燒傷科盆腔骨折燒傷監(jiān)護指南一、概述

燒傷科盆腔骨折患者的監(jiān)護是復雜而關鍵的工作，需要綜合考慮燒傷創(chuàng)面、骨折部位及全身狀況。本指南旨在為醫(yī)護人員提供系統(tǒng)化的監(jiān)護方案，確保患者安全、促進康復。監(jiān)護工作應遵循科學、規(guī)范、動態(tài)調整的原則，密切監(jiān)測生命體征、創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥，及時采取針對性措施。

二、監(jiān)護要點

（一）生命體征監(jiān)測

1.頻率：每4小時監(jiān)測一次生命體征，如患者病情不穩(wěn)定，應增加監(jiān)測頻率至每2小時一次。

2.指標：包括體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。

3.注意事項：

(1)體溫異常（>38.5℃）需警惕感染跡象。

(2)心率＞120次/分鐘或血壓＜90/60mmHg提示休克風險。

(3)血氧飽和度持續(xù)低于92%需及時糾正缺氧。

（二）創(chuàng)面監(jiān)護

1.觀察內容：創(chuàng)面滲出、顏色、有無感染征象（如膿性分泌物、異味）。

2.清潔頻率：每日至少清潔一次，必要時增加頻率。

3.器械使用：

(1)使用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面。

(2)定期更換敷料，避免創(chuàng)面粘連。

（三）疼痛管理

1.評估方法：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度。

2.藥物選擇：優(yōu)先使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），必要時輔以阿片類藥物。

3.非藥物干預：

(1)持續(xù)被動活動（CPM）促進關節(jié)功能恢復。

(2)心理疏導緩解患者焦慮情緒。

三、并發(fā)癥預防

（一）感染防控

1.手衛(wèi)生：醫(yī)護人員接觸創(chuàng)面前后必須嚴格洗手。

2.環(huán)境消毒：每日對病房進行紫外線消毒，保持空氣流通。

3.抗生素使用：根據(jù)感染指標（如白細胞計數(shù)＞15×10^9/L）合理選用抗生素。

（二）壓瘡預防

1.定時翻身：每2小時協(xié)助患者更換體位。

2.皮膚護理：使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥。

3.水合狀態(tài)：鼓勵患者攝入足夠水分，預防皮膚干燥。

（三）深靜脈血栓（DVT）預防

1.活動指導：術后24小時開始踝泵運動，逐步增加活動量。

2.壓力穿戴：使用梯度壓力襪促進下肢循環(huán)。

3.抗凝藥物：遵醫(yī)囑使用低分子肝素預防血栓形成。

四、營養(yǎng)支持

（一）攝入評估

1.食物種類：優(yōu)先選擇高蛋白、高維生素易消化食物（如雞蛋、魚肉、蔬菜）。

2.攝入量：每日熱量攝入需達到基礎代謝率（BMR）的120%以上。

（二）腸內營養(yǎng)

1.首選方法：早期通過鼻飼管提供腸內營養(yǎng)。

2.注意事項：

(1)營養(yǎng)液溫度控制在40℃左右。

(2)滴注速度從50ml/h開始，逐步增加至200ml/h。

（三）腸外營養(yǎng)

1.適應癥：當腸內營養(yǎng)無法滿足需求時（如腸梗阻），需采用腸外營養(yǎng)。

2.配方設計：需包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等核心成分。

五、康復指導

（一）早期康復

1.步驟：

(1)第1-3天：踝泵、股四頭肌等長收縮訓練。

(2)第4-7天：床旁坐起，逐步進行下床行走。

2.目標：恢復下肢肌力至正常水平（如股四頭肌力量達5級）。

（二）出院準備

1.指導內容：

(1)藥物管理：按時服用止痛藥、抗生素等。

(2)家庭護理：避免長時間站立，保持創(chuàng)面干燥。

2.復查計劃：術后1個月、3個月、6個月各復查一次。

三、并發(fā)癥預防（續(xù)）

（一）感染防控（續(xù)）

1.創(chuàng)面細菌學監(jiān)測：

時機：對于大面積或深度燒傷合并盆腔骨折的患者，建議在傷后3-5天或創(chuàng)面出現(xiàn)感染跡象時，進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，以明確致病菌及藥敏結果。

方法：使用無菌棉簽在創(chuàng)面不同區(qū)域（如健康皮膚與創(chuàng)面交界處、膿腫中心等）取樣，送往微生物實驗室進行常規(guī)培養(yǎng)和耐藥性檢測。

