醫(yī)院病歷管理規(guī)范及電子歸檔操作指引病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，不僅是臨床診療工作的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的深度融合，電子病歷已成為主流，其規(guī)范化管理與高效歸檔對于提升醫(yī)療效率、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研具有不可替代的作用。本文旨在結(jié)合實(shí)踐，闡述醫(yī)院病歷管理的核心規(guī)范，并詳細(xì)介紹電子病歷歸檔的操作要點(diǎn)，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有益參考。一、醫(yī)院病歷管理規(guī)范病歷管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、規(guī)范性極強(qiáng)的工作，貫穿于患者從入院到出院（或離院）乃至后續(xù)隨訪的全過程。（一）總則1.目的與意義：規(guī)范病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性、安全性和可及性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍：適用于醫(yī)院內(nèi)所有與病歷形成、流轉(zhuǎn)、保管、使用、歸檔、銷毀等相關(guān)的科室和人員。3.基本原則：遵循依法依規(guī)、客觀真實(shí)、及時準(zhǔn)確、全程管理、安全保密的原則。（二）病歷的建立與書寫1.病歷建立：患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時為其建立病歷，并負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、書寫與完善。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備便捷的病歷創(chuàng)建功能。2.書寫要求：病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)法規(guī)要求，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。字跡清晰（手寫病歷），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，無錯字、漏字。電子病歷錄入應(yīng)符合系統(tǒng)設(shè)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)。3.內(nèi)容規(guī)范：病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、知情同意書等所有醫(yī)療活動的原始記錄。（三）病歷的保管與流轉(zhuǎn)1.保管責(zé)任：住院病歷在患者住院期間由科室負(fù)責(zé)保管，出院后由病案管理部門統(tǒng)一保管。門診病歷一般由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門診電子病歷系統(tǒng)的，由系統(tǒng)統(tǒng)一存儲管理。2.流轉(zhuǎn)管理：病歷在院內(nèi)各科室間的流轉(zhuǎn)應(yīng)建立嚴(yán)格的交接登記制度，明確責(zé)任人，防止丟失、損毀或篡改。電子病歷的訪問、修改、復(fù)制等操作應(yīng)留有痕跡。3.借閱復(fù)制：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等正當(dāng)需要借閱或復(fù)制病歷時，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定，履行審批手續(xù)，并限期歸還。嚴(yán)禁私自涂改、抽取、偽造、銷毀病歷資料。（四）病歷的質(zhì)量控制與安全保障1.質(zhì)量控制：醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量控制體系，由醫(yī)務(wù)部門牽頭，病案管理部門具體實(shí)施，定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、評分與反饋，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。2.安全保障：應(yīng)采取有效措施保障病歷信息安全，包括身份認(rèn)證、權(quán)限控制、數(shù)據(jù)加密、容災(zāi)備份、防病毒攻擊等技術(shù)手段，以及嚴(yán)格的管理制度，防止信息泄露、丟失或被非法篡改。二、電子病歷歸檔操作指引電子病歷歸檔是電子病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是確保電子病歷完整性、可用性和法律有效性的重要保障。（一）基本要求1.歸檔范圍：所有門（急）診電子病歷、住院電子病歷均應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔。2.歸檔時限：住院患者出院后，其電子病歷一般應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)（通常為患者出院后48小時內(nèi)，具體可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定）完成歸檔。門（急）診電子病歷應(yīng)在患者本次就診結(jié)束后適時完成歸檔或進(jìn)入待歸檔狀態(tài)。3.歸檔責(zé)任人：住院電子病歷的歸檔責(zé)任人為經(jīng)治醫(yī)師或科室指定的病案質(zhì)控醫(yī)師；門（急）診電子病歷歸檔責(zé)任人為接診醫(yī)師。（二）操作流程1.發(fā)起歸檔*患者出院手續(xù)辦理完畢，或門（急）診患者本次就診結(jié)束且主要醫(yī)療活動已完成后，醫(yī)師應(yīng)檢查電子病歷是否完整、規(guī)范。*確認(rèn)無誤后，醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中找到相應(yīng)患者病歷，點(diǎn)擊“發(fā)起歸檔”或類似功能按鈕，系統(tǒng)自動進(jìn)行初步的完整性校驗(yàn)。*若系統(tǒng)提示存在未完成項(xiàng)目（如重要檢查報(bào)告未回傳、關(guān)鍵記錄未完成等），醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)充完善后再次發(fā)起。2.審核確認(rèn)*科室質(zhì)控醫(yī)師或指定人員對醫(yī)師發(fā)起歸檔的電子病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查病歷內(nèi)容的完整性、邏輯性、規(guī)范性以及簽名的完備性。*審核通過后，點(diǎn)擊“審核通過”或“確認(rèn)歸檔”；若審核不通過，應(yīng)注明原因并退回給醫(yī)師修改，修改后重新提交審核。*部分醫(yī)院可能設(shè)置多級審核流程，需逐級完成。3.系統(tǒng)處理與存儲*電子病歷通過審核后，系統(tǒng)自動將其從“活躍庫”或“待歸檔庫”轉(zhuǎn)移至“歸檔庫”。*歸檔過程中，系統(tǒng)應(yīng)對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行封裝、固化，生成唯一的歸檔標(biāo)識，并記錄歸檔時間、歸檔人、審核人等元數(shù)據(jù)信息。*歸檔后的電子病歷應(yīng)存儲于符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求的長期存儲介質(zhì)中，確保數(shù)據(jù)的長期可讀性和安全性。4.歸檔后管理*電子病歷歸檔后，原則上不允許再進(jìn)行修改。確因特殊情況（如發(fā)現(xiàn)重大錯誤且有充分證據(jù)）需要修改的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的“電子病歷修改流程”進(jìn)行，履行高級別審批手續(xù)，并對修改過程進(jìn)行全程記錄，保留修改痕跡。*歸檔電子病歷的查詢、借閱應(yīng)嚴(yán)格控制權(quán)限，遵循“誰授權(quán)、誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則。（三）歸檔質(zhì)量檢查病案管理部門應(yīng)定期對已歸檔的電子病歷進(jìn)行抽查，檢查歸檔的及時性、完整性、規(guī)范性以及系統(tǒng)功能的穩(wěn)定性，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和技術(shù)支持部門進(jìn)行整改。（四）異常情況處理1.歸檔失?。喝粢蛳到y(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)問題或數(shù)據(jù)異常導(dǎo)致歸檔失敗，相關(guān)人員應(yīng)及時聯(lián)系信息技術(shù)部門排查原因，待故障排除后重新發(fā)起歸檔。2.病歷缺失：發(fā)現(xiàn)電子病歷關(guān)鍵內(nèi)容缺失或無法正常讀取時，應(yīng)立即報(bào)告，并啟動應(yīng)急預(yù)案，嘗試從備份數(shù)據(jù)中恢復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施。通過上述規(guī)范的建