補牙的病歷書寫范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]主訴右下后牙進食嵌塞疼痛1個月。現(xiàn)病史患者1個月前開始出現(xiàn)右下后牙在進食時食物嵌塞后疼痛的癥狀，疼痛為脹痛，程度較輕，去除嵌塞食物后疼痛可緩解。無自發(fā)痛、夜間痛，無冷熱刺激痛加劇等情況。曾自行服用消炎藥（具體藥物不詳），癥狀未明顯改善。近幾日自覺嵌塞疼痛情況稍有加重，遂來我院就診。既往史患者否認有重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等。無藥物過敏史。無輸血史?？谇粌?nèi)曾有過補牙治療史（具體牙齒及時間不詳），否認有拔牙、正畸等其他口腔治療史。個人史患者生活規(guī)律，不吸煙，偶爾飲酒。口腔衛(wèi)生習慣一般，每日刷牙2次，但刷牙方法可能不正確，未養(yǎng)成使用牙線等清潔習慣。家族史家族中無遺傳性口腔疾病史。口腔檢查1.口腔衛(wèi)生狀況全口牙面可見少量軟垢附著，牙石Ⅰ度，主要集中在磨牙的頰舌面及下前牙的舌面。牙齦色澤基本正常，但部分牙齦邊緣輕度紅腫，探診易出血，以右下后牙區(qū)牙齦為著。2.牙齒檢查口內(nèi)恒牙列，牙列基本整齊。46遠中鄰面可見一齲洞，洞深約3mm，齲洞內(nèi)有食物殘渣及腐質(zhì)，顏色呈黑褐色，質(zhì)地軟。探診敏感，冷熱診反應正常，叩診（），松動度（）。47近中鄰面可探及一較淺齲損，深度約1mm，齲壞部位顏色較淺，呈黃褐色，質(zhì)地相對較硬，探診微敏感，冷熱診無異常，叩診（），松動度（）。其余牙齒未見明顯齲壞、缺損等異常情況，但部分牙齒有不同程度的磨耗，牙尖及邊緣嵴變平。3.牙周檢查全口牙周袋深度一般在23mm，右下后牙區(qū)部分牙周袋深度可達34mm。附著喪失不明顯。牙齦乳頭部分圓鈍，無明顯退縮。輔助檢查1.X線檢查拍攝4547根尖片，顯示46遠中鄰面齲壞已達牙本質(zhì)中層，未累及牙髓腔，根尖周組織未見明顯異常。47近中鄰面齲壞較淺，局限于牙釉質(zhì)層。2.牙髓活力測試使用牙髓活力測試儀對46、47進行測試，結(jié)果顯示與對照牙反應一致，表明牙髓活力正常。診斷1.46遠中鄰面中齲2.47近中鄰面淺齲診斷依據(jù)1.46診斷依據(jù)患者有右下后牙進食嵌塞疼痛癥狀。口腔檢查發(fā)現(xiàn)46遠中鄰面有齲洞，洞深約3mm，探診敏感。X線顯示齲壞達牙本質(zhì)中層，未累及牙髓腔，牙髓活力測試正常。2.47診斷依據(jù)口腔檢查探及47近中鄰面較淺齲損，深度約1mm，探診微敏感。X線顯示齲壞局限于牙釉質(zhì)層，牙髓活力測試正常。鑒別診斷1.與深齲鑒別46雖有齲洞及進食嵌塞疼痛，但冷熱診反應正常，X線顯示未累及牙髓腔，而深齲一般冷熱刺激痛較明顯，刺激去除后疼痛仍可持續(xù)一段時間，且齲壞深度多接近或累及牙髓腔，故可排除深齲。47齲損較淺，局限于牙釉質(zhì)層，與深齲的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)差異明顯，可鑒別。2.與可復性牙髓炎鑒別可復性牙髓炎冷熱刺激痛反應較明顯，且刺激去除后疼痛會持續(xù)短暫時間，而46、47冷熱診反應正常，牙髓活力測試與對照牙一致，可排除可復性牙髓炎。3.與不可復性牙髓炎鑒別不可復性牙髓炎有自發(fā)痛、夜間痛等癥狀，46、47均無此類癥狀，且牙髓活力正常，可與不可復性牙髓炎相鑒別。治療計劃1.口腔衛(wèi)生指導向患者詳細講解正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），強調(diào)刷牙的重要性及正確的刷牙時間（每次刷牙不少于3分鐘）。指導患者使用牙線清潔鄰面牙間隙，每日至少使用1次。建議患者定期進行口腔檢查和潔治，保持口腔衛(wèi)生。2.46治療去腐備洞：使用牙科高速渦輪機配合球鉆去除46齲洞內(nèi)的腐質(zhì)，直至露出健康的牙本質(zhì)。操作過程中注意避免過度切割牙體組織，盡量保留健康牙體。墊底：由于齲洞較深，達牙本質(zhì)中層，使用氫氧化鈣墊底材料進行單層墊底，以保護牙髓。充填：選擇合適的復合樹脂材料進行充填，恢復牙齒的外形和功能。充填過程中注意分層固化，確保充填體的質(zhì)量。3.47治療去腐：使用低速手機配合小挖匙去除47齲洞內(nèi)的腐質(zhì)。直接充填：由于齲壞較淺，局限于牙釉質(zhì)層，可直接使用復合樹脂進行充填，恢復牙齒的外觀。