院前急救病歷書寫基本規(guī)范院前急救病歷是院前急救過程的全面記錄，它不僅是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，也是法律和醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)。一份規(guī)范、準確、完整的院前急救病歷能夠反映急救人員的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，為后續(xù)的院內(nèi)治療提供關(guān)鍵信息，同時在醫(yī)療糾紛處理中也具有重要的證據(jù)價值。以下將詳細闡述院前急救病歷書寫的基本規(guī)范。一般項目填寫一般項目包含患者的基本信息，這些信息是識別患者身份和了解其背景的基礎(chǔ)?；颊咝彰杼顚懭?，確保準確無誤，避免因姓名錯誤導(dǎo)致后續(xù)治療和溝通出現(xiàn)問題。性別、年齡要填寫確切信息，年齡精確到具體歲數(shù)或月齡、日齡，因為不同年齡段的生理特點和常見疾病有所不同，準確的年齡信息對診斷和治療至關(guān)重要。職業(yè)的填寫有助于了解患者的工作環(huán)境和可能接觸的危險因素，例如化工工人可能有化學(xué)物質(zhì)中毒的風(fēng)險。地址應(yīng)詳細到門牌號，以便在需要回訪或進一步了解患者生活環(huán)境時能夠準確找到。聯(lián)系方式要填寫患者本人或其緊急聯(lián)系人的有效電話號碼，確保在后續(xù)治療或隨訪過程中能夠及時與患者或其家屬取得聯(lián)系。就診日期和時間必須精確到分鐘，這對于判斷病情發(fā)展和評估急救效果具有重要意義。急救人員到達現(xiàn)場時間和離開現(xiàn)場時間同樣需要準確記錄，這兩個時間點之間的時間段反映了現(xiàn)場急救的時長和效率。主訴記錄主訴是患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征，是病歷的重要組成部分。記錄主訴時要簡潔明了，突出主要問題，一般不超過20個字。例如“突發(fā)胸痛2小時”，既明確了癥狀（胸痛），又說明了持續(xù)時間（2小時）。對于癥狀的描述要準確，如疼痛要描述疼痛的部位（如心前區(qū)、上腹部等）、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、壓榨性痛等）、程度（可采用輕度、中度、重度等描述）和發(fā)作頻率。如果患者有多種癥狀，應(yīng)按照癥狀的主次和發(fā)生的先后順序進行記錄?，F(xiàn)病史采集與書寫現(xiàn)病史是對患者當(dāng)前疾病發(fā)生、發(fā)展過程的詳細描述，是診斷和治療的重要依據(jù)。要詳細記錄起病的情況，包括起病的緩急、發(fā)病的時間和地點等。例如，患者在劇烈運動后突然出現(xiàn)呼吸困難，這對于判斷病因可能有重要提示作用。主要癥狀的特點是現(xiàn)病史的核心內(nèi)容，除了前面提到的疼痛的相關(guān)特點外，對于其他癥狀如發(fā)熱，要記錄發(fā)熱的程度（低熱、中度熱、高熱）、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱等）；對于咳嗽，要記錄咳嗽的性質(zhì)（干咳、咳痰等）、咳痰的顏色、量和性狀等。病情的發(fā)展與演變也需要詳細記錄，包括癥狀的加重或緩解情況，是否出現(xiàn)了新的癥狀等。例如，患者最初只有咳嗽癥狀，隨后出現(xiàn)了呼吸困難，這表明病情在進展。同時，要記錄患者發(fā)病以來的診療經(jīng)過，包括在其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查、診斷和治療情況，使用過的藥物及其療效等。此外，還要記錄患者發(fā)病以來的一般情況，如飲食、睡眠、大小便等情況，這些信息對于全面了解患者的身體狀況也有重要意義。既往史記錄既往史是指患者過去的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病。要詳細詢問患者是否有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，記錄疾病的診斷時間、治療情況和目前的控制狀態(tài)。例如，患者有高血壓病史5年，一直服用硝苯地平控制血壓，血壓控制在130/80mmHg左右。對于傳染病史，要詢問患者是否患過肝炎、結(jié)核等傳染病，患病時間、治療情況和是否治愈等。手術(shù)、外傷史要記錄手術(shù)的時間、名稱和術(shù)后恢復(fù)情況；輸血史要記錄輸血的時間、原因和輸血量等。過敏史要詳細記錄患者對藥物、食物等的過敏情況，包括過敏的癥狀和嚴重程度。個人史內(nèi)容個人史包括患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好等。社會經(jīng)歷要記錄患者的出生地、居住地和曾到過的地區(qū)，了解患者是否有疫區(qū)接觸史等。職業(yè)及工作條件要了解患者的工作性質(zhì)、工作環(huán)境是否存在有害因素等，例如長期在粉塵環(huán)境中工作的患者可能有塵肺病的風(fēng)險。習(xí)慣與嗜好方面，要詢問患者的吸煙、飲酒情況，包括吸煙的年限、每日吸煙的支數(shù)，飲酒的年限、飲酒的種類和量等。此外，還要了解患者的飲食習(xí)慣，如是否喜食辛辣、油膩食物等。家族史詢問家族史主要詢問患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生，對于一些遺傳性疾病和傳染性疾病的診斷有重要意義。要詢問患者父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者類似的疾病，如家族性高血壓、遺傳性糖尿病等。如果家族中有遺傳性疾病，要了解疾病的遺傳方式，如常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳等。對于家族中曾患過傳染病的患者，要了解傳染病的種類和患病情況。體格檢查記錄體格檢查是院前急救中了解患者身體狀況的重要手段，記錄要全面、準確。生命體征是體格檢查的重要內(nèi)容，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度。