對濕度95%-

100%。·

吸入氣體低于20℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動減弱，氣道過敏者還會引起應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)哮喘濕化效果的判斷濕化滿意濕化過度濕化不足痰

液稀薄、容易吸引或咳出過度稀薄呈清水樣粘稠結(jié)痂聽

診無干鳴音無痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管

痙攣聞及干鳴音病

人呼吸通暢安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢繁更換，不同患者使用要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌·

管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，

防止流向濕化罐及患者氣道?！?/p>

定時(shí)對氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)·

縮短機(jī)械通氣時(shí)間①

管道，濕化罐：7天②

濕化液：24小時(shí)③

空氣過濾器：每月6、呼吸機(jī)管路管理指南推薦：

機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A),同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻PART

03預(yù)防VAP

的集束化管理策略出現(xiàn)感染性呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥(IVAC)體溫>38.0℃或<36.0℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000