案例3胃癌1.患者，女性，68歲。病史：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個月入院。入院時一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結(jié)節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。初步診斷（1）胃癌；（2）左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移？入院后做左鎖骨上淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌細胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側(cè)見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。影像診斷：胃竇癌。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結(jié)腸系膜等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝總動脈周圍有腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結(jié)和左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。診斷：胃癌（腺癌）2.胃3.癥狀：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個月入院

體癥：入院時一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結(jié)節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。

檢查：入院后做左鎖骨上淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌細胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側(cè)見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。

影像診斷：胃竇癌。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門

處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結(jié)腸系膜等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝總動脈周圍有腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結(jié)和左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

4.5.早期6.問題1：敘述胃的位置和毗鄰胃在人體的胸骨劍突的下方，肚臍的上部，略偏左。

胃位于腹腔上部，上連食道，下通小腸。胃腔又稱胃脘，分為上、中、下三部：胃的上部為上脘，包括賁門；胃的下部是下脘，包括幽門；上下脘之間的部分是中脘。賁門上連食道，幽門下通小腸，是飲食食物出入胃腑的通道。胃的主要生理機能是主受納和腐熟水谷，生理特性是主通降、喜潤惡燥。7.問題2：胃的動脈有哪些，這些動脈走在什么結(jié)構(gòu)內(nèi)？它們各由什么動脈發(fā)出？胃大部切除時胃的標志線如何確定胃的動脈：胃是胃腸道中血供最豐富的器官，來自腹腔動脈及其分支。沿胃大、小彎形成兩個動脈弓，再發(fā)出許多分支到胃前后壁。

（1）胃左動脈：起于腹腔動脈，是腹腔動脈的最小分支，而是胃的最大動脈。左上方經(jīng)胃胰腹膜皺襞達賁門，向上發(fā)出食管支與賁門支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動脈相吻合，形成胃小彎動脈弓。15-20%左肝動脈可起自胃左動脈，與左迷走神經(jīng)肝支一起，到達肝臟，偶而這是左肝葉唯一動脈血流。于根部結(jié)扎胃左動脈，可導致急性左肝壞死，手術(shù)時應注意。

（2）胃右動脈：起源自肝固有動脈或胃十二指腸動脈，行走至幽門上緣，轉(zhuǎn)向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動脈吻合。

（3）胃網(wǎng)膜左動脈：起于脾動脈末端，從脾門經(jīng)脾胃韌帶進入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理彎側(cè)左下部，與胃網(wǎng)膜右動脈吻合，形成胃大彎動脈弓。胃大部切除術(shù)常從第一支胃短動脈處在胃大彎側(cè)切斷胃壁。

（4）胃網(wǎng)膜右動脈：起自胃十二指腸動脈，在大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動脈相吻合，分布至胃大彎左半部分。

（5）胃短動脈：脾動脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。

（6）胃后動脈：系脾動脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達胃底部后壁。（7）左膈下動脈：由腹主動脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門。胃大部切除術(shù)后左膈下動脈對殘胃血供有一定作用。胃的動脈間有廣泛吻合支，如結(jié)扎醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃網(wǎng)膜右動脈四根動脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。8.9.問題三：胃癌根治術(shù)時，需清掃哪些淋巴結(jié)？噴門淋巴結(jié)，胃小彎淋巴結(jié)，胃大彎淋巴結(jié)，幽門淋巴結(jié)，胃左淋巴結(jié)肝總動脈淋巴結(jié)等。10.胃切除后注意.其實胃大部切除術(shù)后對機體的影響不是很大,因為胃的功能不是消化吸收,只是暫時性容納食物,并且稍微加以研磨,把大部分胃切除之后對機體的影響不大.在手術(shù)之后的一段時間,因為手術(shù)切口沒有長好,在這時候吃刺激性的辛辣食物,可能會造成粘膜受刺激之后充血腫脹,不利于切口愈合.但是切口在術(shù)后1到2個月之后就已經(jīng)完全愈合了,這時候再吃什么東西都是可以的了.以往的傳統(tǒng)醫(yī)學認為,做了手術(shù)不能吃魚蝦之類的所謂發(fā)物,都是沒有任何道理的.你說的病人可能是因為胃潰瘍或者胃腫瘤做了胃大部切除術(shù),這種情況下更應該補充營養(yǎng)物質(zhì),撿好吃的營養(yǎng)豐富的做.如果病人術(shù)前喜歡吃辣椒之類的,術(shù)后回復了也可以繼續(xù)吃,辣椒可以促進血液循環(huán),對胃部應該有一個好的作用,不用擔心的,慢慢試著給病人吃吧.

11.問題四：該患者出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的解剖學基礎是什么？。頸深淋巴結(jié)位于頸深部包圍筋膜(investingfascia)和錐前筋膜(prevertebralfascia)間，共有10組，約300余個。淋巴結(jié)周圍繞有頸動脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等。頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流12.胃癌的病理類型主要是腺癌，其他類型的胃癌有鱗狀細胞癌、腺鱗癌、類癌、小細胞癌等，后幾種類型較少

胃癌胃癌后期常有癌腫轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黑便、腹水及嚴重營養(yǎng)不良等。13.胃癌各期癥狀1．早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、大便潛血陽性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或進行性貧血等。2．進展期胃癌（即中晚期胃癌）癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多