體溫要記錄測量的部位（如腋下、口腔、直腸等）和具體數(shù)值；脈搏要記錄脈搏的頻率、節(jié)律和強弱；呼吸要記錄呼吸的頻率、節(jié)律和深度；血壓要記錄收縮壓和舒張壓的數(shù)值；血氧飽和度要記錄具體的百分比數(shù)值。一般情況要觀察患者的發(fā)育、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面容表情等。意識狀態(tài)可分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，要準確描述患者的意識情況。頭頸部檢查要檢查頭顱是否有外傷、畸形，眼、耳、鼻、口是否有異常，頸部是否有抵抗、腫塊等。胸部檢查要檢查胸廓的外形、呼吸運動是否對稱，聽診呼吸音是否清晰，是否有啰音等。心臟檢查要聽診心率、心律，心音是否正常，是否有雜音等。腹部檢查要檢查腹部的外形、是否有壓痛、反跳痛、肌緊張等，聽診腸鳴音是否正常。四肢檢查要檢查四肢的活動情況、肌力、肌張力等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要檢查患者的反射情況、病理征是否陽性等。輔助檢查情況說明輔助檢查是對體格檢查的補充，能夠為診斷提供更準確的依據(jù)。要記錄在院前進行的輔助檢查項目，如心電圖、血糖檢測、血氣分析等。對于心電圖檢查，要記錄心電圖的主要表現(xiàn)，如是否有ST段改變、心律失常等；血糖檢測要記錄具體的血糖數(shù)值；血氣分析要記錄氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度等指標(biāo)。如果在院前未能進行某些必要的輔助檢查，要說明原因，如設(shè)備故障、時間緊迫等。同時，要記錄是否將患者送往有條件進行進一步檢查的醫(yī)療機構(gòu)。診斷內(nèi)容診斷是根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果做出的判斷，要準確、規(guī)范。診斷應(yīng)包括疾病的名稱和診斷依據(jù)，診斷依據(jù)要充分、合理。對于初步診斷，要考慮可能的疾病，列出主要診斷和次要診斷。如果在院前無法明確診斷，要記錄可能的診斷方向和鑒別診斷的要點。例如，患者出現(xiàn)腹痛，可能的診斷有急性闌尾炎、急性膽囊炎等，要記錄鑒別這些疾病的要點，如疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等。救治措施記錄救治措施是院前急救的核心內(nèi)容，記錄要詳細、準確。要記錄在現(xiàn)場采取的急救措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等。對于心肺復(fù)蘇，要記錄開始的時間、按壓的頻率和深度、人工呼吸的次數(shù)等；對于氣管插管，要記錄插管的時間、導(dǎo)管的型號等；對于除顫，要記錄除顫的能量和次數(shù)等。藥物治療方面，要記錄使用的藥物名稱、劑量、給藥途徑和用藥時間。例如，使用腎上腺素1mg靜脈注射，要記錄具體的注射時間。同時，要記錄藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用硝酸甘油后患者胸痛是否緩解等。轉(zhuǎn)運過程中的救治措施也要記錄，如是否持續(xù)吸氧、是否進行心電監(jiān)護等。要記錄轉(zhuǎn)運過程中患者的病情變化，如生命體征的改變、癥狀的加重或緩解等。病情告知情況病情告知是院前急救中的重要環(huán)節(jié)，要記錄向患者或其家屬告知的病情情況，包括患者的診斷、病情的嚴重程度、可能的預(yù)后等。告知要采用通俗易懂的語言，確?；颊呋蚱浼覍倌軌蚶斫?。要記錄患者或其家屬的意見和態(tài)度，如是否同意進一步的治療和轉(zhuǎn)運等。如果患者或其家屬拒絕某些治療措施，要記錄拒絕的原因，并要求患者或其家屬簽字確認。簽名與時間要求院前急救病歷必須有急救人員的簽名，簽名要清晰、真實。簽名者要對病歷的內(nèi)容負責(zé)，確保病歷的準確性和完整性。同時，要記錄病歷書寫的時間，精確到分鐘，以便于后續(xù)的查詢和核對。病歷的修改規(guī)范如果在病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤，要按照規(guī)范進行修改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改時，要在錯誤的文字上劃雙線，在旁邊寫上正確的文字，并注明修改的時間和修改者的簽名。對于重要內(nèi)容的修改，如診斷、治療措施等，要在病歷中說明修改的原因。如果是在患者轉(zhuǎn)運到醫(yī)療機構(gòu)后發(fā)現(xiàn)病歷有錯誤，要及時與接收醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員溝通，共同進行修改。電子病歷的特殊要求隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在院前急救中得到了廣泛應(yīng)用。電子病歷要符合相關(guān)的信息技術(shù)標(biāo)準和規(guī)范，確保病歷的安全性和可靠性。電子病歷要設(shè)置用戶權(quán)限管理，不同級別的用戶有不同的操作權(quán)限，確保病歷信息的保密性。同時，電子病歷要具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失。對于電子病歷的修改，要保留修改的痕跡，記錄修改的時間、修改者和修改的內(nèi)容。病歷的保存與管理院前急救病歷要妥善保存，保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。病歷可以采用紙質(zhì)和電子兩種形式保存，紙質(zhì)病歷要存放在專門的病歷柜中，防潮、防火、防蟲蛀。電子病歷要存儲在安全的服務(wù)器中，定期進行數(shù)據(jù)備份。病歷的管理要建立完善的制度，包括病歷的借閱、查詢等。借閱病歷要辦理相關(guān)的手續(xù)，確保病歷的安全。查詢病歷要經(jīng)過授權(quán)，保護患者的隱私。法律責(zé)任意識院前急救人員要增強法律責(zé)任意識，認識到病歷書寫的重要性。一份規(guī)范、準確的病歷