結果應用：根據(jù)培養(yǎng)結果調整抗生素種類和劑量，避免盲目廣譜使用。

2.醫(yī)療器械相關感染預防：

導尿管管理：

(1)嚴格執(zhí)行無菌導尿技術，減少不必要的尿道操作。

(2)評估留置導尿的必要性，力爭在病情允許時（如自主排尿恢復）盡早拔管，一般建議留置時間不超過7-10天。

(3)每日評估尿道感染風險，如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、膿尿等癥狀，及時進行尿培養(yǎng)。

(4)定期（如每周）進行中段尿培養(yǎng)和藥敏，監(jiān)測感染變化。

(5)保持尿液引流通暢，避免導管受壓、扭曲、打折。

深靜脈置管管理（如需）：

(1)選擇合適的置管部位和時機，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，避免股靜脈。

(2)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和最大無菌屏障預防措施。

(3)定期（如每日）觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛，監(jiān)測心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，警惕氣胸、血栓形成等并發(fā)癥。

(4)保持導管通暢，定期沖管和封管，根據(jù)需要更換敷料（一般每2天或敷料潮濕、污染時更換）。

3.環(huán)境與人員管理：

環(huán)境消毒：除了紫外線消毒，應對患者接觸頻繁的物體表面（如床欄、床頭柜、呼叫按鈕、血壓計袖帶等）使用消毒劑進行擦拭，每日至少兩次。地面保持清潔，必要時進行濕式清掃。

人員防護：醫(yī)護人員接觸患者前后必須徹底洗手或使用含酒精的速干手消毒劑。處理患者污染物（如換下的敷料、引流液）時需戴手套，必要時佩戴口罩和防護面屏。嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生是預防交叉感染最基本也是最重要的措施。

（二）壓瘡預防（續(xù)）

1.風險評估：

工具：使用公認的壓瘡風險評估工具（如Braden量表）對患者進行評分，評估其發(fā)生壓瘡的風險等級。

動態(tài)評估：壓瘡風險是動態(tài)變化的，需至少每周評估一次，或在患者病情、體位、皮膚狀況發(fā)生變化時立即評估。

2.體位管理：

原則：避免長時間受壓，遵循“壓力分散、體位變換”的原則。

具體方法：

(1)對于臥床患者，每2小時在護士或家屬協(xié)助下更換一次體位，遵循“仰臥-健側臥-患側臥”（根據(jù)骨折部位調整）的順序。

(2)使用減壓床墊（如水墊、氣墊、泡沫床墊等），確保床墊平整無障礙物。

(3)在骨突處（如骶尾部、足跟、臀部等）放置凝膠墊或軟枕，分散局部壓力。

(4)對于能下床活動但需長時間坐位的患者，使用可調節(jié)高度的座椅，并在腳下墊軟墊，定時起立活動。

3.皮膚護理：

清潔：每日至少清潔皮膚一次，使用溫和、無刺激的清潔劑，清水沖洗后輕輕拍干，避免用力擦洗。

保濕：對于皮膚干燥或處于高風險區(qū)域的患者，使用醫(yī)用凡士林或保濕霜進行局部涂抹，形成保護膜，增加皮膚韌性。

檢查：每次體位變換和清潔時，仔細檢查全身皮膚，特別是骨突處、受壓部位、潮濕區(qū)域，發(fā)現(xiàn)早期紅腫（非壓瘡）或其他異常（如皮疹、破損）立即報告醫(yī)生。

保持干燥：及時更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。對于大小便失禁的患者，需加強清潔和護理，必要時使用導尿和造口護理產品。

（三）深靜脈血栓（DVT）預防（續(xù)）

1.主動預防措施：

踝泵運動與股四頭肌等長收縮：這是預防DVT最基本、最有效的方法。指導患者或家屬，即使臥床也要進行：

(1)踝泵運動：緩慢用力勾腳尖（背屈），再緩慢放下（跖屈），重復頻率約10次/分鐘。

(2)股四頭肌等長收縮：緩慢用力伸直膝關節(jié)，感覺大腿前側肌肉繃緊，保持5-10秒后放松，重復頻率約10次/分鐘。

(3)強調：即使睡著了也要堅持進行，或由護士/家屬每2小時協(xié)助患者進行一次。

肌肉泵：鼓勵患者進行肢體主動活動，如床上翻身、肢體屈伸等。

早期下床活動：在病情允許（如血壓穩(wěn)定、無嚴重疼痛、無活動性出血）的情況下，盡早開始床上活動，并逐步過渡到下床行走。開始活動時需在醫(yī)護人員監(jiān)護下進行，并穿戴梯度壓力襪。