4.定期復查告知患者治療后1周、1個月、3個月分別進行復查，觀察充填體的情況及牙齒的反應。以后每半年至1年進行一次口腔全面檢查。治療過程記錄1.第一次就診（治療日）口腔衛(wèi)生指導：向患者詳細演示巴氏刷牙法的操作步驟，并讓患者進行練習，直至掌握正確方法。發(fā)放牙線并指導患者正確使用牙線清潔鄰面。46治療：局部麻醉：使用利多卡因?qū)?6進行局部浸潤麻醉，麻醉起效后，患者自覺患牙區(qū)麻木。去腐備洞：使用高速渦輪機配合球鉆小心去除46齲洞內(nèi)的腐質(zhì)，腐質(zhì)去除過程中患者有輕微酸痛感，但可忍受。去凈腐質(zhì)后，制備成合適的洞形，洞底平，壁直，有一定的固位形。墊底：用氫氧化鈣墊底材料均勻覆蓋洞底，厚度約1mm，光照固化。充填：選擇與牙齒顏色相近的復合樹脂材料，分層充填，每層厚度不超過2mm，每層光照固化2040秒。最后進行外形修整和拋光，使充填體表面光滑，與鄰牙接觸關系良好。47治療：直接使用低速手機配合小挖匙去除47齲洞內(nèi)的腐質(zhì)，患者無明顯疼痛不適。酸蝕：使用酸蝕劑對齲洞進行酸蝕處理15秒，然后沖洗、吹干。涂布粘結(jié)劑：均勻涂布粘結(jié)劑，光照固化1020秒。充填：選用復合樹脂材料進行充填，恢復牙齒的外形，光照固化后進行修整和拋光。醫(yī)囑：告知患者治療后2小時內(nèi)避免進食，當天避免用患側(cè)咀嚼過硬食物。注意保持口腔衛(wèi)生，若出現(xiàn)疼痛加重、充填體脫落等情況及時復診。2.第一次復查（治療后1周）患者自述治療后牙齒無明顯疼痛不適，咀嚼功能正常。口腔檢查：46、47充填體邊緣密合，無明顯縫隙，顏色與鄰牙協(xié)調(diào)。叩診（），冷熱診反應正常。牙齦組織無紅腫、出血等異常。再次強調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性，鼓勵患者繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習慣。3.第二次復查（治療后1個月）患者表示牙齒使用情況良好，無任何異常感覺。檢查發(fā)現(xiàn)46、47充填體無磨損、脫落等情況，鄰接關系正常。牙周組織健康，牙齦色澤正常，探診無出血。對患者的口腔衛(wèi)生情況進行評估，患者刷牙方法基本正確，牙面軟垢及菌斑明顯減少，但牙線使用仍不夠熟練，再次進行指導。4.第三次復查（治療后3個月）患者口腔狀況良好，無不適癥狀。檢查顯示46、47充填體穩(wěn)定，牙髓活力正常。全口牙面清潔，牙齦健康，牙周袋深度無加深?？偨Y(jié)患者的治療效果，肯定患者在口腔衛(wèi)生維護方面的進步，繼續(xù)叮囑患者定期進行口腔檢查和潔治。治療結(jié)果評估1.46和47經(jīng)治療后，患者進食嵌塞疼痛癥狀消失，牙齒的外形和功能得到有效恢復。2.充填體邊緣密合，無繼發(fā)齲發(fā)生，與鄰牙接觸關系良好，顏色協(xié)調(diào)，達到了較好的美學效果。3.患者經(jīng)過口腔衛(wèi)生指導，口腔衛(wèi)生習慣有明顯改善，牙面軟垢和菌斑減少，牙齦炎癥減輕，牙周狀況保持穩(wěn)定。4.從長遠來看，此次治療為患者建立了良好的口腔健康基礎，有助于預防其他口腔疾病的發(fā)生。討論1.在補牙治療中，準確的診斷是關鍵。對于中齲和淺齲的診斷，需要綜合考慮患者的癥狀、口腔檢查和輔助檢查結(jié)果。本病例中通過詳細的檢查和鑒別診斷，明確了46中齲和47淺齲的診斷，為后續(xù)的治療提供了正確的方向。2.去腐備洞的操作技巧對于保護牙髓和保證充填效果至關重要。在去除腐質(zhì)時，要盡量減少對牙髓的刺激，同時制備合適的洞形以保證充填體的固位。本病例中46齲洞較深，在去腐過程中患者有輕微酸痛感，提示我們在操作時要更加謹慎。3.墊底材料的選擇和使用也會影響治療效果。氫氧化鈣具有保護牙髓、促進修復性牙本質(zhì)形成等作用，對于較深的齲洞進行墊底是必要的。在本病例中46采用氫氧化鈣墊底，有助于防止充填材料對牙髓的刺激。4.口腔衛(wèi)生指導是補牙治療中不可或缺的一部分。良好的口腔衛(wèi)生習慣可以有效預防繼發(fā)齲的發(fā)生，延長充填體的使用壽命。本病例中通過對患者進行口腔衛(wèi)生指導，患者的口腔衛(wèi)生狀況得到明顯改善，說明口腔衛(wèi)生指導的重要性。5.定期復查可以及時發(fā)現(xiàn)治療后可能出現(xiàn)的問題，如充填體的磨損、繼發(fā)齲等，并