2.被動預防措施：

梯度壓力襪：穿戴于小腿及大腿下部，通過梯度壓力（從踝部向大腿逐漸減?。┐龠M下肢血液回流。建議患者清醒后即可穿戴，需確保襪子尺寸合適，包裹良好但不過緊影響血流。

足部抬高：鼓勵患者將患肢（尤其是腫脹側）抬高至心臟水平，利用重力促進血液回流。可通過使用枕頭或專用足凳實現(xiàn)。

3.藥物預防（遵醫(yī)囑）：

時機：對于高風險患者（如骨折類型為脛骨平臺骨折、骨盆骨折，合并肥胖、高齡、制動時間過長、有DVT病史等），應在確診后盡早開始預防性使用抗凝藥物。

常用藥物：低分子肝素（LMWH）是目前常用的選擇，具有生物利用度高、出血風險相對較低等優(yōu)點。其他藥物（如維生素K拮抗劑）需根據(jù)患者具體情況和醫(yī)生處方使用。

監(jiān)測：使用抗凝藥物期間，需密切監(jiān)測出血傾向（如皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、黑便等）和藥物效果（如進行APTT、INR等檢測，具體依所用藥物而定）。同時注意監(jiān)測血壓，避免低血壓。

教育：向患者及家屬講解抗凝藥物的作用、注意事項及出血風險，告知出現(xiàn)異常情況時如何應對。

四、營養(yǎng)支持（續(xù)）

（一）攝入評估（續(xù)）

1.能量需求估算：除了基礎代謝率（BMR），還需考慮患者的應激狀態(tài)、活動量、傷口面積等因素。對于燒傷患者，可使用更精確的公式（如Harris-Benedict方程結合燒傷面積百分比）估算總能量消耗（TEER）。一般燒傷面積越大，能量需求越高，可達正常需求量的150%-250%。盆腔骨折會增加能量消耗，需在此基礎上進一步上調。

2.宏量營養(yǎng)素比例：

蛋白質：燒傷和骨折都是蛋白質消耗增加的應激狀態(tài)，需保證充足的蛋白質攝入以支持組織修復。目標攝入量可達1.5-2.0克/公斤理想體重/天。來源可選擇優(yōu)質蛋白如瘦肉、魚、蛋、奶制品、大豆制品等。

脂肪：占總能量攝入的30%-40%，優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸來源，如植物油、魚油等。

碳水化合物：提供主要能量來源，占總能量60%-70%。建議選擇復合碳水化合物（如全谷物、薯類），并適量補充膳食纖維，有助于維持腸道功能。

3.微量營養(yǎng)素關注：燒傷和創(chuàng)傷會加重維生素（特別是A、C、E、D）和礦物質（特別是鋅、銅、鐵）的消耗。

維生素C：對創(chuàng)面愈合至關重要，應保證充足攝入（如每日200mg以上），可從新鮮蔬果中獲取。

維生素D：促進鈣吸收和骨形成，結合日光照射和飲食補充。

鋅：參與蛋白質合成和細胞分裂，對傷口愈合很重要，可通過瘦肉、海產品、堅果中獲取。

鐵：骨折和燒傷可能伴隨一定程度的失血，需關注鐵儲備，必要時補充鐵劑。

（二）腸內營養(yǎng)（續(xù)）

1.鼻胃管/鼻腸管選擇：

鼻胃管：適用于預計腸內營養(yǎng)時間較短（一般<5-7天）或無腸梗阻風險的患者。需注意預防誤吸風險，喂食前應抽吸胃內殘留物，確認無殘留再進行喂食。

鼻腸管：適用于胃排空延遲（如麻醉后、腹脹）、胃部手術史或預計腸內營養(yǎng)時間較長（>5-7天）的患者。可繞過胃部，直接將營養(yǎng)液輸送到十二指腸或空腸，減少反流和誤吸風險。

2.喂養(yǎng)方案實施（StepbyStep）：

(1)準備：檢查營養(yǎng)液種類、濃度、溫度（通常37-40℃），確保管路通暢，連接喂食管。

(2)起始：以較低的濃度（如5%-10%）和流速（如20-50ml/h）開始輸注，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。

(3)逐漸加量：如耐受良好，每2-4小時增加流速20-50ml/h，直至達到目標喂養(yǎng)量（通常為全量喂養(yǎng)）。濃度也同步逐漸增加至全濃度。

(4)全量喂養(yǎng)：達到目標喂養(yǎng)量后，維持24-48小時，評估耐受性。

(5)夜間暫停：一般建議夜間（如晚上10點后）暫停喂食，次日早晨恢復，以減輕夜間胃容量負荷。

(6)監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛），以及生命體征、體重變化、血糖水平（特別是糖尿病patient）、電解質等。

3.腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預防與處理：

胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸梗阻、誤吸等。預防關鍵在于緩慢加量、選擇合適的營養(yǎng)液、保持管路通暢、監(jiān)測胃腸道功能。誤吸是嚴重并發(fā)癥，喂食時需抬高床頭30-45度，喂食后維持體位30分鐘。

代謝并發(fā)癥：高血糖（尤其糖尿病患者）、高血脂、電解質紊亂（低鉀、低鈉等）。需根據(jù)監(jiān)測結果調整營養(yǎng)液配方或添加相應藥物（如胰島素、電解質補充劑）。

管路相關并發(fā)癥：脫管、堵塞、鼻竇炎、敗血癥等。需加強管路護理，定期檢查固定是否牢靠，定期沖洗管路，保持穿刺點清潔干燥。

（三）腸外營養(yǎng)（續(xù)）

1.適應癥強化：除了腸梗阻，還包括：

(1)重度燒傷（如>40%TBSA）伴嚴重腸損傷或衰竭。

(2)胃腸道功能障礙時間預計超過7-10天。

(3)嚴重營養(yǎng)不良且腸內營養(yǎng)無法滿足需求。

(4)合并其他消耗性疾?。ㄈ鐕乐馗腥尽⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷）。

2.中心靜脈置管管理（續(xù)）：

置管部位選擇：優(yōu)先考慮鎖骨下靜脈或頸內靜脈，避免使用股靜脈（增加感染和血栓風險）。常用的是單腔或雙腔中心靜脈導管（如PICC、CVC）。

導管維護：嚴格按照無菌操作原則進行每日護理（清潔、消毒、更換敷料），使用無刺激消毒劑（如氯己定）。定期（如每周或根據(jù)需要）進行導管通暢性檢查（如脈沖式?jīng)_管、正壓封管）。

并發(fā)癥監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測置管部位有無紅、腫、熱、痛、滲液，監(jiān)測患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，警惕導管相關血流感染（CRABSI）。同時監(jiān)測有無氣胸、血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.營養(yǎng)液配制與管理：

配方：腸外營養(yǎng)液需包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素、微量元素等全部必需營養(yǎng)素。配方需根據(jù)患者的具體病情（如代謝狀態(tài)、肝腎功能、有無糖尿病等）個體化調整。

輸注：通常通過中心靜脈輸液泵進行輸注，需設定準確的輸注速率，確保營養(yǎng)液均勻輸入。注意控制輸注溫度（通常25-30℃）。

監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、電解質、肝腎功能、血脂、體重等指標，評估營養(yǎng)支持效果和并發(fā)癥風險。注意預防代謝性并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、肝功能損害（膽汁淤積）、腸外營養(yǎng)相關性腹瀉（PNALD）等。

五、康復指導（續(xù)）

（一）早期康復（續(xù)）

1.疼痛管理整合：康復訓練必須在疼痛可耐受范圍內進行?？墒褂锰弁丛u分指導活動量調整，如NRS評分>4分，應減少活動強度或暫停訓練，并及時給予鎮(zhèn)痛。采用多模式鎮(zhèn)痛策略（如藥物+非藥物）可提高康復效果。

2.神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術（PNF）：可在早期康復中引入PNF技術，通過牽伸、阻力、壓力和關節(jié)活動來激活和募集肌肉，改善肌力、協(xié)調性和本體感覺。例如，使用Bobath、Brunnstrom等技術引導患者進行正確的運動模式。

3.心理支持與教育：康復過程漫長，患者可能面臨焦慮、抑郁情緒。醫(yī)護人員應主動溝通，解釋康復計劃，鼓勵患者表達感受，提供積極心理暗示。同時，向患者及家屬講解康復目標、注意事項、家庭康復方法，提高依從性。

4.床上康復的多樣性：